斜仰截石位在PCNL中的应用研究
2018-09-12李晓玲杨滏宁
李晓玲，徐 虹，杨滏宁，郭 翠，王 鹏，刘 山，郭 群
（兵器工业五二一医院，陕西 西安 710065）
经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治疗较大的、复杂肾结石的主要方法，斜仰截石位避免了二次摆放体位，能缩短手术准备时间，减少发生SSI的风险且体位较舒适，并且重复搬动病人所带来的手术风险也随之降低。穿刺扩张过程更快更可靠，取石效果肯定。自2014年2月至2017年5月我科采用斜仰截石位行PCNL 93例，效果好，报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
择期肾结石患者186例，完成术前检查并行术前评估，随机分成两组：观察组（斜仰截石位）93例，其中男性64例、女性29例，平均年龄（47.7±12.9）岁，结石最大长径52.3mm，最小29.1mm，平均（40.7±11.6）mm，对照组（传统卧位）93例，其中男性62例、女性31例，平均年龄（49.3±12.9）岁，结石最大长径52.3mm，最小29.1mm，平均（40.7±11.6）mm，两组患者年龄、结石大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1.术前准备
①了解患者心肺功能及有无其他疾病，如心电图，肺功能、血气分析等。患者术前均行泌尿系彩超、KUB、IVU或CTU检查。②心理护理，术前1日由手术室巡回护士对病人行术前访视，减轻患者焦虑及紧张心理，使患者以最佳的状态迎接手术。③常规术前禁食12h禁饮6h，并行胃肠道清洁准备。
1.2.1.1 体位摆放及碎石
麻醉后观察组：将患者患侧腰部用硅胶垫垫高30～40度，双下肢摆截石位，患侧下肢伸平外展成斜仰位，双下肢外展及前伸角度可根据实际情况调整，固定体位后常规消毒铺巾消毒铺巾，在超声波引导下行第11肋间穿侧，与皮肤垂直后斜向腹侧夹角15～25度为穿刺点，进去目标肾盂后穿入导丝，沿导丝以筋膜扩张器由10F起顺序扩张至20F置入相应工作鞘，再置入输尿管或肾镜寻找结石，用气压弹道将结石击碎冲出，较大结石用输尿管镜钳夹出。术毕，放置5F双J管，并留置肾造瘘管。
麻醉后对照组：将患者先摆成膀胱截石位，经输尿管镜由患侧置入输尿管导管，外接无菌3L袋生理盐水造成人工肾积水，然后重新摆放体位---俯卧位，患侧硅胶垫垫高30～40度，常规消毒铺巾，余手术操作同观察组。
1.2.2 术中维护
术中连续监测HR、SBP、ECG、SPO2、吸氧，氧流量3-5L/min密切观察患者体位的稳定性，了解患者的不适，注意术中保暖，预防术中低体温，预防压疮。
1.2.3 术后处理
妥善固定各管道，再次观察HR、SBP、DBP、SPO2、并抽血查血气分析。
1.3 统计学意义
2 结 果
表1 两组术后并发症资料
2.3 对两组患者术后情况进行对比。观察组术后4-5d复查腹部正位片，术后5-7d拔除肾造痿管，残留结石2例行2期手术取尽结石，平均住院日8d，手术顺利，患者耐受性好。对照组术后3-5d复查腹部正片，术后6-7d拔出肾造痿管，由于B组术中需要为患者变换体位，重新消毒，患者术后出现不良反应5例，残留结石12例行二期手术取尽结石，平均住院日9d。
3 讨 论
经皮肾镜术具有操作空间较大、路途短且较直、碎石取石操作方便，配合经输尿管导管注水可顺利迅速将结石击碎、取出，提高了手术结石清除率，减少住院时间，减轻患者负担。采用斜仰截石位具有如下优点[1]：(1)避免多次摆动体位以及由此带来的麻醉风险，减少消毒和铺巾次数，以及医源性污染，缩短手术时间。(2)与俯卧位相比，该体位无胸腹部受压，降低了对心血管和呼吸系统的影响，患者较舒适，方便实施麻醉监测。(3)对于同侧或对侧输卵管结石可同时进行处理，缩短手术时间。(4)避免了由于多次搬动体位所导致的肾盏多结石移动，以及结石位置偏差，减少结石残留。(5)由于经皮肾通道与水平线基本平行，碎石和冲洗液可以顺利的流出，肾盂内压降低，从而使得手术安全性得到提高。(6) 常常采用截石位下输尿管镜碎石术的还有肾结石合并同侧或对侧输尿管中下段结石的情况。(7)采用截石位，在双监视器分别监视下，2组手术医生可同时操作经皮肾镜和输尿管软镜，软镜下，仅仅需要将结石击碎至适当大小，将其转移至肾盂，由经皮肾镜对其处理，很大程度上提高了手术效率。(8)对不易发现的肾盏结石，经皮肾镜针可在软镜引导下直接进入目标肾盏，进行碎石取石。
越来越多的泌尿科医师通过多年的临床实践及数据表明仰卧体位下行经皮肾镜术是可行有效的，特别对于肥胖及心肺功能较差的患者，不需要二次摆放体位。仰卧位时结肠向内和向前移动，避开了PCNL的穿刺线，损伤结肠的可能性较小，斜仰截石位因患侧结肠坠向对侧保留了这一优点[2]。
综上所述，斜仰截石位行PCNL能保障手术需要和病人安全，手术时间短，效果好。值得推广。
