手足口病中医治疗方药的温病学思考❋

李 想，谢 璐，胡 静

(上海中医药大学基础医学院，上海 201203)

手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)是由病毒引起的疱疹性传染病，临床以皮肤疱疹、食量减少、咽痛、流体、发热、精神差、烦躁、恶心呕吐、乏力、肢体抖动等症状为主要表现。常见表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等。本病致死的主要原因为脑膜脑炎及神经源性肺水肿。手足口病有季节性发病特点，多发于春季[1]。区别于西医治疗的抗病毒、抗感染治疗，中医治疗可以根据患者发病临床表现的不同，然后采用三焦辨证、卫气营血辨证等方法辨明患者的体质，辨别患者的证型。判断患者的病性、病位、病势、预后等情况，进而同病异治。及时的中医治疗不但可以祛除邪气，而且能够及时卫护患者正气，使得预后良好。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索中国知网，检索式A：发表时间between(2013年1月1日至2017年10月31日)and主题=手足口病and篇名=手足口病and(主题=中医or主题=中药or关键词=中医or关键词=中药or篇名=中医or篇名=中药)。

1.2 纳入标准

符合手足口病诊断标准；以中医药为主要治疗方法；论文中提供了具体的中医药且临床疗效明确。

1.3 排除标准

以西医治疗为主的文献；治疗并发症为主的文献；中医药治法和方药无法完整获取者；单味或多味中药提取物注射剂联合西药进行治疗的文献。重复方剂仅选用1 次，排除其他同类文献。

1.4 质量评定

本文由2名文献评价员独立检索文献并进行质量评价，根据纳入和排除标准提取文献并互相核对结果，遇到分歧由第三方人员仲裁解决。

1.5 统计学方法

中药名称以《中药学》[2]为准进行规范，以正名为准，防止同药异名、同名异药；将方名拆分到单味中药进行统计。

1.6 统计学方法

通过Excel2007建立数据库，统计药物使用的频次。对其中频次较高的药物与经典方进行比照，对其中出现次数较多的药对进行经典方比照。

2 结果

通过检索得到237篇相关文献。根据纳入和排除标准，纳入符合要求的文献共40篇进行统计。这40篇文献中，包含近年来较为有代表性的治疗方法和方药。

2.1 单味药的使用

通过对5年来近40首方剂的用药分析发现，治疗方剂大多具有共通性或是相似性，方剂基本方的来源多来自温病学的典型方药。其中，运用较多具有代表性的有银翘解毒散、银翘芩蒿汤、清瘟败毒饮、银翘散、甘露消毒丹、导赤散、藿朴夏苓汤等。通过统计药物使用频率，得出结果如下。

表1 核心药物统计

2.2 频率较高药物的组合使用

在药物的组合上，取除甘草外的前5味药连翘、金银花、黄芩、薄荷、藿香。通过分析发现，具有5味药中4种以上的方剂有14个，其中以银翘散加减应用最多。除自拟方外，有银翘芩蒿汤、银翘藿茵汤、银翘散加藿朴夏苓汤、甘露消毒丹加减、芩藿双清饮，通过比照发现都与银翘散、藿朴夏苓汤有一定的关系。

3 讨论

通过对5年来近40首方剂的药物频率分析发现，甘草是出现频率最多的药物。甘草属于补气药，归心、肺、脾、胃经，有补脾益气、清热解毒、润肺止咳、缓急止痛、缓和药性的功效，以补益、缓和为主。从使用甘草频率最高也可以看出，手足口病传变极快，极易耗伤体内阳气阴液，应在用药时注意补益与缓和。现代药理学研究发现，甘草具有保肝、抗炎、抗菌、抗病毒、镇咳、抗疟、抗氧化、抗癌、免疫调节、降糖和抗血小板凝集等多种活性作用[3]。

排名第二三位的是连翘和金银花。连翘和金银花为清热解毒的代表药物，金银花归肺胃肠经，且有清宣疏散之效。连翘归肺心胆经，透邪、善清心火、散上焦之热。手足口病在不同的证型中均有发热、出疹、热毒壅盛的表现，可见无论是治疗何种证型，都以清热解毒为主要方向。大青叶的功效与之类似。

其次是以清热燥湿为主要功效的黄芩和辛凉解表的薄荷。黄芩性味苦寒，归肺、胆、胃、大肠经，治疗多种湿热病证。手足口病的发展进程中，常有湿热互结且病势较重，所以化湿也是重要手段。薄荷有疏散风热、清利头目、利咽透疹的作用。与薄荷相似，荆芥、牛蒡子都有透疹的功效，分别为解表透疹、清热透疹。其余药物藿香、桔梗、薏苡仁、滑石，分别以化湿、渗湿、祛痰排脓、利水通淋为主。

从排名前12位的药物功效来看，具有清热解毒功效的药物占到一半以上，其次便是透疹、祛湿、利水等药物。结合接下来的药物出现频率可见，手足口病的出疹以热毒壅盛、风热外袭为主要病机，治疗则以清上中焦之热邪为主，常选用清热解毒、透疹祛湿功效的药物。而这些出现频率较高的药物在临床常常组合成复方，将这些复方与温病经典方剂比照发现，与银翘散、藿朴夏苓汤的组成有很大的相关性。

银翘散由连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子组成。《温病条辨》曰：“本方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训……此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。”以辛凉透表为主要功效，以清上焦之火而不伤中下为主要特点。治疗小儿病证最重要的就是不能过于伤及小儿正气，因此在治疗时要注意祛邪气与护正气相结合。藿朴夏苓汤出自石寿棠《医原》一书，由藿香、厚朴、半夏、茯苓、淡豆豉、薏苡仁、杏仁、白蔻仁、猪苓、泽泻组成。《湿气论》中记载:“邪在气分，即当分别湿多热多……治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之。”藿朴夏苓汤以清热祛湿宣肺为主，多用于湿温初起、湿重于热者。

通过现代药理学研究发现，银翘散具有抗病毒、抑制多种致病菌[8]、抗流感作用[9]。由此可见，银翘散在抗病毒、抗菌、抗炎、抗流感等方面具有显著疗效，对于治疗手足口病有一定的药理学基础。

因此，银翘散合藿朴夏苓汤的治疗方法有清热祛湿、祛除邪气、不伤正气且有一定的抗病毒、抗炎作用。藿朴夏苓汤合银翘散，方中有连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、藿香、厚朴、半夏、茯苓、薏苡仁、杏仁、白豆蔻、猪苓、泽泻。通过文献研究发现，从2008年至今有6篇文献用到银翘散加藿朴夏苓汤的治疗方法。

周兴燕[10]单独使用银翘散加藿朴夏苓汤治疗手足口病发现，用银翘散加藿朴夏苓汤治疗的患儿疗效显著；周辉等[11-16]等是在西医抗病毒的基础上进行银翘散合藿朴夏苓汤化裁方的治疗，通过联合用药发现，银翘散加藿朴夏苓汤治疗小儿手足口病恰中病机，根据患儿病情在此基础上随症加减，可以显著提高临床疗效，明显减轻病人痛苦，缩短疱疹消退时间、发热时间、住院时间，减少并发症的发生，且使用安全。相关临床研究，涉及到湖北、湖南、四川、浙江、广州省6个不同的医院，收治手足口病患者共计551名，其中经过银翘散合藿朴夏苓汤治疗的患者277名。统计学研究表明，银翘散合藿朴夏苓汤治疗的患儿疗效好于单纯西医抗病毒治疗，且无不良反应的出现。

由上述讨论得知，手足口病的发病以湿热为主，大多影响气分、营分，病位以上、中焦为主。首先运用卫气营血、三焦辨证，然后选用相应的方药进行治疗可取得很好的疗效。手足口病早期属于邪犯肺卫，大多以实证为主。风邪、热邪等外邪侵袭肺卫，卫表被遏，肺气失宣；加上湿热内蕴、心经火盛，内外交争，心经之火上蒸于口舌，脾胃湿热熏蒸于四肢，循经而发为疱疹。再加上幼儿属稚阴稚阳之体，真气尚未充满故易受邪侵袭，所以病邪在体内极易发生卫气营血传变和上、中、下三焦传变。在分清湿热比重、分清病位的同时，还要抓准时机及时用药。通过对手足口病治疗中药物出现频率的统计发现，手足口病治疗中以清热解毒为主，加上透疹、祛湿法，银翘散加藿朴夏苓汤可作为基本方。银翘散主清上焦之火且不伤中下，藿朴夏苓汤清热祛湿宣肺为主，两方合用清热解毒、祛湿宣肺，迅速化解湿热之邪，且不伤小儿正气。从使用合方临床治疗的结果可以看到，患儿的疱疹、发热、住院等时间均明显缩短，且无不良反应出现，说明银翘散合藿朴夏苓汤优于单独使用西药抗病毒治疗，有利于预后的恢复，可以推广使用。