灸法辅助治疗强直性脊柱炎疗效的Meta分析❋

孙术宁，卢 洋，陈国铭，陈兴华，陈新林

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405； 3. 广州中医药大学基础医学院，广州 510006)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以侵犯中轴关节为主要表现的全身性、慢性、炎症性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节以及眼、心、肺等器官，晚期患者常常表现为脊柱关节强直畸形[1]。流行病学调查显示，我国AS患病率在0.35%左右，患者主要为青年男性，其起病隐匿、病程长、缠绵难愈，误诊率及致残率很高，严重影响患者的生活质量，目前尚无特效药可根治。西医治疗主要应用非甾体抗炎药、糖皮质激素及生物制剂，不良反应较多，疗效尚不肯定。中医认为，AS属于“痹症”“大瘘”“骨痹”范畴，其病因病机以肾虚为本，以风寒湿邪为外因。灸法是应用艾绒或其他药物对人体特定部位进行烧灼、温熨的中医传统疗法，具有温经通络、温阳起陷、行气活血、调和阴阳、补虚泻实以及防病保健的功效[2]。目前很多关于灸法治疗AS的临床研究表明，灸法对于AS具有较好的疗效，但各研究具有样本量偏小等问题。故本研究拟通过Meta分析评价灸法辅助治疗AS的临床随机对照试验(RCT)，分析灸法治疗AS的临床疗效，为其临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索 PubMed、Embase、中国生物医学文摘数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库。检索策略优先考虑查全，检索范围包括题名或关键词或摘要或全部字段。中文检索词为“灸法”“强直性脊柱炎”“类风湿性脊柱炎”“变形性脊柱炎”“萎缩性脊柱炎”；英文检索词为“moxibustion”“cauterize”“AS”“Ankylosing Spondylitis”。根据不同数据库特点，采取相应高级检索与自由词检索相结合的方式，检索时间从数据库建立到2017年3月7日。文献检索仅限于中英文，收集所有灸法辅助西药治疗AS的RCTs。

1.2 纳入标准

研究类型：国内外公开发表的临床随机对照试验(RCTs)，无论文章是否使用盲法、不限地域，仅限中英文文献；研究对象：由于AS的诊断标准较多，故凡符合美国风湿病学会1984年修订的纽约标准中AS诊断标准、《中药新药临床研究指导原则》[3]、国家中医药管理局2010年《22个专业95个病种中医临床路径》[4]《强直性脊柱炎诊断和治疗指南》[5]等诊断标准的患者均可纳入，且年龄、性别不限；干预措施：对照组以西药常规治疗，试验组在西药常规治疗基础上给予艾灸、长蛇灸等灸法相关治疗；结局指标：临床疗效评价指标包括总有效率、ESR值、CPR值、晨僵时间，安全指标包括不良反应发生情况。

1.3 排除标准

综述、名医经验总结、非RCT文献；重复检出或发表的文献；试验组或对照组采用多种治疗手段，其中虽运用灸法，但无法识别灸法在其中所起到临床作用的RCT文献。

1.4 资料提取

采用Note express 3.0文献管理器对初筛纳入文献进行批量管理，经剔重后2位评价者根据纳入和排除标准独立筛选相关文献，交叉核对结果，有意见不统一时由第三方参与讨论决定。提取后的资料由第三方再次进行独立核对。用Microsoft Excel 2003软件管理和提取研究资料，资料提取项目包含第一作者、文献发表年份、各组病例纳入数、诊断标准、基线水平；对照组和治疗组的干预措施的方法；总有效率、ECR(血沉)、CRP(C-反应蛋白)、晨僵时间、不良反应；文献的质量评价和研究方法学质量信息。

1.5 纳入研究的方法学质量评价

采用Cochrane Review Handbook 5.1.0推荐的质量评价标准，偏倚风险评价工具对纳入文献进行质量评估，包括[6]随机分配方法、分配方案隐藏，对研究对象、治疗方案实施者、结果测量者采用的盲法，结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。运用3分法评价以上每一点，评价用语采用“是”“否”和“不清楚”(偏倚情况不确定或无法判定)。2位研究人员交叉核对纳入结果，若结果不一致讨论决定，否则由第3位研究人员重新进行评估。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3版软件进行Meta分析，计数资料采用比值比(odds ratio,OR)及其95%可信区间(95% confidence internal,95%CI)作为疗效指标分析统计量，连续性变量采用均数差(mean difference,MD)及其95%可信区间(95% confidence internal,95%CI)为指标分析统计量。各试验结果的异质性采用χ2检验，同时结合异质性指数(I2)定量判断异质性大小，若各研究之间无统计学异质性(P>0.10，I2<50%)，则采用固定效应模型(fixed effects model,FEM)进行Meta分析；反之，若各研究间存在统计学异质性(P≤0.10，I2≥50%)，则采用随机效应模型(random effects model,REM)进行Meta分析。采用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

中英文文献数据库共检索出相关文献1851篇。通过阅读题目、摘要及排除重复文献，共排除文献共计1825篇，剩余中文文献26篇；阅读全文后筛除文献8篇，剩余符合纳入标准有18篇文献。共计1452例患者，其中试验组727例，对照组725例。

2.2 纳入研究的基本特征

表1显示，在纳入的18篇文献中，共有14篇[9,11-19,21-24]报道了总有效率，14篇[7,9-12,14-16,19-24]报道了ESR，12篇[7,10-12,14-15,19-24]报道了CPR，6篇[8-9,14-16,24]报道了晨僵时间，6篇[7,14-15,17,23-24]报道了不良反应情况，并对纳入的18项RCT进行了评定。

2.3 方法学质量评价结果

图1显示，采用Cocrane协作网提供的“偏倚风险评估工具”进行评价。纳入的18项研究中均提及“随机”，11项RCT[7,9-10,13,16-17,21-24]提及分配隐藏方法，其中9项[7,10,13,17,21-24]为随机数字表法，2项[9,16]研究按就诊顺序随机分配，无文章实施盲法，无文章提及失访情况。在数据完整报道方面，18篇文献均无数据缺失，且对选择性报道的描述均较为清楚；但所有文章均因提供信息不足，无法确定是否具有其他偏倚风险因素。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 图2显示，14项[9,11-19,21-24]RCT(共1210例患者)报道了总有效率。异质性检验分析显示，这14项RCT无统计学异质性(P=0.12,I2=32%)，采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果显示，合并分析效应为[RR=1.14，95%CI(1.09,1.18)，P<0.001]，差异有统计学意义，说明灸法辅助西药治疗AS的疗效优于单纯西药治疗。

表1 纳入研究试验的基本信息

图1 各纳入研究试验的偏倚风险图

图2 2组强直性脊柱炎患者总有效率的Meta分析森林图

2.4.2 ESR值 14项[7,9-12,14-16,19-24]RCT(共977例患者)报道了ESR值。异质性检验分析显示，这14项RCT存在异质性(P<0.001,I2=80%)，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，合并分析效应为[MD=-7.16，95%CI(-9.08,-5.23)，P<0.001]，差异有统计学意义，说明灸法辅助西药治疗AS对ESR值的改善优于单纯西药治疗组。

2.4.3 CPR值 12项[7,10-12,14-15,19-24]RCT(共805例患者)报道了CPR值。异质性检验分析显示,这12项RCT存在异质性(P<0.001,I2=95%)，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，合并分析效应为[MD=-5.32，95%CI(-7.40，-3.24)，P<0.001]，差异有统计学意义，说明灸法辅助西药治疗AS后的CPR值优于单纯西药治疗组。

2.4.4 晨僵时间 6项[8-9,14-16,24]RCT(共392例患者)报道了晨僵时间。异质性检验分析显示，这6项RCT存在异质性(P<0.001,I2=93%)，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，合并分析效应为[MD=-6.37，95%CI(-11.68,-1.05)，P=0.02]，差异有统计学意义，说明灸法辅助西药治疗AS后的晨僵时间较单纯西药治疗组明显缩短。

2.4.5 不良反应发生率 6项[7,14-15,17,23-24]RCT(共537例患者)述及不良反应，其中对照组共发生37例不良反应(胃肠道反应、头晕头痛等)，试验组共发生6例不良反应，不良反应发生率比较结果[RR=0.35,95%CI(0.12,0.98)，P=0.05]，差异有统计学意义，说明灸法辅助西药治疗AS的安全性高于对照组，可减少不良反应的发生。

2.5 发表偏倚分析

图3显示，选取总有效率为指标绘制倒漏斗图。倒漏斗图分布均在区间范围内，但漏斗图分布对称程度较低，表明可能存在发表偏倚，各项文献随机对照的方法学质量偏低或存在未发表的阴性试验结果。

3 讨论

图3 纳入总有效率分析文献的倒漏斗图

强直性脊柱炎的主要临床表现有腰骶、脊背、肩背、颈项等躯干背侧部位的疼痛、晨僵，可伴有足跟痛，病位主要是肾所主或源于肾的肾经、督脉、膀胱经所主的部位，疾病的发生必与肾的病变相关；若风、寒、湿、热、瘀血等外邪侵袭，症状可加重，还可见外周关节肿痛、肌腱附着点肿痛，严重时疼痛影响睡眠、工作及生活，严重者可引起功能障碍[25]。根据强直性脊柱炎“病及骨节，迁延难愈，甚则伛偻”的特征性表现，中医学将其定义为“骨痹、顽痹、大偻”，病因为“风、寒、湿、热、瘀”，病机为“肝肾不足，卫外不固，外邪侵袭，痹症乃生，病久瘀甚，阻遏经脉，气血不通，迁延不愈”。治疗遵循“急则治标、缓则治本”的原则，采用“祛风、散寒、除湿、清热、化瘀”以祛邪，“补肝养肾、调气生血、填精益髓”以固本[26]。灸法是具有中医特色的传统疗法，具有温通气血、扶正祛邪的作用，故其对AS有良好的效果。除此之外，灸法对于腰椎间盘突出症[27]、带状疱疹后遗神经痛[28]、原发性三叉神经痛[29]等疾病均有较好的疗效。

Meta分析结果表明，灸法辅助西药治疗AS能较好地提高总有效率，改善ESR、CPR等生化指标，缩短晨僵时间，减少不良反应。本次Meta分析共纳入18篇随机对照试验，共计1452例病例。纳入的文章质量普遍偏低，大多为样本量30～60例的随机对照试验，缺乏大样本、多中心的随机对照试验。所有文章均未提及盲法的使用，大多数文献没有描述用药后的随访情况及不良反应。文章质量的偏低可能导致各种偏倚的产生，影响Meta分析结果的公信度。

本研究结果表明，灸法辅助西药治疗AS的疗效优于单纯使用西药的常规治疗,系统评价具有一定的参考性.但本研究纳入的文献质量普遍偏低，纳入标准不统一，对系统评价结论的可靠性产生了一定的影响。依据现有的临床证据，该结论有待更多设计严格、长期随访的多中心大样本的RCT加以验证。