具有自身免疫特征的间质性肺炎患者中西医临床信息分析❋

原 庆，刘 建，郭丽娅，马家驹，张 圆，卢幼然，焦以庆，王玉光

(首都医科大学附属北京中医医院呼吸科,北京 100010)

间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)是一组以相似病生理过程、影像学表现为特征的异质性疾病。本病属于中医肺痿、肺痹范畴，病位以肺肾为主，病机属虚、瘀、痰等[1]，病性为本虚标实，以虚为本，气虚血瘀贯穿其整个过程[2]，虚者多为气虚、阳虚、气阴两虚，实者多为痰、热、瘀、毒，需兼顾扶正祛邪，补者多补气、温阳、养阴，攻者多清热解毒、活血通络、化痰散结。相对于特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)，结缔组织病(connective tissue diseases,CTD)继发间质性肺病预后较好，临床上也多见特发性间质性肺炎(IIP)患者有潜在的自身免疫性过程，却不符合现有CTD标准。对此类患者国际上曾先后提出几种新概念，如未分结缔组织病相关性肺间质疾病(Undifferentiated connective tissue diseases，UCTD)[3]、肺部优势的结缔组织疾病(Lung-dominant connective tissue diseases，LDCTD)[4]以及自身免疫特征的间质性肺病(Autoimmune-featured interstitial lung disease)[5]。为深入研究该类患者，欧洲呼吸协会(ERS) /美国胸科学会(ATS)成立CTD相关性ILD 特别工作组，认为对于诊断为间质性肺疾病同时伴有临床、血清学及形态学特征，提示可能存在某种自身免疫性疾病的患者，可以诊断为“具有自身免疫特征的间质性肺炎(interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF)”[6]。

对于IPAF患者中医相关研究较为罕见。为研究具有自身免疫特征的间质性肺炎患者中西医临床诊断信息，本文参照新标准，回顾分析了经我科诊断的41例IPAF患者的相关临床资料，以期对中西医结合诊疗该病提供一定借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾2013年1月至2016年3月经我科诊断的ILD 401例患者，所有患者均经过胸部CT诊断肺间质疾病，按照2015年ATS和ERS共同制定的IPAF分类诊断标准筛选患者，共筛选出41例IPAF 患者。所有患者均随访24个月以上，并排除确定的结缔组织病相关ILD(DCTD-ILD)以及其他原因(如感染、环境、药物、职业暴露)导致的ILD患者。本研究获患者知情同意并经我院伦理委员会批准。

1.2 调查方法

对每名患者进行广谱的自身抗体筛查，包括肌炎相关及肌炎特异性抗体，同时进行定期连续性肺功能检查，包括肺活量、用力肺活量、第1秒用力呼气容积等；影像学方面记录患者最早的HRCT影像，同时请我院影像科专家进行阅片，将影像表现分为非特异性间质性肺炎(NSIP)、普通性间质性肺炎(UIP)、机化性肺炎(OP)、特异性间质性肺炎+机化性肺炎(NSIP+OP)和急性间质性肺炎(AIP)、合并肺气肿、不能分类等情况等，超声心动以及HRCT评价肺血管、心包及胸膜情况。治疗方案有中医药治疗、激素、激素联合环磷酰胺及激素联合硫唑嘌呤等其他方案。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

表1显示，2013年1月至2016年3月我科共诊断ILD患者401例，筛选出41例IPAF 患者。

表1 IPAF患者基线资料[例(%)]

2.2 不同特征组合

表2显示，根据IPAF诊断标准，患者分为不同的特征组合，将患者影像学表现分为非特异性间质性肺炎(NSIP)、非特异性间质性肺炎合并机化性肺炎(NSIP+OP)、普通性间质性肺炎(UIP)、机化性肺炎(OP)、不能分类等情况。根据患者不同特征组合对影像学表现进行分析归纳。

表2 IPAF患者不同特征组合与影像学表现

2.3 中医诊断信息

表3显示，收集IPAF患者的中医诊断信息，包括舌象与脉象，主要症状为咳嗽，其中分为咳嗽、咳痰、平卧后咳嗽，36例患者(87.80%)表现为咳嗽，35例(85.37%)咳痰，18例(43.90%)为平卧后咳嗽，舌象以舌体暗苔白润或水滑为主，脉象以脉弦、脉滑为主，根据中医四诊信息进行辨证，本组IPAF患者以水饮内停为主要证候。

表3 IPAF患者中医诊断信息

3 小结与讨论

IPAF是新近由欧洲呼吸协会(ERS)/美国胸科学会(ATS)提出的概念，并给出分类标准，包括3个方面特征表现的组合，即肺外的特别临床表现、特异性自身抗体的血清学表现以及胸部CT特征的形态学表现、组织病理学或肺生理特征。

本研究通过回顾我院呼吸内科符合诊断标准的IPAF患者，发现本组患者以女性多见，肺外的CTD相关临床表现包括雷诺现象、手掌或指腹毛细血管扩张症、肌力减退、不明原因的手指浮肿、远端指尖皮肤溃疡、Gottron’s 征、晨僵和技工手，其中晨僵和技工手出现较多分别占41%和31%；多系统受累以胸膜肥厚、胸腔积液(14.63%)及肺动脉高压(9.75%)较多见，这与Justin M等研究类似[7]。影像形态学检查方面，本组患者影像学表现以NSIP表现为主(63.4%)，其中部分患者(14.6%)同时合并OP样改变，可以同时出现UIP、肺气肿等影像学表现。血清学自身抗体方面，本组患者以抗核抗体、类风湿因子、抗CCP抗体、抗SSA抗体、抗RNP抗体、抗RO-52抗体为多见，其中抗核抗体以高滴度均质性(>1∶1000)为主。肺功能表现为弥散功能障碍和限制功能障碍，动脉血气分析出现低氧血症。

因IPAF患者诊断存在符合不同特征的组合，为进一步研究不同特征组合的特点，将患者分成不同特征组别临床与血清学(A)、临床与形态学(B)、血清与形态学(C)、3项均符合(D)组，同时将形态学进行归纳及分析，通过研究发现，本组患者诊断更多是依靠血清学及形态学指标结果。此外从影像学表现来看，A组患者较其他组更多表现为UIP样改变，而D组患者较其他患者均表现为NSIP样改变，且存在统计学差异，这与Sandra部分研究结果类似[8]。

总的来说，本组IPAF患者临床特点以晨僵及技工手为主，血清学抗核抗体以高滴度均质性(>1∶1000)为主，影像学NSIP可能是IPAF的特征性表现。根据不同的特征组合，3个特征均符合的患者影像学表现为NSIP样改变，而符合临床与血清学表现的患者多表现为UIP样改变。通过患者预后随访，观察到年龄>65岁、影像学表现为UIP、出现多系统受累为明确IPAF预后的危险因素。

间质性肺疾病患者的中医病机，多因脏腑功能异常、复因外感，引起痰、湿、瘀等实邪阻滞肺络，导致肺络痹阻即“肺痹”。随着病情迁延日久，疾病晚期耗伤人体气血，肺叶焦枯不荣，肺气不用而出现虚证。回顾41例自身免疫特征的间质性肺疾病患者的中医四诊信息，本类患者的病性多为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚、阳虚为主，病位又针对肺、脾、肾三脏各有侧重，一般疾病早期以肺为主，在病历随访中，随着病情日久，病位可累及肾、脾。标实以血瘀、痰湿为主，基本病机为肺肾两虚、痰瘀互结。

本研究中IPAF患者的中医临床症状以咳嗽、咳痰、气短、喘息、呼吸困难为主，舌象以舌体暗苔白润或水滑为主，脉象以脉弦、脉滑为主，以水饮内停为主要证候。部分患者吸入冷空气后咳嗽加重，多伴有表证，治疗辅以疏风解表之药。回顾41例IPAF患者的中医治法，以温阳益气、温肺化饮、补益肺肾、祛痰通络、活血化瘀为主要治法，随访应用中药治疗的患者中，部分患者可通过中药控制病情进展，扶正固本，减轻糖皮质激素或免疫抑制剂毒副作用。

中医各家对本病中医病名、发病机制、证型、治则治法等方面的认识尚未达成共识，但基本认为是以肺为中心的多脏器病变，正气不足、痰瘀互结同时存在，且贯穿于疾病的全过程。研究该病的中医证候，对于有针对性地采用中医及中西医结合方法改善症状，提高患者生活质量具有重要意义。