先天性左肺动脉缺如并动脉导管未闭、主动脉骑跨1例

张 瑜，向玉鸾，李利华

（大理大学第一附属医院老年病科，云南 大理 671000）

先天性单侧肺动脉缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA），是非常罕见的先天性心血管畸形。1868年由Fraentzel首次报道[1]，现将我院收治的1例患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料

患者，女，36岁，因“活动后胸闷、心悸、气促2月”于2017年04月29日就诊于大理大学第一附属医院。患者2月前开始出现活动后心悸、气促，休息后可自行缓解，至当地县医院就诊，测血压升高（具体不详），未进一步诊治，此后活动后胸闷、心悸、气促症状持续存在，程度无加重，自行在家监测血压，波动在“140～150/90～100 mmHg”，未服用降压药物治疗，夜间睡眠差，入睡困难，偶有夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治而入院。患者10年前在孕中期曾出现双下肢浮肿及活动后心悸、气促，因顺产后症状消失，故未进一步诊疗。患者母亲及姨妈均于40岁时猝死（具体不详）。

1.2 入院查体

BP160/96 mmHg，SPO289%，发育正常，营养中等，口唇、甲床发绀，颈静脉充盈明显，左侧胸廓稍塌陷，右侧胸廓饱满。左侧胸廓呼吸动度减弱。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5 cm，未触及震颤，心界向右扩大，P2亢进，胸骨左缘第2肋间可闻及连续性杂音，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期粗糙喷射样杂音。腹部平坦，肝脾未触及肿大，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。

1.3 辅助检查

十二导联心电图示：1.窦性心动过速；2.右房肥大；3.右室肥大伴劳损。胸片示：心影增大，肺动脉段突出，肺血增多，建议结合心脏超声检查。心脏彩超示：1.右心扩大，肺动脉内径增宽，三尖瓣、肺动脉瓣中量反流，重度肺动脉高压：128 mmHg（右心负荷超声改变）；2.心脏舒张功能降低，收缩功能正常；EF：74%。肺动脉CTA示：左肺动脉干缺如，考虑发育异常；主动脉骑跨，右位主动脉弓；心影增大，动脉导管未闭影像。血常规示：红细胞9.39×1012/L，血红蛋白252 g/L。BNP：76.3 pg/mL。

1.4 治疗经过

入院初予吸氧、利尿、扩血管、抗心室重塑、抗血小板等治疗，症状缓解不明显，随后心脏彩超提示右心扩大，重度肺动脉高压，但未提示先天性心脏病，结合患者对症处理后自觉症状缓解不明显，血常规中红细胞、血红蛋白异常升高及心脏瓣膜听诊杂音，完善肺动脉CTA检查。明确诊断为：1、先天性左肺动脉缺如并动脉导管未闭，主动脉骑跨，右心扩大，重度肺动脉高压，心功能II级；2、高血压病2级，很高危险组。随后调整治疗纠正心衰、抗凝、降压、抗重塑、降肺动脉压、放血等治疗，规律服用依那普利10 mg/d，美托洛尔片25 mg/d，华法林3 mg/d，西地那非片50 mg/d，并2次静脉放血，经上述治疗11天后，患者心悸、气促症状明显减轻，好转出院。建议患者出院后至北京阜外医院进一步诊治，评估手术指针，但因家庭经济原因，未进一步诊治。

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1.5 随访

患者出院后规律服药。1月后当地卫生院血常规示红细胞7.04×1012/L，血红蛋白206g/L，HCT 62.7%，患者无明显胸闷、心悸等症状。2月时本院随访，患者无胸闷、心悸、气促等症状，血压控制好，口唇、甲床仅轻度发绀，全身无浮肿。血常规示：红细胞6.16×1012/L，血红蛋白187 g/L。患者继续间断低流量吸氧、降压、抗重塑、抗凝、降肺动脉压等治疗。嘱患者定期复查心脏彩超，监测肺动脉压，必要时联合内皮素受体拮抗剂降低肺动脉压。结合患者血常规的红细胞及血红蛋白计数改变以及临床症状明显好转，考虑患者病情缓解，继续长期随访治疗。

2 讨 论

先天性单侧肺动脉缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA），是特别罕见的先天性心血管畸形，合并其他先天性心脏畸形的UAPA更为罕见。国外Ten等曾报道UAPA的发病率为1/200，000，且以右肺动脉缺如为表现的病例更常见，其中小儿合并畸形的病例常见，约占78%[2-3]。由于合并心脏畸形的UAPA患者常常在幼年时期即死亡，因此成人合并心脏畸形的UAPA患者较为罕见，而单纯性UAPA患者生存时间相对更长，国外有学者报道单纯性UAPA患者最长寿命为68岁[4]。现结合相关文献，对本病的解剖特点、病理生理基础、临床表现、体征、影像学诊断方法及治疗方法进行相关介绍。

UAPA的解剖特点是主肺动脉与肺内肺动脉之间的连接段单侧缺如。在胚胎时期，大动脉的发育起源于胚胎中动脉干，通过6对主动脉弓与背侧的主动脉相连。血管后壁组织与动脉干间隔相融合是动脉干分隔成两个大动脉的基础。动脉干旋转使主肺动脉间隔卷成圈，从而产生了主动脉和肺动脉之间正常的螺旋关系。主肺动脉间隔缺陷和永存动脉干代表了各种不同程度的分隔失败。尽管6个主动脉弓似乎有序地出现，弓系统的部分以及背侧主动脉却在胚胎发育过程中的不同时间消失，第一、第二和第五对动脉弓完全消退，第六弓的近侧部成为右和左肺动脉，第六弓左侧远段变成动脉导管。多处弓系统的消退异常会产生各种弓异常[5]，换言之，在胚胎发育时期，任何原因导致其未能同步或按比例进行其位置的转变、衔接，就会形成先天性的肺动脉发育畸形或缺如。本病可表现为单侧缺如，也可表现为双侧缺如，但双侧者胚胎时期或刚出生即死亡，故临床上以单侧者为多见。左肺动脉缺如常合并先天性心脏病（约80%），其中以法洛四联症为主，右肺动脉缺如常合并室间隔缺损或动脉导管未闭[6]，而UAPA合并先天性心脏病，常发展为肺动脉高压及充血性心力衰竭。UAPA患侧肺灌注主要是通过侧枝循环得以实现。本例患者曾顺产1子，既往曾有双下肢浮肿病史，但活动后胸闷、气促症状不明显，考虑可能与侧枝循环丰富有关，本院肺动脉CTA检查未提供肺内侧枝循环情况，故无法证实。

肺动脉高压的发病机制为：1.肺阻力血管横截面积解剖学上的减少；2.肺阻力血管收缩；3.肺血流量的大量增加；4.左侧心脏和肺静脉压力增加；5.血液粘度增高；6.附近区域肺泡压升高压迫肺阻力血管；7.扩张的支气管循环[5]。结合本例患者，由于慢性缺氧及酸血症导致肺血管收缩，肺小动脉血流速度加快导致血管内皮细胞损伤加重，健侧肺血流量增多，动脉导管未闭导致肺循环血流量加大，继发性红细胞及血红蛋白增多导致血液粘稠度高等因素，均可能参与导致肺动脉压力增高，继而并发慢性肺源性心脏病。

本病的临床表现，国内外学者报道主要为反复呼吸道感染史、呼吸困难、咯血、活动受限、胸痛、乏力、高原肺水肿等，其中反复呼吸道感染史更为常见（约48.3%）[7-10]，感染可发生在双侧肺部，也可发生在健侧，但患侧更常见，有国外学者曾分析，患侧感染常见可能的原因是患侧肺部无静脉血灌注，导致肺泡低碳酸血症，引起支气管收缩、纤毛摆动清除能力下降、炎症细胞随静脉血到达患侧减少[11]。国外的一个报道回顾性分析了1978～2000年文献报道的单纯性UAPA病例共108例，其中44%存在肺动脉高压，40%表现为活动受限及呼吸困难，37%表现为反复呼吸道感染史，约20%有咯血[2]。体检常发现胸廓畸形，以患侧胸廓缩小、对侧胸廓代偿性扩大、肋间隙增宽为主要特点，还可发现患侧呼吸音减低、心界改变、纵膈向患侧移位等，合并肺动脉高压者可在肺动脉瓣听诊区闻及P2亢进、心音分裂等体征。

UAPA的早期诊断非常重要，既可延缓病情，也可改善长期预后。目前常用的方法为胸部X线、超声心动图、肺血管造影、右心室导管检查、多排螺旋CT、MRI等，但诊断的金标准仍为肺动脉造影检查和右心导管检查[8]，不仅能精确地测量肺动脉压力，还能反映UAPA位置及侧枝循环血管情况，且能明确合并畸形的情况，不足之处在于有创、昂贵且具有一定风险，不能同时反映肺内情况。超声心动图检查虽有简单、快捷、无创等优点，但其受肺动脉局部解剖因素影响，使其具有一定的局限性。近几年，肺动脉CTA、核磁共振肺血管造影在临床诊疗工作中广泛应用，逐步成为诊断UAPA的重要方法之一。

UAPA的治疗目前尚无良策，多为对症处理，如防治反复发生的肺部感染，间断利尿减轻肺血量，缓解活动后胸闷气促症状，治疗咯血，家庭氧疗等。合并肺动脉高压者可长期应用血管扩张剂（如硝苯地平、西地那非等），有助于改善长期预后。由于健侧肺血流量增多，导致局部血管所受应切力增加，从而加重血管内皮损伤，加之慢性缺氧导致继发性红细胞、血红蛋白增多，血液粘稠，因此UAPA患者是发生血栓栓塞事件的高危人群，故可采用抗凝治疗，通常选择使用华法林，近年来，随着新型抗凝药物的研究与应用增多，推测使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）以及直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等，可获得理想的抗凝效果，但相关文献在国内尚未报道。本例患者由于慢性缺氧、血液粘稠度高、动脉导管未闭导致肺循环血流量加大、健侧肺血流量增多等，均可导致肺动脉压力增高，并存在继发性肺源性心脏病，给予长期口服西地那非治疗，并长期随访，在血压可耐受情况下，逐渐加大西地那非用量。

目前针对UAPA的手术治疗方案国内报道甚少，有国外学者报道，对于此类患者行患侧肺动脉重建是理想的手术治疗方案，术前通过肺血管造影了解患侧肺内肺动脉情况，将肺动脉主干与其吻合，达到恢复患侧肺动脉灌注的目的，进而对降低肺动脉压力，改善肺功能，改善长期预后有良好效果，但该手术难度大，技术要求高[12]，国内尚未见报道。国内针对UAPA合并的心血管畸形进行了探索性的介入治疗，取得了不错的疗效。彭道地等[13]曾报道对1例UAPA合并动脉导管未闭患者行动脉导管未闭封堵术，术后半年随访，患者呼吸困难等症状消失，活动耐量提高。阜外医院对6例UAPA合并动脉导管未闭的患者进行动脉导管未闭介入治疗，术后多数患者肺动脉压下降，心脏较前缩小，无残余分流[14]。对于难治性右心衰竭患者，可行球囊房间隔造口术，减轻右心室负荷，提高左心室输出量；还可行肺移植或联合心肺移植，但目前由于供体极度匮乏，临床上很难发展为常规治疗。