发挥综合功能有了体制基础

文／顾雪非

国务院新组建国家医疗保障局，目的在于革除管理体制弊端，进一步完善全民医疗保障制度，推进“三医联动”改革。此次机构改革将医疗保障制度的各项管理职责进行统一，结束了近15年的医保分散管理历史，有利于提升管理效能，减少重复建设。同时，整合了医疗服务和药品价格管理、药品招标采购政策制定等功能，超出了传统医疗保险和救助制度范畴，奠定了充分发挥全民医疗保障制度综合功能的体制基础，有利于促进“三医联动”，进一步深化医改。此外，国家医疗保障局由国务院直接管理，相对独立，有利于强化全民医疗保障制度建设，但并不会因此弱化医疗保障制度与社会保险、社会救助、医药卫生体系之间的密切关联。

角色升级 从被动支付变为主动购买

医疗保险的传统功能较为单一，即分散参保人的疾病经济风险。有观点认为，医疗保险本应像其他险种一样，通过核定参保人出险时的“健康损失”，来确定理赔额度；但由于在技术上难以实施，从而转为赔付参保人发生的医疗服务费用。由于医疗服务的不确定性，以及医患双方的道德风险，医保的角色常处于被动的“买单方”，为此，医疗费用增长过快、医保基金面临超支风险。

减少参保人道德风险的工具之一是“共付”即自付，防范医疗机构和医生道德风险的主要办法是支付方式改革。如此，医保的角色就发生了实质性变化，变为医疗服务的主动购买者。但共付机制的坏处是可能让贫困人群对医疗服务望而却步，于是很多国家通过医疗救助制度或费用豁免机制来保护弱势人群。而在支付方式改革中，医保为了控制费用、加强医疗机构行为监管，从后付制改为预付制，也可能造成服务不足。

在医疗保障制度基本覆盖全民的情况下，医保的角色从被动的医疗费用支付方转变到主动的医疗服务战略购买者，将激发医保功能升级。如果利用得当，医保的综合功能将得以发挥，包括分散疾病风险、卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进国民健康、推进“三医联动”改革等，而基金的平衡只是最低要求。新组建的国家医疗保障局将医保制度的各项管理职责进行统一，同时纳入医疗服务和药品价格管理、药品招标采购政策制定等功能，正是为充分发挥全民医保制度的综合功能奠定体制基础。

需要说明的是，国家医疗保障局纳入医疗服务和药品价格管理、药品招标采购等职能，这一做法既有国家和地方实践经验的提炼，亦有理论的支撑。事实上，包括DRGs（疾病诊断相关组）等在内的支付方式，就涵盖了医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，同时制定药品支付标准、药品价格谈判机制等政策，将对药品的价格形成重要影响。这些机制一旦成熟，政府则可从主导招标采购变为服务于招标采购，届时的采购主体将是医疗机构或其采购联合体，实现从计划手段向市场机制的转变。

单独设立 经办模式有待明确

医疗保障制度既是社会保障体系的一部分，也是医药卫生体系的一部分。医保不是对参保人直接支付现金，而是购买医疗服务，这是医疗保障的特殊性，是医疗保险与养老保险等其他社会保险的根本区别，也是医疗救助与最低生活保障制度的根本差异。

单独设立国家医疗保障局，由国务院直接管理，有利于全民医疗保障制度的发展和完善。同时，也不会弱化医疗保险与社会保险体系、社会救助体系的关联。因为医疗保险和社会保险等在筹资上的关联仍然紧密，医疗救助对象的界定和“低保”认定的标准仍然高度相关。医保和医药卫生体系的关系更不必说，医保购买医疗服务，在健康中国背景下还可能购买健康管理等健康服务；DRGs的相关标准，则既是医保支付标准，也是医学分组和评价标准。

医保有宏观和微观两个层面，宏观层面的问题是谁来主管，微观层面的问题是谁来经办。从委托代理关系来看，医保经办机构受政府和需方的双重委托，一方面代表政府行使管理职能，一方面代表需方利益与供方博弈。在供方、需方、经办机构和政府“三方四角”关系中，供方处于绝对信息优势地位，政府和医保经办机构所有行为的目的都是为了减少信息不对称，矫正市场失灵。因此，经办机构的执行能力，决定了医保制度的效率。

此次改革方案并未提及医保的经办管理模式。我们面临的选择是单一保险人体制或者多元保险人体制，二者各有利弊。单一保险人体制的谈判和购买能力更强，多元保险人体制更看重经办主体之间的竞争和参保人的选择权。目前，我国医保经办主体的现状是多元的、非竞争的状态，参保人基本无选择权；商业保险等社会力量可以参与大病保险和基本医保的经办，但是参与度并不高。而且，当前医保经办机构的管理水平和能力都亟待提高。因此，下一步需要科学评估、审慎权衡，作出适合我国国情的医保经办模式选择。

协同联动 除了组织保障更需合力推进

组建国家医疗保障局为充分发挥医保制度的综合功能提供了组织保障，但协调联动推进改革仍需多方努力。比如，在医保支付方式“结余留用，合理超支分担”的激励机制下，医院要追求成本最小化，但如果医生的薪酬机制依然与个人及所在科室的创收额度挂钩，会导致机构层面关注药品价格和服务成本问题，但医生层面依然沿用按项目付费的绩效评价系统、没有产生节约成本的内在动力。

同时，灰色收入、回扣机制依然存在，放大了医生个人目标与医药企业销售目标的一致性以及医生利益与医院利益的矛盾，从而难以真正调动医生的积极性，无法实现医生行为的转变。

另外，医保支付方式改革需要具备的前提条件之一，是公立医院具备内部人事管理、科室设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等微观层面的运营自主权，这也正是现代医院管理制度的基本内涵之一，但目前仍处于探索阶段，还未形成实际成效。

因此，建立国家医疗保障局只是迈出了第一步，后续的协同联动改革仍需要多方合力推进。