DRGs：北京医改下一站

文/北京大学第三医院党委书记 金昌晓

既要回归公益性，又要保证可持续

当前，我国医疗行业正面临4个主要矛盾：人口老龄化问题；医疗卫生资源分布不均衡，优质医疗资源总量不足问题；医保内容和费用分担方面同全民医保还有较大距离；看病贵问题仍然存在。

目前，我国0～14岁的人口仅占全国总人口的16.5%，远低于27%的世界平均水平。随着我国老龄化程度增加，对医疗卫生行业产生的影响，一方面是我国医保筹资能力的下降，另一方面是老龄人口使用医疗费用的比例不断增加。

在我国整体的医疗付费制度中，国家正规的表述叫“补偿”而不是“价格调整”，这表明国家希望通过补偿对整个医疗行业供需双方的行为进行调整。而国家对于医疗价格的监管非常严格，旨在保证整个医疗系统的稳定。

近年来，全国各地对于医疗支付方式开始了多种多样的改革探索。按病组付费等新的支付方式会对医院的管理提出新的挑战和要求。对于医院管理者来说，一方面要实现公立医院的公益性回归，另一方面要保障医院可持续发展。因此，他们在注重改革效率的同时，也要考虑如何提高医务人员的幸福指数。

针对医改5项基本制度，公立医院应在医疗管理、经营措施和组织结构三方面做出相应的改变。对于医疗管理，包括加强学科建设、强化质量安全，以及实施临床路径和SOP等标准化管理，只有在标准的基础上才能找到医院质量安全必须要保障的环节。

在经营措施方面，一方面要花大力气运用医院现有的数据进行病组的成本核算，开展的病组越多，医院本身的经营效果越好；另一方面是调整绩效，调动医务人员积极性。

此外，医院的组织架构也要做调整。应实施主诊医师制，专科医联体或紧密型医联体要有慢病管理的专家，使社区卫生服务中心诊疗的规范方面有所提升。还要对签约的家庭医生实行管理，以保障适合的病人可以上转到适合的医院。

北京80%患者将通过DRGs结算

自去年4月8日北京市实施公立医院综合改革以来，有几个方面值得关注。首先，北京市将在去年医改的基础上，在全市三级医院进行300个DRG组的医保付费试点，这意味着医院80%的病人可以通过DRGs进行结算。此外，北京市将对第二批医疗服务价格进行规范和调整，包括三、四级手术和超声等方面的检验服务价格。第三是落实习近平总书记提出的“两个允许”，北京市将在北京朝阳医院和北京市大兴区开展试点工作。

在这样的大背景下，北京市公立医院挑战和机遇并存。一是如何提高全院的成本意识，主动控制成本；二是提高医院的效益效率；三是精细化管理；四是通过建立现代医院管理制度，将医院的管理系统化。此外，最重要的一项挑战和机遇便是提高药学服务，尤其是临床药师的价值。从新中国成立至今，我国培养了一批很好的药师队伍。但目前，药师队伍处于从利润中心向成本中心转变的阶段。如果公立医院能够将药师队伍的价值发挥出来，那将对合理用药和精细化管理有很好的促进作用。

以较小调整带动综合改革

北京医改今年的一项主要任务就是加大了DRGs的推进力度。

在去年北京医改正式实施之前，北京市包括支付方式在内的医疗卫生政策都是按照1999年的标准制定的。在新一轮医改背景下，北京市想找到一种改变现有支付方式且能够最大限度节省人力和财力投入的方法，因此选择了DRGs。这种选择有3点好处：首先是在承认现有利益格局条件下，以较小的利益调整带动其他方面的改革，保证医保资金可持续；其次是用经济杠杆引导居民分级诊疗、有序就医，缓解看病难问题；最后是调动了医院和医生的积极性，优化医疗行为，控制成本，保障质量安全，实现社会效益和经济效益的同步提高。

自2013年起，北京市使用DRGs的方法对部分医院进行评价，包括住院的服务能力、医疗费用和时间成本等。DRGs评价体系较为科学，评价能够很好地体现出医院之间及医院内部科室之间的整体能力。由于利润的原因，过去科室追求的是服务量。但现在更多的是从质量、效率和成本这3个维度及其下的多个细节指标来考量，以衡量医院整体的服务能力。

从DRGs付费方法本身来说，医院使用DRGs付费的基本条件有4个：统一标准的临床术语和编码，医院数字化信息采集传输系统的建设水平，高质量的病案首页数据，和多部门、多学科的大力配合与协作。基于这些基本条件，医院内部必须做出相应的改变和调整。

首先是临床医生方面，要求其对疾病编码要有比较准确的了解。由于不同的诊断会导致疾病分组不同，进而使该病例得到的付费不同，因此临床医生在接诊后必须要将患者的主要、次要诊断完整记录下来，以准确分组。

其次，对于病案科的编码人员，要求其了解相关的临床知识，并需要通读病历；要能够正确理解医师手写的诊断、手术和操作，对于主要、次要诊断和主要手术和操作有正确的判定；此外，编码人员还应该具有丰富的编码知识和经验。如此，才能让临床病历准确入组。

对于医院的信息部门来说，要求具有较高的信息化水平，要有较高的电子病历和临床路径程度，管理系统和临床系统能够有效协同。信息部门还应按照统一标准接口对编码软件进行改造，以保证编码数据准确高效传输。

目前，北京市大型三甲医院基本上都使用电子病历。如何在电子病历的产生和使用过程中将相应的质控融入其中，也是一个有挑战性的工作，对于实施DRGs支付方式具有重要意义。