两种体位垫4种摆设法对脊柱手术患者的效果比较

李么琴 何卓文 李敏燕

俯卧位是脊柱外科手术经常采用的手术体位之一。由于此类手术时间相对较长，难度较大，易引发呼吸循环障碍、神经受压、皮肤压疮等并发症[1]。据有关文献报道，手术体位引起的并发症，排在手术室安全隐患的第4位[2-3]。因此，如何合理地安置体位垫也是手术成功的重要环节。我院于2016年1月—2017年10月，共对120例两种体位垫4种不同摆法的病例进行分组比较分析研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入考察标准：符合脊柱后路手术指征者，无心肺功能异常，无凝血功能障碍，患者意识清楚且同意进行本次研究者。排除标准：合并出血、心肺功能异常等严重疾病；认知功能障碍或不同意本次研究者。

120例患者中男78例，女42例；年龄32～81岁，平均52.3岁；体质量(68.8±10.8)kg。将患者随机分为4组，各30例，经统计学分析，4组患者的性别、年龄、体质量等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。且本研究实施方案得到了医院伦理委员会的授权和监督，术前签字和护理术前查房时与患者做好沟通交流和心理安抚工作。手术原因包括椎管狭窄、腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者接入手术间后开放上肢静脉，点滴复方乳酸林格注射液，连接迈瑞PM6000多功能参数监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、血氧(SpO2)。麻醉诱导序列：舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵3 mg/kg，3 min后喉镜明视下气管内插管。麻醉维持：1%～3%七氟醚吸入，微泵泵注瑞芬太尼4～5 μg/(kg·h-1)和顺苯磺酸阿曲库铵2 mg/(kg·h)。术毕前30 min降低吸入麻药浓度至1%，停止肌松剂泵注，术毕前15 min停止所有麻醉药物。麻醉和巡回护理均为同一组医务人员。麻醉过程中持续监测呼气末二氧化碳(PETCO2)、气道压力(RAW)，左桡动脉穿刺置管后(1.0 mm留置针)监测平均动脉压(MAP)。呼吸机参数：潮气量(VT)8 mL/kg，频率(f)12次/分，维持PETCO2于35～45 mmHg间。

1.2.2 体位摆放和监测 待准备工作就绪后，手术医生、麻醉医生及巡回护士共5人分别扶住患者躯干、头、脚及双上下肢进行同轴旋转翻身。Ⅰ组：使用最传统的拱桥形木质体位垫，底边长50 cm，中点拱高20 cm，与手术床同宽，于拱形垫上再覆以一薄的嗜喱垫。患者上腹部位于拱形垫最高点，双手向前，肘部微弯于床的两侧托手板上，双下肢合拢，膝关节屈曲20°，膝及双足下各垫一薄嗜喱垫。Ⅱ组：嗜喱垫呈方柱状，截面直角梯形，长50 cm。摆法：两垫斜面向内，分别贴于患者躯干两侧的锁骨中线与腋前线间，上平锁骨，胸腹部保持悬空，纵轴与身体平行，余同Ⅰ组。Ⅲ组：将Ⅱ组的嗜喱垫位置对调使两垫的斜面向外，余同Ⅰ组。Ⅳ组：将方柱形嗜喱垫分别横身摆放于患者胸部及髂前上棘与耻骨联合间，纵轴与身体垂直，余同Ⅰ组。除应手术要求和患者身体情况满足体位摆设要求外，所有患者要注意保持脊柱自然体位，防止胸腹壁受压，使患者颈部充分暴露，取脚低头高位，双肩低平。体位支点接触面均是啫喱垫。

1.2.3 护理

1.2.3.1 术前访视 术前1 d，巡回护士常规到病房实地查看患者。包括认真阅读病历，了解病情，与手术医生沟通，确定术中使用何种卧位摆设方案。向患者和家属讲明手术流程、术中卧位、大体手术时间。并评估患者以下情况：①对患者进行体态评估，观察患者体型及脊柱弯曲形态是否适合俯卧位架，使用弓形桥的要考虑躯干与弓形桥吻合程度。脊柱畸形患者应评估患者直立时脊柱后凸程度。平卧时看其双腿能否平伸于床面，评估髋关节功能状态。②了解患者颈椎活动度。对脖子粗短或老龄患者，令其做低头及后仰、左右转头动作，充分评估颈椎活动度。对有颈椎病，合并侧凸或身材矮小的患者，重点评估头与头托的吻合情况。③检查患者四肢关节活动情况，是否存在肩肘关节和髋膝关节活动受限。

1.2.3.2 术中护理 术中为防止眼球受压，应保证患者头部中心在双侧颧骨和头额。注意保持气道、尿管以及其他管道的通畅。术中，医护人员要密切关注生命体征的变化，定时检查体位各支点是否移动。女性患者，要注意乳房的保护，使其位于中空下垂状态。

1.3 观察指标

①分别于俯卧位前(t0)、俯卧位后(t1)、术中2 h(t2)观察记录桡动脉的MAP(平均动脉压)及RAW(气道压力)。②观察术后四组患者各支撑点的皮肤受压状况,评定标准： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整； 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期：全皮层缺失；4期：全层皮肤及组织缺失；不可分期及深部组织损伤等[4]。③手术耗时、出血量及术野肌肉紧张度。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 4组患者呼吸循环变化

表1 四组不同体位垫摆设患者的呼吸循环变化 (mmHg,±s)

注：组内与t0比较,1)P<0.05；组间比较，同时段的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组分别与Ⅱ组比较，2)P<0.05

2.2 4组患者压力性损伤及肌肉紧张情况

表2 4组患者力性损伤及肌肉紧张情况

(n=30,例)

2.3 4组患者的术中出血量及手术耗时情况

4组患者的手术耗时无明显差异(P>0.05)，术中出血量Ⅰ组明显高于其他Ⅱ～Ⅳ组(2=5.57，5.92，6.18，均P<0.05)。见表3。

表3 4组患者的术中出血量及手术耗时情况

(n=30,±s)

注：出血量Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ与Ⅰ组比较，均1)P<0.05

4 讨论

不同的手术体位会对患者的血压、胸腹内压产生明显的影响，即使所有患者均采用俯卧位，如果术中体位不平衡仍然会对患者各项数据产生影响，从而影响对事件结果的准确评价。据汪海芹等[5]在报道，腹内压受腹腔内容物体积、腹壁顺应性及胸腔内压力等因素影响，抬高床头时膈肌下降，腹腔内容积缩小会导致腹内压升高。另外，还有多篇研究表明不同体位测定对腹内压有影响，如蒋仕银[6]认为平卧位与45°体位有统计学差异；Mcbeth[7]认为腹内压与床头抬高有明显的正相关关系；周姓良[8]认为随着体位的增加，腹内压不断升高，Min Yi PhD[9]的研究提示10o、30°体位下与平卧位相比差异有统计学意义。所以为了数据尽量准确，本组资料所有数据都是在俯卧水平位下测量所得。由于气道压升高，膈肌下降，会间接升高腹内压力，影响下腔静脉及下肢静脉的血流回流，增加脊髓前外侧静脉的血液回流，从而增加手术出血及影响下肢有创动脉测压数值的准确性，所以本文所有患者均以VT 8 mL/kg、f 12次/分作为气道测压的前提，MAP来自左侧桡动脉，并且都是同一高级麻醉医师指导下操作完成。

由于脊柱手术手术时间长，创伤大，区域麻醉阻滞往往难以胜任，所以该类手术一般采用气管内插管全麻下完成。患者在肌肉松驰和完全失去知觉及各种保护性反射的情况下长时间卧于特定支撑点的体位架上，难以完全避免局部血液循环障碍而引起组织缺血、缺氧性损伤，临床称之为急性压疮。一般表现为局部红斑、水肿、甚至皮损等症状，是一种常见的术后并发症[10-11]。急性压疮的发生主要受压力、剪切力、摩擦力及潮湿4种因素的影响，其中最主要与压力及摩擦力有关[2]。所以体位垫接触面所承受的压强大小及稳固度是该类手术患者压疮产生的主要原因。

Ⅰ组病例使用传统拱桥型体位垫，与身体接触面大，躯干受力均匀，固定度好，术中操作对身体移动不大，所以发生摩擦的概率就少，压痕少，但拱桥型设计使头面部相对下垂，承受了上半身的部分体重， 1期压力性损伤(表现为压之不退的红斑和或水肿)也较多；而Ⅱ组使用的是方柱、截面直角梯形的嗜喱垫，质地柔软且接触面积大，但躯干两侧与体位垫斜面之间易受手术操作发生持续性摩擦影响，并且没有床单包裹分担部分重力致3例身体滑陷，颌面部受压而发生红斑和/或水肿。Ⅲ、Ⅳ组病例虽与Ⅱ组患者使用了同一体位垫，体位垫的最高点为棱角状边缘, 与皮肤软组织接触面明显减少,局部承受的压强明显增大，所以压痕病例也明显增多(与Ⅰ、Ⅱ组比较，P<0.05)。所以目前使用较为广泛的是Ⅱ组体位摆法，建议除使用质量柔软、外表完好的嗜喱垫外，还应注意两侧啫喱垫之间的摆设距离，预防术中向外滑闪。Ⅲ组最好在垫上裹以床单，以减少腹部重坠及滑陷的机会。所以对于肥胖、腹部膨隆者不建议使用Ⅱ法。

其次，从表1可以看出，翻身后(t1)各组患者的RAW均明显高于翻身前(t0)，这与俯卧位下胸腹壁受压、间接影响胸腔肺内压有关。由于Ⅰ组患者使用的拱桥型垫系以上腹部作为力学支撑点，及Ⅳ组的近端啫喱垫横向于胸部无疑都增加了RAW，结果也显示Ⅰ、Ⅳ组的RAW明显高于Ⅱ组(P<0.05)，并且Ⅰ组腹内压力过高已经干扰了下腔静脉系统血液的正常回流，使MAP明显低于其他3组(P<0.05)，增加了硬膜外腔前外侧的静脉丛回流，从而增加了手术出血，所以此法目前已不提倡，仅用于一些体型消瘦者或外科医师根据个人喜好使用。

另外，从表2可以看出，Ⅱ组发生肌肉松弛度差的概率明显高于其它3组，这与体位垫斜面向内及患者自身重力共同作用下使脊柱两侧肌肉 “内收”密切有关。本文Ⅲ组体位摆设是基于Ⅰ、Ⅱ组进行改良，肌肉紧张情况明显改善，但违背了方柱状嗜喱垫的本来使用路径，所以要适当垫高头部支架以防止“落枕”带来颈部的意外伤害，还要术中密切关注，防止身体摆动造成滑落。所以此法仅适用于肥胖、腹部膨隆患者及对肌肉松驰度要求高的外科医生选择。Ⅳ组体位垫横放于上胸及骨盆，令患者躯干完全悬空，违反了脊柱力学原理，有造成脊髓受伤的风险，特别是躯干过长的患者，所以仅属个别医生的个人喜好，不宜提倡，同时要注意胸部丰满女性患者的乳房挤压伤。

总之，Ⅱ组体位是目前脊柱手术最常用的啫喱垫摆法，不但符合人体脊柱结构承重力学，也符合啫喱垫的原始设计理念，但要设法固定好啫喱垫，与患者身体侧面牢固贴合，防手术操作及重力造成的身体滑陷，以致更严重事件的发生。对于肥胖、腹部膨隆及肌肉松驰度要求高的，可选择Ⅲ组摆设方法，但滑落风险也高，要加强防范和监督。Ⅰ组已少用，Ⅳ组不提倡。