辨证施护对2型糖尿病患者体质量指数及血糖水平的影响

吴 凤 黄文锋 林红坤 温德华 蔡小凤

随着人们生活水平的提高，糖尿病已成为了现代常见病。且近年来, 2型糖尿病患病率年轻化趋势明显[1]。中医将糖尿病归属于消渴病范畴，而消渴多因阴虚所致，包括肝肾阴虚。据相关调查[2-4]报道，糖尿病患者的体质以阴虚质、气虚质、痰湿质为主。辨证论治是中医防治疾病的特色，本课题在常规护理的基础上根据糖尿病患者体质实施辨证施护，在饮食、运动、情志、药物等方面给予个性化的中医护理，取得了一定的经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准： ①符合1999年WHO公布的2型糖尿病的诊断标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L；②年龄超于18周岁；③患者同意参加本研究。排除标准：①有精神障碍；②语言交流不清；③不能配合本研究者。

1.2 一般资料

将2016年3月1日—2017年10月31日期间入院并符合纳入标准的2型糖尿病患者80例选作研究对象，年龄32～82岁，平均(62.63±2.28)岁；男47例，女33例。采用等组实验方法，将2016年3月1日—2016年12月31日期间入院的40例患者设为对照组，将2017年1月1日—2017年10月31日期间入院的40例患者设为观察组。两组一般资料如性别、年龄、文化程度、家族史、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者性别、年龄等基本资料比较 (n=40,例)

2 方法

2.1 观察期限

观察期间均统一时间为3个月，患者住院不足3个月者，出院后予延续干预，嘱咐患者按时返回医院个别辅导或随访1～2次。

2.2 研究方法

对照组行常规护理，给予糖尿病饮食指导、指导运动锻炼、生活和情志护理、降血糖治疗等。观察组在常规护理的基础上根据糖尿病患者的体质进行辨证施护。患者的中医体质辨证分型，是经由本课题组的中级职称以上中医师，通过询问患者一般情况、主诉、现病史、既往史以及中医四诊内容( “三多一少”及其主要症状、出汗情况、纳寐情况、二便、舌、脉)，并根据《糖尿病中医防治指南》的消渴病辨证分型，进行诊断而成，每3个月进行体质类型诊断一次。其护理方法依据所诊断的体质类型各有所侧重，以痰湿质、阴虚质、气虚质为例，方法如下。①痰湿质：此型是比较常见的一种体质类型，是人体脏腑阴阳失调、气血津液运化失调所致，多见于肥胖人或昔瘦今肥者。表现为舌体胖大，舌苔白腻或甜，身重不爽，喜吃甜食。嘱咐患者忌食辛辣，少吃肥甘厚味，宜清淡饮食，多食新鲜蔬菜，尤其是一些具有健脾利湿、化痰祛痰的食物，更应多食之。选取白萝卜、扁豆、薏苡仁、红小豆、蚕豆、包菜等，适量吃肉如瘦肉、鸡蛋等，保持营养全面、均衡。根据患者身体情况给予运动处方。药物养生重点放在调补肺脾肾三脏，若因肺失宣降、津失输布、液聚生痰者，当宣肺化痰，若因脾不健运、湿聚成痰者，当健脾化痰，若因肾阳不足，气化无力致水湿内停，当温补肾阳，化气利湿。②阴虚质：此型是以阴虚内热和干燥等表现为主要特征的体质状态，表现为阴虚火旺，性情易急躁，多食易饥，形体消瘦，口渴尿多，大便秘结，此型患者胃热炽盛，常有口臭、口疮等，表现为舌苔黄燥，脉滑实有力。嘱咐患者可多吃些芝麻、糯米、蜂蜜、乳品、甘蔗、鱼类等，以清淡食物为主，粗纤维蔬菜如芹菜、菠菜、番薯、空心菜等食物，可促进胃肠蠕动、减少便秘，也可辅以萝卜汤、石斛汤当茶饮，以泻胃火，控制血糖，少吃葱、姜、蒜、韭、薤、椒等辛味之品。嘱其节制性欲，避免七情内伤，遵循《黄帝内经》中“恬淡虚无”、“精神内守”之养神大法。药物养生重点放在补阴清热、滋养肝肾，以熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓这六味中药组成，以滋阴补肾为主，主治肾阴虚。③气虚质：此型患者基本特征为形体消瘦或偏胖，面色苍白，体倦乏力，常自汗出，舌淡苔薄白，脉虚弱，此型为糖尿病的严重期，伴有气短懒言、咳喘无力，易并发痈疖、雀目、肺痨、内障等。患者食少，腹胀，大便溏泄，腰膝酸软，小便频多，混浊如脂膏。嘱咐患者可常食粳米、糯米、小米、黄米、大麦、马铃薯、大枣、胡萝卜、香菇、豆腐、鸡肉、青鱼、鲢鱼等食物，可选用山药、熟地、山萸肉、茯苓等煎水代茶饮，禁甜食。药物养生重点放在补气、养气，脾、胃、肺、肾皆当温补。

2.3 评价指标

干预前、干预3个月后分别统计两组患者评价指标。

2.3.1 体质量指数(BMI) 根据公式BMI=体质量(kg)/[身高(m)]2，先测量患者的体质量和身高，然后计算BMI。按照2002年中国肥胖问题工作组提出的中国成人BMI 的诊断标准：BMI>28.0 kg/m2为肥胖，BMI<18.5 kg/m2为消瘦。

2.3.2 血糖水平 抽取静脉血，用于检测患者的血生化指标：空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)。

2.4 统计学方法

实验所得数据均经SPSS 19.0软件包处理，采用t检验，P<0.05差异具有显著性意义，P<0.01差异具有非常显著性意义。

3 结果

干预前两组患者的BMI值和FBG、2hPBG、HbAlc比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而干预3个月后观察组患者平均BMI值显著低于对照组，平均FBG、2hPBG、HbAlc值均显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 干预前后两组患者体质量指数及血糖水平比较 (n=40,±s,mmol/L)

4 讨论

4.1 用中医的整体观念实施辨证施护可心身同治，提高体质量指数

西医的观点认为，糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。糖尿病病因较多，患者易伴发蛋白质、水/电解质、脂肪代谢紊乱，其已经成为继冠心病之后影响人们生活质量的第二大非传染性慢性疾病[5]。而祖国中医对于糖尿病的研究已有几千年的历史，糖尿病在中医领域中归于“消渴症”范畴。中医理论认为“消渴”的病机主要是“素体阴虚，复因饮食不节，过食肥甘，情志失调，劳欲过度”等情况引起的阴虚燥热症[6]。体质辨证是中医理论在发展过程中所形成的概念。所谓体质，就是机体因为经络、阴阳、气血、脏腑等的偏颇盛衰而形成的特征素质[7]。依照2009版“中医体质分类与判定”的标准分型，可分为以下几型：阳虚质、阴虚质、气虚质、平和质、血瘀质、气郁质、痰湿质、湿热质、特禀质。本研究根据2型糖尿病患者的体质分型结合传统医学的脏腑辨证理论进行辨证施护。依据患者的证候、舌苔、脉象将患者体质进行分型， 掌握个体的要素差异，从综合护理角度出发，在饮食、药物、运动、情志等方面给予不同干预，实施辩证护理模式。如本研究表2所示，干预前两组患者的BMI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而干预3个月后观察组患者平均BMI值显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.01)。

说明此模式具有以中医辨证论分型、针对性施护的独特优势，遵循中医辨证规律结合中医寒、热、温、凉四性，不同体质者的饮食治疗方案以及药物养生原则不同，量身定做、标本兼顾，可心身同治，提高患者体质量指数。而对照组的常规护理只注重患者的症状，给予常规的降血糖治疗和护理，没有考虑到证候可以随体质类型而变化， 体质不同, 证就不同，没做到“因质施治”，在饮食、运动、治疗等方面千篇一律，存在误区，故临床疗效不明显。

4.2 用中医的整体观念实施辨证施护可优化血糖水平

本课题利用中医的辨证法则，调整经络脏腑，纠正阴阳失衡。如痰湿质者，因气血津液运化失调而致肺燥热、热灼津伤，应以清热生津、健脾利湿、化痰祛痰，选取的食物以滋阴生津止渴，忌食辛辣，少吃肥甘厚味，宜清淡饮食。如阴虚质者，其阴虚火旺、胃热炽盛而致口渴尿多、大便秘结，应予补阴清热、滋养肝肾、泻胃火，嘱咐其多吃些粗纤维蔬菜食物，可促进胃肠蠕动、减少便秘。又如气虚质者，阴阳俱虚，应补气、养气，脾、胃、肺、肾皆当补，选用山药、熟地、山萸肉、茯苓等煎水代茶饮，以补气养阴。肥胖与2型糖尿病常常合并存在，食疗是治疗2型糖尿病的简便而易行的有效方法，结合体育锻炼，在药物调理下进食优质的蛋白，保持营养全面、均衡，提高饮食管理目标，使得患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)控制在合适范围内。多数研究显示，糖尿病患者血糖的控制情况与疾病的发展和进展有着密切关系[8-9]。在2型糖尿病的辨证治疗中，不仅需要关注血糖水平的变化，控制饮食、减轻体质量、提高体质量指数，也是治疗的关键。选吃瘦肉、鸡蛋、奶类等优质食物，既可增加蛋白质的摄入量，又可减少脂肪的吸收。如本研究表2所示，干预前两组患者的血生化指标FBG、2hPBG、HbAlc比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而干预3个月后观察组患者血糖指标FBG、2hPBG、HbAlc值均显著优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.01)。说明应用中医的整体观念实施辨证施护可优化血糖水平。

4.3 思考与展望

糖尿病是威胁人类健康的慢性疾病，发病率在逐年升高，而在糖尿病中开展有关体质的研究也逐年增多，如孙理军等[10]对咸阳地区476 例糖尿病患者进行中医体质辨识，结果发现糖尿病群体中以痰湿质、阴虚质体质类型最多。体质因素对于疾病的发生及所呈现的证型, 对于疾病的转归和预后均具有一定程度的影响。本课题根据糖尿病患者的体质进行辨证施护，在饮食、药物、运动、情志等方面给予不同干预，使得患者在饮食节制和自觉锻炼的基础上结合降血糖治疗。实践证明，可提高体质量指数和有效降低血糖水平，使身体保持在较佳水平状态，有利个体健康。应用中医体质学说进行辨证施护，具有独特的优势，将为疾病防治提供一种新的方法和思路。正确理解中医体质与中医证的内涵及其相互关系，研究中医体质和辨证论治规律的关系，更好地发挥中医体质辨证指导临床的作用，有利于正确处理人体与疾病的关系, 帮助提高临床疗效和患者满意度。但本研究也存在着局限性，一方面可能存在着所选样本量偏小，另一方面，不同地区糖尿病患者体质类型各有特点，可能存在地区的差异。因为不同体质类型与年龄、性别、生活起居、地理环境、职业、饮食、运动、遗传、情志、疾病、药物心理因素等诸多因素之间存在相关性，每个地区糖尿病易感人群体质存在差异。而上述研究还没有考虑到糖尿病患者中医体质分布情况将其与辨证论治规律结合研究，未能更好地发挥中医体质辨证指导临床的作用。因此以后有必要进一步了解不同地区糖尿病患者体质类型特点，以便更好地防治糖尿病及其并发症。