单腔中心静脉导管在创伤性胸腔积液伴肺不张中的应用研究

吕旭东 严孟君 张洪祥

中心静脉导管引流胸腔积液已在临床上推广多年，对内科患者效果明确，但因血液凝固易发生堵管现象，影响了其在创伤性胸腔积液胸腔引流中的应用。笔者通过研究切开硅胶管引流与穿刺后中心静脉导管引流的效果，发现对创伤24h后发生的胸腔积液，特别是伴有肺不张的胸腔积液患者，中心静脉导管引流效果更好，尤其在床边B超定位下穿刺更加精确便捷，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 采用前瞻性研究方法，选择2012年12月至2016年5月因外伤导致胸腔积液且伴有积液侧肺不张的患者70例（其中诸暨市人民医院胸外科38例，诸暨市人民医院江东分院急诊科32例），男46例，女24例，年龄 19～69（51.3±11.7）岁。受伤原因：车祸 44 例，高处坠落10例，平地摔伤或压砸伤9例，打击伤7例。采用前瞻性研究方法，以随机数字表法分为两组，其中硅胶管组 35例，男 23例，女 12例，年龄 25～68（53.0±11.4）岁。中心静脉导管组35例，男22例，女13例，年龄19～69（49.6±11.7岁）。纳入标准：（1）年龄＞18周岁，＜70周岁；（2）伤后24～48h胸腔CT证实有中等量胸腔积液并伴有积液侧肺不张存在；（3）格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞10 分。排除标准：（1）开放伤；（2）并发气胸患者估计积气大于同侧胸腔容积的30%。本研究经过医院伦理委员会同意，术前两组患者均签订知情同意书。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均由手术医生行床边B超定位，常规消毒铺巾后在定位部位采用2%利多卡因局部浸润麻醉，再逐层麻醉至胸膜。其中硅胶管组沿肋骨上缘用尖刀片切开皮肤2.5～3.0cm，再用血管钳分离至胸腔，有液体或者气体溢出时置入硅胶管（扬州新星硅胶厂生产），硅胶管头部进入胸腔4～5cm，连接水封瓶后缝扎固定硅胶管。中心静脉导管组用一次性单腔中心静脉导管（佛山特种医用导管有限责任公司生产）沿原麻醉针孔进针，回抽有血性液体后置入导丝，扩张皮肤穿刺孔后再置入单腔中心静脉导管，当胸壁皮肤处外露导管刻度显示9～15cm时，再次回抽血性液体能顺畅抽出，卡子固定后再用3M敷帖固定，连接2ml注射器，最后连接集尿袋。两组患者中多肋骨折者均予腹带胸部固定，伴有连枷胸患者另行肋骨护板外固定，均常规翻身、拍背、化痰、抗菌治疗，通过每日床边B超检查判断积液及肺复张情况，观察引流管有无积液流出。结合床边B超检查，当胸腔残留少量积液，胸腔CT检查明确诊断后再拔除引流管。

1.2.2 观察指标 观察两组患者术中疼痛程度（应用疼痛视觉模拟评分量表，0分无疼痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度）、置管时间、肺不张持续时间、胸腔积液估计量、实际引流量及引流管残端细菌培养阳性率。引流管残端细菌培养取样方法：拔管前外露导管碘伏消毒，胸壁引流口碘伏消毒，拔出2cm后再次同样方法消毒，全部拔出后灭菌剪刀剪下头端1.0cm，送作培养。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件，符合正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者观察指标的比较详见表1。

表1 两组患者观察指标的比较

由表1可见，中心静脉导管组无一例患者发生中度级别疼痛，疼痛级别较硅胶管组患者轻，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。中心静脉导管组患者术后置管时间与肺不张持续时间均较硅胶管组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。中心静脉导管组胸腔积液估计量、实际引流量均少于硅胶管组，其中两组实际引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中心静脉导管组引流管残端细菌培养阳性率亦低于硅胶管组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

此外，两组患者引流过程中均无堵管及管子脱落发生，也无置管后胸闷及血氧饱和度下降发生，硅胶管组有30例患者出现不同程度的不适感，导致患者活动明显受限，且有不同程度的新鲜出血，易造成人工气胸或者血胸[1]。中心静脉导管组患者感到较轻的牵拉感7例，下床活动无影响。两组患者引流管残端细菌培养结果显示以表皮葡萄球菌多见，硅胶管组79.3%（23/29）；中心静脉导管组77.8%（14/18），考虑原因为拔管时触及引流口皮肤所致。硅胶管组患者引流口皮肤均有不同程度发红，拔管后经过多次换药痊愈，中心静脉导管组8例引流口皮肤发红，拔管后创口贴外贴1d即痊愈。两组均无一例患者发生脓胸，但硅胶管引流口皮肤有明显瘢痕存在，中心静脉导管引流口痕迹较浅，最后无瘢痕。

3 讨论

创伤后胸腔积液主要是由于肋间血管破损，肺组织裂伤，胸膜纵隔损伤后流出的血性液体积聚在胸腔，极少数是多发伤低蛋白血症导致漏出液积聚在胸腔。本研究的全部病例以入院第1天引流的胸水证实均为积血。肺不张也是胸外伤的常见并发症，两者常同时发生或先后出现。部分患者受伤当时可能发生误吸或者发生气道分泌物、血凝块、坏死组织堵塞气道，而患者因疼痛不敢咳嗽或咳嗽无力，从而导致肺不张。部分患者肺组织当时有损伤，入院早期高浓度吸氧及大量补液导致再损伤，再加上胸腔积液的压迫也会引起肺不张。

胸膜的去纤维化作用、出血速度、本身的凝血功能、止血药物用量及时间等均会影响血液的凝固，堵塞引流管口。本研究选择24～48h在胸腔CT复查明确有中等量以上积液及伴有肺不张患者，引流前均用床边B超机行快速超声评估[2]，再用B超定位最佳穿刺点，引流后每日动态观察积液变化及肺复张情况，估计积液量及肺不张程度。超声可以利用肋膈角横膈及肺组织在呼气末确定胸腔积液高度，中间层积液面积估算积液量，根据“含气支气管征”判断及观察肺不张变化，根据“滑行征”或“彗尾征”消失判断气胸等肺部情况[3-4]。拔管前床边B超已证实积液为少量，再以胸腔CT复查结果为评估标准。引流时尚需判断有无活动性出血的发生，一旦发生需要马上剖胸或者胸腔镜手术。判断方法：（1）原来生命体征平稳患者出现心率增快，血压下降，呼吸急促，可伴有血氧饱和度下降，提高氧流量无效；（2）动态血常规检查，血红蛋白进行性下降，尿量＜30ml/h，出现意识淡漠，肢端变冷等休克表现；（3）引流管中血性液体增多，＞200ml/h，持续 3～5h，或者 50～100ml/h 持续 12～24h，总量＞2 000ml，引流管血性液体由淡转深，可出现凝血块；（4）床边B超判断引流通畅下，胸腔积液反而进行性增多。其中前两点需排除其他部位如腹腔、后腹膜、消化道应激性溃疡出血，后两点直观可见，对胸腔活动性出血判断可靠有效。两组患者积液估计量比较，差异无统计学上意义，但最后实际引流量差异有统计学意义，可能的原因在于：硅胶管较中心静脉导管粗大，且组织相容性差，刺激胸膜导致积液产生相对增多，而积液和引流管对肺组织的刺激与压迫，导致肺不张容易发生。硅胶管及水封瓶一定程度上影响患者活动度，主动咳嗽及拍背时带来不适感也较中心静脉导管明显，导致痰液及分泌物排出慢，从而影响肺不张消退。中心静脉导管残端细菌培养阳性率明显低于硅胶管，说明其导致胸腔感染概率要小于硅胶管，虽然两组患者最后均无脓胸发生，但不能排除常规抗生素应用的影响[5]。一般抗生素应待拔管后2～3d，炎症指标基本正常再停用。此外，从美容角度来说患者更容易接受中心静脉导管。

单腔的中心静脉导管对早期创伤性胸腔积液引流效果明确，不良反应小，值得临床推广，尤其对于伴有肺不张患者。但创伤即刻发生的胸腔积液引流效果同硅胶管还应进一步比较。目前急诊科ICU麻醉科均配有床边B超机，B超估算积液及观察肺不张并不差于胸部CT且无射线累积效应，评价心肺功能优于CT，并且床边B超可以根据患者病情，选择更为舒适的体位作为引流点。已有研究表明胸部超声检查结果对危重患者的决策和治疗管理产生重大影响[6]。临床医生经过基本培训，可以掌握超声肺部评估，指导定位及穿刺，而熟练掌握床边B超技术，能使患者获得更大受益[7]。