通阴三阳灸治疗肝硬化腹水临床研究*

费景兰 权春分 赵婷婷 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆病科 (河南 郑州，450000)

腹水是肝硬化失代偿期患者的主要临床表现之一，约有 50%的代偿期患者 10年内可发生腹水，其 1 年病死率为 15%，5 年病死率达 44%[1]，也是肝硬化患者住院的主要原因[2]。而肝硬化并发顽固性腹水者 1 年病死率超过 50%[3]。目前对顽固性腹水除腹腔穿刺排放腹水外,无更有效药物及手段[4]。口服利尿剂或中药因胃肠道副作用、长期服药等原因导致患者治疗依从性差，达不到理想效果。笔者在常规治疗基础上，佐以通阴三阳灸法治疗肝硬化腹水取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用随机对照设计，66例患者均为2016年3月至2017年11月河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科住院患者。治疗组33例，男19例，女14例，年龄在21～65岁，平均(52.2±11.2)岁；病程7个月～17年，平均(8.1±1.7)年。对照组33例,男20例,女13例，年龄23～64岁,平均(53.1±10.5)岁；病程8个月～16年,平均(6.8±1.9)年。两组患者在性别、年龄、病程方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：参照《中华医学会肝病学会2015年制定肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[5]。临床表现，如胁痛、乏力、食欲差、腹胀、肝掌、蜘蛛痣等，肝脏质地变硬；血清白蛋白(Alb)<30g/L；叩诊移动性浊音阳性；超声检查有明显腹水，超声或CT检查符合肝硬化腹水诊断。②中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》脾肾阳虚水停证标准[6]。主症：腹大胀满，形似蛙腹，腹胀早轻暮重，形寒肢冷。次症：面色胱白，肢体浮肿，腰膝酸软，腹中冷痛。舌脉：舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉弦。

1.3 纳入标准 同时符合上述两项诊断标准，年龄18～65岁。

1.4 排除标准 年龄在18岁以下及65岁以上者；重型肝炎和原发性肝癌者；合并自发性腹膜炎、上消化道大出血、肝性脑病、肝肾综合征等危及生命的肝硬化终末期并发症者；合并心血管、呼吸、泌尿、造血等系统严重原发性疾病者；精神病患者、妊娠或哺乳期妇女；不耐受治疗者。排除心源性腹水、癌性腹水、结核性腹水者。

1.5 治疗方法 对照组患者采用基础治疗：限制钠的摄入；口服利尿剂螺内酯和呋塞米；肝功能异常者,给予保肝药物。符合抗病毒标准者给予抗病毒治疗。

治疗组患者在基础治疗上加用通阴三阳灸疗法。具体方法：将通阴三阳灸粉(制附子、干姜、生姜皮、细辛、肉桂、香附等)、姜泥、艾绒依次叠加铺于腹部，以神阙穴为中心，直径约为10cm，然后再进行灸法，每次治疗时间为30分钟。1次/3d，3次为1疗程,共3个疗程。

1.6 观察指标及评价方法 观察两组患者治疗前后腹水腹围、24h尿量、体重、肝功能及症状积分变化情况。

①腹水分级：临床上把腹水的量分为3级：Ⅰ级(少量)，只有通过超声检测才能发现，腹水深度<3cm，患者无腹胀感，移动性浊音阴性；Ⅱ级(中量)，超声下腹水淹没肠管，但沿未跨过中腹，深度3～10cm，患者有中度腹胀感，可见腹部隆起，移动性浊音阴性/阳性；Ⅲ级(大量)，超声下腹水占据全腹腔，深度>10cm，患者腹胀明显，腹部隆起甚至形成脐疝，移动性浊音阳性。

②证侯评分标准：所有症状都按无、轻、中、重划分，在主证分别记0、2、4、6分，在次证则分别记0、1、2、3分。

③疗效评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》评定，采用尼莫地平法计算：疗效指数(%)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。临床缓解：症状和体征消失疗效指数≥95%；显效：症状和体征明显改善，70%≤疗效指数<95%;有效：症状体征有改善，30%≤疗效指数<70%;无效；症状体征无明显改变式加重，疗效指数<30%。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计分析软件处理，计数资料采用χ2检验,等级资料采用非参数检验中的秩和检验。计量资料采用t检验，计量资料以均数±标准差表示。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清ALT、AST变化情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后ALT、AST结果比较

与本组治疗前比较，△P<0.05，与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后腹围、24h尿量、体重变化情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后腹围、24h尿量、体重情况变化比较

与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后腹水消退情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后腹水消退比较 [n(%)]

与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.4 两组患者治疗前后症状总积分情况 见表4。

表4 两组患者治疗前后症状总积分比较 (分)

与本组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，*P<0.05

3 讨论

肝硬化腹水以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主者，符合中医“单腹胀”的证候特点；临床表现以腹大、动摇有声，皮肤粗黑，下肢水肿为主者，符合中医“水臌”的证候特点，结合典籍，中医病名为“鼓胀”[7]。肝失疏泄，脾失运化，肾失气化，三焦决渎无权，气化失司，继而影响气、血、水的正常运行,导致气、血、水相互搏结,停聚腹中[8]。病程晚期，患者肝脾肾俱虚，肾阳虚不能温煦脾土，则脾肾阳虚，所涉及的脏腑主要是肝脾肾。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素。

通阴三阳灸法能发挥药物、生姜、艾灸及经络、腧穴五位一体协同治疗作用，达到温通经络、活血化瘀、通调脏腑、消除腹水的治疗目的[9]。任脉循行于胸腹正中，为阴经脉气所汇聚，称为“阴脉之海”，汇集了三焦之气。任脉腧穴具有调理局部和全身气机双重作用[10]。脐为人体经络总枢，经气海通过奇经八脉遍及全身经络，联系五脏六腑，与腹内组织距离最近，与人体的卫气营血相合。脐与腹膜直接相连，与大肠、小肠、肝脏、脾、胃、胰等中、下焦脏腑的距离很近。脐位于阴脉之海的任脉上，其位凹陷似井，为阴中之阴，又称老阴，八卦为坤。坤五行属土，先天数为八，与人体脏器脾相对应，与胃相表里，故坤主人体消化系统。可见脐与人体消化系统关系密切[11]。现代医学认为脐部是人体胚胎发育过程中腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄，皮下没有脂肪组织，脐下腹膜有丰富的静脉网，血液丰富药物易通过薄层皮肤渗入皮下吸收进入血液而发挥治疗作用，另外由于脐部神经较敏感，通过药物的渗透和穴位的双重刺激也起到治疗的作用。

《灵枢·官能》就有：“针所不为，灸之所宜"的记载。艾灸能发挥经络内连脏腑、沟通内外、运行气血、平衡阴阳、调整虚实等作用。[12]无论寒、热、虚、实证均可使用灸法，故有“灸治百病”之说[13]。现代研究表明，艾灸可以调整脏腑机能，促进新陈代谢，增强免疫功能，尤其在治疗慢性病、疑难病及预防保健方面具有显著优势[14]。而艾灸治疗疾病时产生的温热效应是取得疗效的关键[15]。选生姜泥为间隔物主要取其辛温走窜、温阳祛寒、通络利窍。通阴三阳灸粉(赵文霞教授经验方)中制附子性辛、甘、大热、有毒，归心、肾、脾经，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛；干姜味辛、性热，归脾、胃、肾、心、肺经，具有温经散寒，回阳通脉，温肺化饮之功[16]；姜皮味辛、性凉，具有行水消肿功效[17]；细辛味辛、性温,能散寒祛风，止痛，温肺化饮，通窍；肉桂性大热、味辛温，主百病，养精神，和颜色，利关节，补中益气，为诸药先聘通使[18]；香附味辛、微苦、微甘、气平，归肝、脾、三焦经，具有行气解郁止痛功效。诸药合用，共奏疏肝理气、温补脾肾、祛湿利水之效。

肝硬化腹水患者在基础治疗上联用通阴三阳灸疗法，汇经络、腧穴、艾灸、药物、生姜五位一体协同治疗作用。既可疏通三焦气机，通利三焦水道，又能健脾益肾、调和阴阳、补益气血，取得温经通络、行气活血、祛湿利水、培元固本之效果。且副作用小，操作简单，患者依从性好，值得临床推广应用。