心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018
2018-09-10黄从新张澍黄德嘉华伟等
黄从新 张澍 黄德嘉 华伟等
代表中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会专家工作委员会(按姓氏汉语拼音首字母排序)曹克将 陈柯萍 陈明龙 高连君 华伟 黄鹤黄从新 黄德嘉 江洪 蒋晨阳 刘旭 刘育 刘少稳 刘兴鹏 马长生 孟旭 牛国栋苏晞 唐艳红 王景峰 王祖禄 吴立群 夏云龙 徐亚伟 杨兵 杨杰孚 杨新春杨延宗 杨艳敏 姚焰 张澍 张劲林 郑良荣 钟敬泉
1 前言
自2015年中华医学会心电生理和起搏分会(China Society of Pacing and Electrophysiology, CSPE)和中国医师协会心律学专业委员会(Chinese Society of Arrhythmia, CSA)发表《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》以来，有关心房颤动(简称房颤)的基础与临床研究的新成果不断问世，尤其是由欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)和欧洲心律学会(European Cardiac Arrhythmia Society, ECAS)等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会(Heart Rhythm Society, HRS)、欧洲心律协会(European Heart Rhythm Association, EHRA)、亚太心律学会(Asia Pacific Heart Rhythm Society, APHRS)等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation》的发表，集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识。在此基础上，由CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下，结合中国在这一领域的研究进展及专家认识，形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》，现予发表，旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理。
2 房颤的流行病学及危害
2.1房颤的流行病学
2.1.1房颤的患病率
截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例。年龄校正后患病率为男性0.60%、女性0.37%，年龄校正后年发病率为男性0.78‰、女性0.60‰。40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26%和女性23%[1]。房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性[2-3]。不同地区的患病率及发病率不同[2]。亚洲人群房颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低，相对危险为0.78[4]，但这种差异可能与亚太地区低估其房颤患病情况相关。胡大一等[5]对我国13个省和直辖市自然人群中29 079例30～85岁人群的流行病学调查提示，房颤年龄校正后患病率为0.65%，随年龄增长患病率增加，在>80岁人群中高达7.5%。张澍等[6]针对不同地区自然人群19 368例成年人(≥35岁)的横截面调查结果显示，我国房颤年龄校正后患病率为0.74%，<60岁男女患病率分别为0．43%和0.44%，>60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%。
2.1.2房颤的致残率、致死率及医疗负担
房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍[7]。截止2010年，年龄调整的死亡率为男性1.6/10万、女性1.7/10万，女性较男性略高；通过年龄校正的劳力丧失修正寿命年(DALY)评估致残率，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万[2]。房颤导致患者死亡主要原因为进行性心力衰竭、心脏骤停及脑卒中[7]。关于房颤管理导致的费用，在美国，每年约为10 100～14 200美元/人，在欧洲每年为450～3 000欧元/人[8]。住院原因包括房颤管理、心力衰竭(简称心衰)、心肌梗死以及房颤并发症等[7]。
2.2房颤的危害
2.2.1脑卒中及血栓栓塞
房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%。其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率。无论是否抗凝治疗，亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易于发生缺血性脑卒中，同时出血性脑卒中发生风险亦较高[9]。体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预，事件发生30天内致残率20%，致死率25%[10]。
2.2.2心衰
心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，二者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等[11]，房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状[12]。心衰[包括左室射血分数(LVEF)正常的舒张期心衰]是房颤的危险因素，房颤的发生率还直接与纽约心功能分级(NYHA分级)相关，NYHA I级的心衰患者房颤发生率小于10%，而在NYHA IV级患者中为55%，不仅如此，严重的心衰也会增快房颤的心室率[12]。
2.2.3心肌梗死
房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍，但与年龄相关性较小[13]，其心肌梗死的年发病率为0.4%～2.5%，其中稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠状动脉介入治疗后的患者发生率更高，年发生率分别为11.5%、4.47%、2.9%、6.3%[14]。
2.2.4认知功能下降、痴呆
房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险[11]，即使对于没有脑卒中的患者，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力几个方面[15]。
2.2.5肾功能损伤
肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加[16]。
3 房颤的分类
近年来随着研究的深入，按照房颤发作的频率和持续时间进行分类已成为共识[17-18]，该分类方法有助于指导房颤的临床管理，一般分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent AF)、永久性房颤(permanent AF)4类，其定义见表1。
表1 房颤的分类
一些特殊类型房颤在临床中经常被提及，现简要说明如下：
首诊房颤(first diagnosed AF)：首次检测到的房颤,不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。
非瓣膜病房颤(nonvalvular AF)：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤。
孤立性房颤(lone AF)：原指无器质性心脏病(高血压、糖尿病、心肌病等)的年轻房颤患者。但房颤的危险因素众多，该定义过于宽泛，目前已不建议使用。
沉默性房颤(silent AF)：又称无症状性房颤(asymptomatic AF)，是指没有临床症状的房颤。
另一种分类方法主要依据房颤的病理生理机制分为器质性心脏病后房颤(AF secondary to structural heart disease)，局灶性房颤(focal AF)，多基因房颤(polygenic AF)，外科术后房颤(postoperative AF)，瓣膜病房颤(valvular AF)，运动员房颤(AF in athletes)，单基因房颤(monogenic AF)。虽没得到广泛应用，但对临床决策可能具有一定的指导价值。
4 房颤的发生机制
高龄、遗传因素、性别差异等不可调控因素及高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障碍等可调控因素均可导致心房电重构和结构重构，而心衰和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进，使疾病进展加速和恶化预后。形成房颤的电生理机制和病理生理学机制虽有部分共识，但仍需深化研究。
4.1电生理机制：房颤的发生需触发和维持机制。
4.1.1触发机制
在部分房颤患者，特别是阵发性房颤，肺静脉等异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生[19]。国内黄从新等通过大量的基础和临床研究，完整地论证了入心大静脉(包括肺静脉、腔静脉、冠状静脉，Marshall韧带等)在房颤触发机制中的作用。发现入心大静脉肌袖内具有异常自律性的细胞，在某些特定情况下，可自发产生快速电活动导致房颤的发生[20-25]。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是近年来被公认的房颤重要发生机制，是该领域具有里程碑意义的重大突破，此奠定了肺静脉前庭电隔离治疗房颤的理论基础。
4.1.2维持机制
房颤的维持机制目前尚未完全阐明，已有多个理论假说，主要包括：①多发子波折返[26]：房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波并不固定，而是相互间不停碰撞、湮灭、融合，新的子波不断形成。②局灶激动[27]：常见于肺静脉前庭，高频冲动向心房呈放射状传导，但因周围组织传导不均一性和各向异性，或遇各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，从而产生颤动样传导。③转子样激动学说[28]：体表标测系统和心内球囊电极标测提示，房颤发生和维持可能与转子样激动相关，可表现为局灶性或折返性激动；随病程迁延，转子可逐渐增多。少量报道[29]提示，改良转子可以提高手术效果，是否如此需深化研究。
4.2病理生理学机制
多种因素参与房颤的发生、发展，房颤的发作需要触发因素，其维持需要相应的基质。
4.2.1心房重构
房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性房颤向持续性房颤进展。房颤的发生可改变心房原有的电学和结构学特性而形成重构。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房肌和细胞外基质等的纤维化、淀粉样变、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。
电重构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加等电生理特征的改变，此有利于房颤的发生和持续。电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，主要表现为：L型钙通道离子流密度减小，失活后恢复减慢；瞬时外向钾通道离子流密度减小，激活和失活均减慢，失活后恢复也减慢；快钠通道离子流密度无显著变化，但失活减慢；延迟整流性钾通道离子流密度减小，内向整流性钾通道离子流密度增大；ATP敏感性钾通道离子流密度增大[30]。
结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变包括心房肌细胞退行性变，内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌间质也有明显变化，可导致间质纤维增生，心房增大[31]。
4.2.2自主神经系统(autonomic nervous system，ANS)的作用
迷走神经刺激主要通过释放乙酰胆碱，激活乙酰胆碱敏感性钾电流，缩短心房肌动作电位和不应期，增大离散度，利于折返的形成；交感神经刺激主要通过增加细胞内钙浓度，增加自律性和触发活动[32]。支配心脏的自主神经元聚集分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内形成神经节丛(ganglionated plexuses，GP)，包含了交感神经和迷走神经，组成了内在心脏自主神经系统。Po等[33]研究结果显示，高度激活的GP可由近至远梯度性地释放神经递质，并引发房颤；而自GP发出的轴突的激活又可逆性地激活远处的GP，导致神经递质释放诱发房颤。临床研究中，GP消融可增加肺静脉电隔离的临床效果[34]亦支持上述观点。
4.2.3遗传学基础
房颤具有一定的遗传性，具有家族性房颤史者，若一级亲属确诊房颤，则本人罹患房颤的风险增加约40%[35]。家系研究、人群研究和基因组学研究分别发现一些与离子通道、转录因子相关的基因突变或多态性位点，其与房颤的相关性尚待进一步证实[36]。
4.2.4其他
房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高[37]。刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡、细胞因子释放、炎症、氧化应激，并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用，促进心房结构重构和电重构，有助于房颤的发生和维持[38]。
房颤患者血清炎性因子水平升高，心房肌组织存在炎性细胞浸润[39]，提示炎症与房颤之间可能存在相关性。此外，房颤患者心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变，其与产生活性氧族的基因表达上调有关。
5 房颤的临床评估
5.1病史采集与体格检查
5.1.1症状
房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因。心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。房颤引起心房功能下降，心排出量可下降15%或以上。已有心功能损害者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死、肥厚心肌病等，则对心功能的影响更为明显，常是诱发和加重心衰的主要原因。器质性心脏病发生房颤的症状较重，当心室率>150次/分时还可诱发冠心病患者心绞痛、二尖瓣狭窄患者急性肺水肿、原有心功能障碍患者急性心衰。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率异常所引起的心慌可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因，心室搏动间期达3 s或以上可引起黑朦或晕厥。
持续房颤伴发心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如清醒状态出现多次3 s以上的心室停搏，可能与房室阻滞有关，可伴有较明显的症状。如果持续房颤患者出现一次或多次至少5 s的长间歇，则应起搏治疗。
房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍；80～90岁人群中，房颤导致脑栓塞的比率高达23.5%。房颤持续48 h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。持续性房颤恢复窦性心律后左心房的功能需4周以上才能恢复，在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险。
房颤可致患者入睡困难和心理困扰也需引起临床医生的足够重视。欧洲心律协会建议使用EHRA症状评分评估房颤患者症状的严重性[40],见表2。无症状性房颤也可导致诸如卒中和死亡等严重后果。
表2 EHRA房颤症状评分标准
5.1.2体征
房颤患者的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整等。使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑：①恢复窦性心律；②演变为房性心动过速(简称房速)或心房扑动(简称房扑)呈2∶l或4∶l下传；③发生完全性房室阻滞或非阵发性交界区性心动过速；如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。
5.2实验室检查
房颤初始评估时应重点关注血清电解质、肝肾功能、全血常规、甲状腺功能等。甲亢是房颤的重要原因之一。无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应疑及甲状腺功能异常。尽管无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者都可能存在脑尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)升高，但不是预测房颤的独立标志物[41]。房颤也可以是某一疾病的临床表现之一，如重症感染、急性心衰、急性心肌炎和心包炎等，临床上需进行与可疑病因相关的实验室检查。
5.3影像学检查
所有房颤患者初始评估时均应常规行经胸超声检查以明确有无心脏结构和功能异常，心房大小及是否有附壁血栓等。
5.3.1经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)
房颤患者均应行TTE检查以指导治疗[42](Ⅰ类推荐，证据级别C)。TTE帮助评估结构性心脏病、测量左心房大小或体积、评估左室收缩功能、评估左心耳血栓风险以及挑选有进一步行经食道超声心动图(transoesophageal echocardiography，TEE)检查指征的患者。
5.3.2TEE
当计划早期房颤复律时，行TEE检查排除心脏内血栓[42](Ⅰ类推荐，证据级别B)。TEE是监测左心房血栓敏感性和特异性较高的检查，常用于指导房颤复律和射频消融治疗。房颤导管消融术前应有效抗凝3周并行TEE检查，尤其是CHA2DS2-VASc≥2者。TEE还可发现血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自发左心房显影、主动脉粥瘤等。
5.3.3心腔内超声(ICE)
用以指导房间隔穿刺、评估导管位置、探测心脏形态学改变以及识别某些并发症等[43]。
5.3.4X线胸片
用于评估心影大小和形态、心功能及肺部疾病等，有助于发现可能与房颤相关的器质性心、肺疾病。
5.3.5计算机断层扫描(CT)或头颅磁共振成像(MRI)
多排CT心房成像可观察整体心脏结构的相关性，明确心房、心耳的大小、形态，与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者,行脑部CT或MRI检查，以检出卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策(Ⅱa类推荐，证据级别C)[44]。
5.3.6心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)
CMRI可详细评估左心房的形态和功能，评估左心房壁消融损伤程度。延迟增强MRI可用于评估房颤患者心房组织纤维化程度，预测房颤消融成功率。一项多中心、前瞻性、观察性队列研究表明，于消融前行延迟增强MRI检查，可预测房颤复发几率[45]。
5.4房颤的监测和诊断
5.4.1心电图
房颤的诊断需心电图或其他心电记录提供依据。重复每日心电图检查，可以提高无症状阵发性房颤的检出率[46]。对于>65岁的患者，通过心电图或触诊脉搏(对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查)的方法筛查房颤[17]。房颤时P波消失，f波代之，频率350～600次/分，QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常。如伴室内差异性传导，或旁路前传时，则可致QRS波宽大畸形。房颤波的大小与房颤类型、持续时间、病因、左心房大小等有关，左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤其房颤波较为粗大，而持续时间较长、且左心房明显扩大的慢性房颤其房颤波较为细小。部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房颤。
5.4.2动态心电图
动态心电图有助于发现短阵房颤及无症状性房颤。在卒中患者中行动态心电图检查，房颤的检出并不少见[47]。因此，对于TIA或缺血性脑卒中的患者，应至少72 h连续的动态心电图检测(Ⅰ类推荐，证据级别B)[17]。同时，动态心电图对制定治疗方案和评价治疗效果也具重要意义。
5.4.3植入式起搏器、埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及心电事件记录仪等
具有心房起搏功能的起搏器或ICD可行持续的心房节律监测，能检出患者的心房高频事件(AHRE)、房颤负荷和无症状性房颤等[48]。AHRE增加房颤缺血性卒中或系统性栓塞的风险，应定期了解AHRE情况并明确是否存在房颤[17]。心电事件记录仪用于评估控制房颤患者心室率效果，判断心电异常的类型及其是否与症状相关，记录无症状性房颤事件或发现持续性房颤等[17, 48]。在隐源性卒中患者中植入心电事件记录仪，房颤的检出率更高。建议对于卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发现无症状性房颤(Ⅱa类推荐，证据级别B)。年龄>75岁或有高卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤的检出(Ⅱb类推荐，证据级别B)[17]。
5.4.4心脏电生理检查
当房颤是由房室结折返性心动过速、旁路相关的房室折返或房性早搏(简称房早)诱发时，心脏电生理检查有助于明确上述诱因。对于心电图有预激波的房颤患者应建议对其行心脏电生理检查，并行旁道消融治疗。房颤合并宽QRS波快心室率时可被误诊为室性心动过速，行心脏电生理检查有助于鉴别。
5.4.5新型检测手段
带有心电监测功能的智能手机、手表、血压计可用来识别无症状性房颤[49]，同时运用这些新技术或植入式心电事件记录仪、体外循环记录仪与智能手机进行无线网络连接后可对房颤射频消融术后患者行长程心电监测以评估房颤是否复发[48-49]。
5.4.6其他检查
睡眠呼吸暂停是房颤的一个高危因素，对于可疑患者可行睡眠呼吸监测。
6 房颤的危险因素和合并疾病的管理
研究显示，多个危险因素与房颤发作、相关并发症发生及导管消融术后复发风险增加相关。其中包括可干预的临床危险因素：高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、肥胖、耐力运动、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、吸烟、饮酒[42, 50-51]；不可干预的临床危险因素：年龄、性别、家族史、种族、身高、基因[50-51]以及一些实验室检查指标，如左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、C反应蛋白、血浆脑钠肽[51]等。对可干预危险因素进行有效的管理，是房颤整体管理的重要组成部分。
6.1高血压
流行病学研究显示，高血压是房颤患者最重要的危险因素[52]。如果不能较好地控制血压，高血压患者发生房颤的风险将会显著增加[53]。即使血压在正常上限，发生房颤的风险同样增加[54-55]。其机制可能与左房压力增高，心房间质纤维化和炎性细胞浸润相关[56]。高血压同样可预测导管消融术后的复发风险[57]，但目前还没有足够证据证明积极控制血压能提高消融成功率。高血压和脑卒中的关系密切，积极有效地控制血压具有重要临床意义。在不同类型降压药物的选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂(ARB)在降低房颤发生率方面可能有益[58]，在LVEF下降或左室肥厚的患者中，ACEI和ARB可能会降低房颤复发的风险[59]。
6.2糖尿病
糖尿病是与房颤经常共存的疾病。它可以使心房间质纤维化，传导缓慢，促使心房重构[60]。同时，糖尿病也是患者脑卒中的危险因素。尽管如此，现有的研究表明，积极控制血糖不影响新发房颤的发生率[61]。至于糖尿病对于房颤导管消融患者的影响，多个研究的结论不尽一致。一项Meta分析提示，与普通患者相比，糖尿病房颤患者导管消融术后复发的风险并未增加[62]。在药物选择方面，二甲双胍似乎可降低糖尿病患者发生房颤及脑卒中的概率[63-64]。
6.3肥胖
肥胖会导致显著的心房重构，是房颤发作以及导管消融术后复发的危险因素。BMI每增加1，房颤发生率增加3%～7%，导管消融复发率增加3.1%[50]。肥胖还与导管消融时较高的X线辐射剂量和并发症发生率相关[65-66]。近期的多项研究显示，控制体重可以降低房颤的负荷。LEGACY研究显示，对于肥胖的房颤患者，如体重能下降10%以上，且体重稳定，无房性心律失常事件的生存率可提高6倍[67]。因此，积极进行体重控制对房颤患者有益。
6.4睡眠呼吸暂停
在30～60岁的普通人群中，约24%男性，9%女性存在睡眠呼吸暂停。而房颤患者中合并睡眠呼吸暂停的比例高达32%～39%[50]。流行病学统计显示，房颤的发病和进展与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关[68]。导致睡眠呼吸暂停患者更易发生房颤的机制可能包括低氧血症、自主神经功能紊乱、高碳酸血症等[42]。与普通房颤患者相比，合并睡眠呼吸暂停的患者具有更多的肺静脉外触发灶[69]，其导管消融术后复发率也更高。一项Meta分析显示，持续正压通气(CPAP)可以提高睡眠呼吸暂停患者房颤导管消融的成功率[70]。对合并睡眠呼吸暂停的房颤患者，应进行相应筛查，对有治疗指证的患者提倡使用CPAP。
6.5酒精
酒精摄入是发生房颤、血栓栓塞事件以及导管消融术后复发的危险因素[50]。饮酒越频繁，相应的危险度越高[71]。酒精毒性可导致心肌纤维化，进而形成左房疤痕和肺静脉外触发灶[72-73]。ARREST-AF研究显示，导管消融术后的患者，如能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合管理，可显著增加单次或多次消融成功率[72]。限制饮酒应是房颤患者管理的重要组成部分。
6.6运动
运动量过少及过多均增加房颤发作的风险。其机制可能与炎症反应、纤维化等相关[50]。静坐为主的生活方式使房颤发生率增加5倍[74]。在此类患者中增加活动强度可降低其风险。一项研究显示，房颤患者仅经过12周的中等强度运动，就可以使房颤负荷降低41%[75]。另一项在耐力运动员中进行的研究显示，长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍[76]。此类患者通常以阵发性房颤为主，症状明显，同时会有心脏扩大、心室肥厚等结构性改变[77-78]。因此，提倡适量运动可能对防治房颤有益。
7 房颤的卒中预防
7.1卒中与出血评分
房颤是卒中的独立危险因素[79-80]，与房颤相关的卒中与无房颤者相比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高[81]。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后[82-87]。
7.1.1血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc积分)
根据Framingham研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17.6倍[88]。在国人中，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的6～8倍[89-90]，而发生栓塞事件的几率为每年5%左右，其在缺血性卒中所占的比例为15%～33%[91]。肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素，应行抗凝治疗[92-93]；心腔内有血栓或有自发超声回声现象，也是抗凝治疗的适应证[94-95]。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险[42]。CHADS2评分法是根据患者是否有近期心衰(cardiac failure，1分)、高血压(hypertension，1分)、年龄≥75岁(Age，1分)、糖尿病(diabetes，1分)和血栓栓塞病史(卒中、TIA或非中枢性血栓栓塞)(stroke，2分)确定房颤患者的危险分层[96]。CHADS2积分相对简单，不足是对卒中低危患者的评估不够细致。CHA2DS2-VASc积分是在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁和性别(女性)3个危险因素，最高积分为9分(表3)[97]。血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病[79, 98-99]。与CHADS2积分比较，CHA2DS2-VASc积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值(表4)[97, 100-101]。国人的数据也提示，与CHADS2积分相比，CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测栓塞事件[100, 102]；房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc积分相关，但与CHADS2积分不相关[100]，因此，对房颤患者血栓栓塞风险的评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分方法。
CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显[82, 97, 103-105]。越来越多的临床研究也提示，CHA2DS2-VASc积分≥1分的男性或≥2分的女性房颤患者服抗凝药物亦有较明显的临床净获益[106-109]，国人的临床研究也获得一致的结论[110]。在没有其他血栓栓塞危险因素的情况下，单纯女性不增加卒中的风险[111-112]。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层；房扑的抗凝原则与房颤相同[83, 113]。
表3 非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASc积分[97]
注：TIA=短暂性脑缺血
表4 房颤CHA2DS2-VASc评分与年卒中率[101]
7.1.2抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分)
在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估，易引起出血的因素包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、国际标准化比值(INR)易波动、老年(如年龄>65岁)、药物(如联用抗血小板或非甾体类抗炎药)或嗜酒，HAS-BLED评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险(表5)，评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高[114]。HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险，HAS-BLED≥3分较0分患者的出血风险比值比为8.56[115]。
表5 HAS-BLED评分[114]
注：高血压定义为收缩压>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷丙转氨酶>3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值(INR)值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%；药物为合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药
除了上述HAS-BLED评分外，为进一步仔细评估及纠正存在的出血危险因素，目前出血危险因素评估中还包含了ORBIT评分、ATRIA评分、ABC评分中的一些危险因素，如贫血、血小板数量减少或功能异常、透析依赖的肾脏疾病或肾脏移植患者、肝硬化、恶性肿瘤、遗传因素、基于生物标志物的出血危险评估(肌钙蛋白、生长分化因子-15、血清肌酐/估计的肌酐清除率比值)。
从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大[109]。因此，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED评分≥3的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制好的高血压(收缩压>160 mmHg)、INR不稳定、合用一些可能增加出血的药物(如阿司匹林)以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后加强监测[42]。
抗凝治疗的临床净获益是在减少血栓栓塞事件和不明显增加严重出血之间的平衡，除了根据患者个体化的危险因素进行客观的评估外，对患者的教育和接受抗凝治疗的意愿均对治疗的依从性影响明显。
7.2抗栓药物选择
预防房颤患者血栓栓塞事件的经典抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林，其在房颤患者卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。NOAC有用药方法简单、大出血和致命性出血风险较低等特点。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。口服抗血小板药物有阿司匹林和氯毗格雷等。
7.2.1抗血小板药物的评价
阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林[83, 109, 116-117]，氯吡格雷与阿司匹林合用减少房颤患者卒中、非中枢性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性也不如华法林[118]。此外，抗血小板治疗、尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险[119]，与口服抗凝药物有相似的出血风险[118, 120-121]。因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。
7.2.2华法林
随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64%，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7%，且在卒中一级与二级预防中获益幅度相同[82]。华法林治疗可使全因死亡率降低26%。在有关NOAC的四个大型随机对照研究中，华法林预防房颤患者血栓栓塞的有效性得到进一步验证和肯定[84-87]。虽然华法林的抗凝效果确切，但该药也存在一些局限性：首先，不同个体的有效剂量变异幅度较大；其次，有效治疗窗较窄，抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR。
华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床研究证实抗凝强度为INR 2.0～3.0时，华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血的风险[82, 109]。如INR<2.0，出血并发症少，但预防卒中的作用显著减弱；INR>4.0，出血并发症显著增多，而进一步降低卒中事件的作用有限。在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。虽然上述INR的目标值主要来自欧美国家的临床研究结果，但目前并无证据显示国人需采用较低的INR目标值。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比(time within therapeutic range，TTR)表示，一般情况下，应尽量使TTR>65%[122]。INR在治疗目标范国内的时间越长，华法林疗效越明显。
有一些临床因素会影响华法林抗凝强度的稳定性，包括女性、年龄<60岁、疾病史>2种、药物、吸烟和种族等，汇总这些临床因素为SAMe-TT2R2积分(表6)[123]。疾病史包括高血压、糖尿病、冠心病或心肌梗死、外周动脉疾病、心衰、卒中史、肺病、肝病或肾病等。该积分与华法林抗凝强度的稳定性相关，积分越高(>2)、TTR较高的可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率也增加[124-125]。国人中的临床研究结论与此一致[126]。由于非白人即2分，国人服用华法林较难达到满意的TTR，因此，在服用华法林时应加强监测和管理。
华法林始用剂量2.0～3.0 mg/d，2～4 d起效，多数患者在5～7 d达治疗高峰。因此，在开始治疗时应每周监测INR 1～2次，抗凝强度稳定后(连续3次INR均在监测窗内)，每月复查1～2次。随机对照研究提示，INR在2.0～3.0范围内时华法林剂量不变，如超出范围则应调整华法林原服用剂量的10%～15%[127]。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等因素影响，故华法林治疗需长期监测和随访。如以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，若不超过3.5，可暂时不调整剂量，2 d后复查INR[127]。在抗凝过度(INR>4.0)但不伴有出血的情况下，可停止给药1次或数次，一般在停用华法林3 d后INR会下降至治疗范围。
表6 影响华法林抗凝强度稳定性SAMe-TT2R2积分[123]
注：* 疾病史定义为合并有两种以上的下列疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病或心肌梗死、外周动脉疾病、心衰、卒中史、肺病、肝病或肾病
在计算华法林抗凝治疗的稳定性TTR时，应选择不少于6个月的INR监测值进行计算，并排除最初6周的INR值。TTR<65%、或6个月内有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6个月内有2次INR<1.5，均为INR不稳定[83, 122, 128]，对于这部分患者应寻找引起华法林抗凝强度波动的原因，包括是否按要求剂量规律服用华法林、是否有饮食变化或加用其他药物等。抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件的疗效，频繁监测凝血功能则影响患者长期治疗的依从性。建立健全房颤门诊或抗凝治疗门诊，由经验丰富的专科医师对接受抗凝治疗的房颤患者进行管理及家庭监测均有助于在一定程度上克服其局限性。
7.2.3NOAC
NOAC可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险[84-87]，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatran)以及Xa因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)与艾多沙班(edoxaban)。NOAC具有稳定的剂量相关性抗凝作用，受食物和其他药物的影响小，应用过程中勿需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗。RE-LY研究提示，口服低剂量达比加群酯(110 mg，2次/日)预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发生率；而大剂量达比加群酯(150 mg，2次/日)与华法林相比可进一步降低卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近；且大剂量达比加群酯和华法林相比可以减少缺血性脑卒中[87]。ROCKET-AF研究发现，利伐沙班(20 mg，1次/日)在预防非瓣膜病房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性[85]。阿哌沙班是另一种Xa因子抑制剂，AVERROES研究表明，对于不适于华法林治疗的房颤患者，应用阿哌沙班(5 mg，2次/日)较阿司匹林可更有效地预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险[120]。ARISTOTLE研究发现，与调整剂量的华法林相比，阿哌沙班能够更为有效地降低卒中和体循环栓塞发生率，并降低出血事件的风险和全因死亡率[86]。ENGAGE AF-TIMI 48研究提示，两种剂量的艾多沙班(60 mg或30 mg，1次/日)预防房颤患者卒中和体循环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出血和心血管死亡率均低于华法林[84]。应用卒中、体循环栓塞和心血管死亡率复合终点评估发现，标准剂量艾多沙班(60 mg，1次/日)获益风险比优于华法林，而低剂量艾多沙班(30 mg，1次/日)与华法林相近[84]。
对于高龄(≥75岁)、中等肾功能受损(肌酐清除率30～50 ml/min)以及存在其他出血高危险因素者需减少达比加群酯剂量，避免引起严重出血事件[129]。伴有肾功能不良的房颤患者卒中和出血的风险均增加，研究提示在中度肾功能不良的非瓣膜病房颤患者中，低剂量利伐沙班(15 mg，1次/日)可获得与华法林相近的预防血栓栓塞事件的疗效，并可明显减少致命性出血的风险[130]。艾多沙班在肌酐清除率为30～50 ml/min的患者中应用时，也应选择低剂量[84](表7)。对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能，及时调整抗凝治疗方案。NOAC的半衰期较短，预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与药物的依从性密切相关。
NOAC的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但对于中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者只能应用华法林进行抗凝[131]。其他瓣膜疾病患者合并房颤时，应根据CHA2DS2-VASc评分确定是否需要抗凝，选用华法林或NOAC均可[132]。
表7 不同肾功能损伤患者使用NOAC的剂量推荐
7.2.4选择抗凝药物应考虑的事项
①华法林和NOAC：华法林和NOAC均可有效预防房颤患者的卒中。对比较NOAC和华法林的4个主要随机对照研究(RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF)进行荟萃分析[102]，包括42 411名患者接受NOAC、29 272名患者接受华法林治疗，发现NOAC(达比加群酯150 mg，2次/日；利伐沙班20 mg，1次/日；阿哌沙班5 mg，2/日；艾多沙班60 mg，1次/日)与华法林相比可以明显减少卒中和非中枢性血栓栓塞19%，其中出血性卒中下降明显，全因死亡率降低10%，颅内出血减少一半，但消化道出血略增加。NOAC在各亚组中有效预防卒中的疗效一致，但如果所在中心的TTR<66%与≥66%相比，NOAC降低主要出血并发症作用存有差异，提示对于华法林抗凝强度不稳定的房颤患者(TTR<66%)，NOAC在保障有效性的同时，减少出血的作用更明显。低剂量NOAC(达比加群酯110 mg，2次/日；艾多沙班30 mg，1次/日)预防卒中和非中枢性血栓栓塞的有效性与华法林相似，出血性卒中和颅内出血的发生率减少明显。
②亚洲人房颤患者抗凝治疗的特殊性
亚洲缺乏大样本的前瞻性随机对照研究评估华法林预防房颤卒中的有效性和安全性。在比较NOAC和华法林的主要随机对照研究的71 783名受试者中，有7 650名患者来自亚洲[84-87]，这些研究的亚组分析近来均已发表[133-136]，为了解NOAC和华法林在亚洲房颤患者中的有效性和安全性提供了重要的资料。在所有四个研究中，亚洲与非亚洲房颤患者的血栓栓塞危险分层(CHADS2积分)相似，但亚洲房颤患者既往有卒中或TIA史者更常见，而非亚洲房颤患者高血压和高龄者更多。另外，亚洲与非亚洲人群的出血风险相近。在ROCKET AF和ARISTOTLE研究中，亚洲与非亚洲人群的平均HAS-BLED积分分别是2.9、1.7和2.8、1.8[111, 135]。
部分亚洲患者在这几个研究中被随机到华法林组，比较亚洲与非亚洲房颤患者服用华法林的情况发现，亚洲人群的TTR低于非亚洲人群，且亚洲人群中INR<2.0者多见，非亚洲人群中INR>2.0者多见。即在这些随机对照研究中，亚洲房颤患者的平均抗凝强度低于非亚洲人群[137]。在接受华法林治疗的房颤患者中，亚洲人群的卒中或非中枢性血栓栓塞、出血性卒中和缺血性卒中等事件的发生率均高于非亚洲人群，而大出血、颅内出血和任何原因出血等事件的发生率也高于非亚洲人群。既往的研究也提示，在服用华法林时亚洲人与白种人相比有较高的出血风险[138]。
荟萃分析发现[139]，NOAC与华法林相比，在亚洲和非亚洲人群中均可明显减少全因死亡率，亚洲与非亚洲人群中也均可明显减少卒中和非中枢性血栓栓塞，但在亚洲人群中减少卒中和非中枢性血栓栓塞的作用更明显。NOAC与华法林相比对缺血性卒中、心肌梗死的影响在亚洲和非亚洲人群中相似。在安全性方面， NOAC与华法林相比减少大出血的作用亚洲比非亚洲人群更明显；减少出血性卒中的作用亚洲比非亚洲人群也更明显。
整体来说，华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如NOAC。标准剂量NOAC亚洲比非亚洲人群更有效、更安全，且与华法林相比亚洲人群不增加消化道出血。低剂量NOAC亚洲和非亚洲人群的有效性一致，与华法林相比也更安全[139]。由于不同NOAC之间尚缺乏头对头随机对照研究，故无法确定不同NOAC在房颤卒中预防中的优劣。
建议 Ⅰ类：①对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估(证据级别 A)；②CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗(证据级别 A)；③在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌，可首选NOAC，也可选用华法林抗凝(证据级别 A)；④应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR在2.0～3.0之间的时间(TTR)维持在较高水平(证据级别 A)；⑤中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝，INR维持在2.0～3.0之间(证据级别 B)；⑥不同类型房颤的抗凝治疗原则一样(证据级别 B)；房扑的抗凝治疗原则与房颤相同(证据级别 C)；⑦应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估(证据级别 C)。
Ⅱa类：①对所有行抗凝治疗的房颤患者，应进行出血危险因素评估，识别和纠正可逆的出血危险因素(证据级别 B)；②一般情况下，对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗(证据级别 B)。
Ⅱb类：①对应用华法林进行抗凝治疗的房颤患者，尽管已加强管理，如果TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC，在没有禁忌证的情况下(如机械瓣)可改用NOAC(证据级别 A)；
Ⅲ类：①抗凝药物与抗血小板药物的联合应用可增加房颤患者的出血风险，如果没有其他应用抗血小板药物的指证，应避免两者联合应用(证据级别 B)；②CHA2DS2-VASc评分为0的男性和为1的女性房颤患者，应避免应用抗凝或抗血小板药物预防卒中(证据级别 B)；③单独抗血小板药物治疗用于房颤患者血栓栓塞事件的预防(证据级别 A)；④中度以上二尖瓣狭窄(证据级别 C)及机械瓣置换术后的房颤患者(证据级别 B)应用NOAC预防血栓栓塞事件。
7.3房颤特殊人群的抗凝治疗
7.3.1老年房颤患者的抗凝治疗
老年患者常伴有各种慢性病，如高血压、糖尿病、肝肾功能不全、贫血，并接受多种其他药物治疗。虽然老年房颤患者有更高的出血风险，但是与年轻人相比，老年患者有效抗凝治疗可带来更大的获益。BAFTA 研究显示与阿司匹林(75 mg/d)相比,华法林(INR 2.0～3.0)可降低老年房颤患者致死、致残性卒中及症状明显的动脉栓塞的风险 52%，而二者所致严重颅外出血并发症无统计学差异[121]。NOAC和华法林相比，降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多[103]。因此推荐高龄房颤患者(75岁以上)起始抗凝治疗首选NOAC[17]。因缺乏循证医学证据,中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。但中国人卒中的类型与欧美国家有差异,出血性卒中的比例较高；有研究提示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险可能较白种人高。日本房颤指南 INR 的靶目标建议为 2.0～3.0,但对于年龄>70 岁的患者建议 INR 1.6～2.6[140]。总之，高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌，但应加强出凝血指标监测。中国老年房颤人群是否降低抗凝强度需要深化研究。高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物。
7.3.2急性冠脉综合征和接受冠状动脉介入治疗( PCI)的房颤患者抗栓治疗
对这类冠心病患者，如果合并房颤且有高卒中风险，则双联抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要。但研究表明，三联抗栓治疗[华法林、阿司匹林(75～100 mg)和氯吡格雷(75 mg)]30 d 内的严重出血发生率为2.6%～4.6%，而延长至12 个月时则增加至7.4%～10.3%[141]。因此不可忽视对这类患者长期联用三种药物增加出血风险。WOEST 研究提示，对于需要抗凝联合抗血小板治疗的患者，华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗与三联抗栓治疗相比，出血事件明显减少，但血栓栓塞事件不增多[142]。丹麦国家注册研究也提示，急性冠脉综合征或 PCI 术后的房颤患者，华法林联合氯吡格雷的两联抗栓治疗，在疗效和安全性方面均不劣于甚或优于三联抗栓治疗[143]。PIONEER AF-PCI研究将PCI支架术后患者随机分组为利伐沙班15 mg 每日1次+单一抗血小板制剂组，利伐沙班2.5 mg 每日2次+双联抗血小板制剂组以及华法林+双联抗血小板组对比研究，结果显示两个利伐沙班组出血风险均明显低于华法林，而三组间死亡率，卒中率无显著差异[144]。近期发表的META分析也证实一种抗血小板药物联合口服抗凝药物相对于三联抗栓，可明显降低出血风险而不增加卒中、心肌梗死等事件发生率[145]。因此对于上述冠心病合并房颤患者，应根据血栓危险分层、出血危险分层和冠心病的临床类型(稳定型或急性冠脉综合征)综合决定抗栓治疗的策略和时间。总体而言，建议三联抗栓只适合短期使用(1～6个月，根据患者的出血风险评估结果而定)，其后应改为抗凝剂加单一抗血小板制剂。联合抗栓治疗过程中应适当降低抗凝药物的治疗强度，同时可应用质子泵抑制剂(PPI)，减少消化道出血的并发症。在冠心病稳定期(心肌梗死或 PCI 后 1 年)若无新的冠状动脉事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。
7.3.3卒中后患者的抗凝治疗
缺血性脑卒中发生后是否继续使用抗凝药物取决于梗死面积大小和卒中的严重程度，目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则(图1))：经多学科会诊，如患者为TIA合并房颤，口服抗凝药可在第一天开始服用。轻度卒中(美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS<8分)，经影像学检查除外脑出血后，再次使用抗凝药的时间是梗死后3天；中度卒中(NIHSS 8～16分)，在6天后可以开始抗凝治疗；重度卒中(NIHSS>16分)可在12天后开始。但必须进行脑部影像学复查以排除缺血性脑卒中发生出血转化。对于房颤合并出血性脑卒中患者是否/何时启动抗凝治疗则是一项很困难的个体化决断。如果房颤栓塞风险高，而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正，新的颅内出血风险低，则可以在4～8周后开始抗凝[146]。如果患者房颤栓塞风险低而导致出血的原因及危险因素不可纠正，再出血的风险高，则视为长期抗凝禁忌，可积极考虑非药物预防策略，如左心耳封堵术。
TIA=短暂性脑缺血发作；MRA=磁共振血管成像；LAA=左心耳
建议
Ⅱa类：①对于置入冠脉支架的房颤患者，如有服用抗凝药指征，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。其后可应用氯吡格雷与口服抗凝药联合治疗。在冠心病稳定期(心肌梗死或PCI后1年)，可单用华法林或NOAC治疗(证据级别B)。②对于置入冠脉支架的房颤患者，如有服用抗凝药指征，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用75 mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法(证据级别A)。③对于急性冠脉综合征合并房颤患者，如有服用抗凝药指征，且冠脉缺血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗(证据级别B)。④对于发生了TIA或轻度缺血性脑卒中的房颤患者，在1～3天后及时启动抗凝治疗(证据级别C)。⑤对于发生了中至重度缺血性脑卒中的房颤患者，经多学科评估和权衡出血风险后，在6～12天后启动抗凝治疗(证据级别C)。⑥对于发生了出血性脑卒中的房颤患者，在出血原因或相关风险因素已被纠正或控制后，口服抗凝治疗可在颅内出血4～8周后重启(证据级别B)。
7.4抗栓治疗的中断和桥接
正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后，可能需要暂时中断抗栓治疗。停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接。鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间[9]。
7.4.1抗栓治疗的中断
华法林围术期的用药推荐：对经评估为无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素(3个月内有大出血或颅内出血史；血小板质量或数量异常，有桥接出血史或接受类似手术出血史等)，可不中断华法林使用，但术前应严密监测INR确定其位于治疗靶目标水平(2.0～3.0)；对手术有中高度出血风险和/或患者存在相关出血危险因素，术前应中断华法林治疗。围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR值，所有患者应在术前5～7天测定INR。若手术要求INR值完全在正常范围，当INR在1.5～1.9时，术前停用华法林3～4天；当INR在2.0～3.0及INR>3.0时，术前停用华法林至少5天。INR持续增高者，应尽可能推迟手术日期，直至INR恢复正常。
NOAC围术期的用药推荐：对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗。建议最后一次服用NOAC后的12～24 h行手术治疗。NOAC停药时间依具体手术操作的出血风险(表8)、肌酐清除率和所使用的药物种类而定[132, 147](表9)。出血风险低危的手术，术后24 h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可予术后48～72 h重启抗凝治疗。
表8 外科手术及干预的出血风险分类
7.4.2抗栓治疗的桥接
对于接受华法林治疗的血栓高危房颤患者，由于华法林起效和失效均较慢，以往推荐采用低分子肝素或普通肝素进行桥接治疗。但近年来多项研究[148-149]显示桥接治疗与不中断华法林治疗相比，在预防血栓栓塞事件上并无优势，反而增加大出血事件的发生率。围术期可以不考虑桥接的情况有：CHA2DS2-VASc≤4分，既往无缺血性卒中、TIA或外周动脉栓塞；CHA2DS2-VASc评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较高；围术期建议桥接的情况有：CHA2DS2-VASc评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较低；CHA2DS2-VASc评分7～9分或3个月内发生缺血性卒中、TIA或外周动脉栓塞。术后桥接治疗的终点是重启华法林治疗达INR目标值。大多数心血管介入操作(如PCI和起搏器植入)可以在不中断NOAC下安全地进行。
表9 根据手术出血风险和肾功能决定NOAC的术前停药时间
NOAC起效迅速，量效关系明确，半衰期与低分子肝素相似，桥接治疗不存在优势。常规不推荐接受NOAC治疗的患者术前给予桥接治疗。NOAC桥接治疗仅限于术后需推迟重启抗凝的情况，包括：①需要再次手术；和/或②患者对口服抗凝药不耐受。
7.4.3房颤导管消融围术期的抗凝
房颤导管消融围术期卒中风险增加，因此应给予系统的抗凝治疗。服用华法林患者给予普通肝素或低分子肝素桥接会增加出血并发症发生率，因此建议导管消融围术期不中断华法林抗凝，控制INR在治疗水平[150]。
Re-Circuit研究是一项房颤消融围术期比较不中断华法林和不中断达比加群的头对头临床研究[151]。研究结果显示大出血事件发生率在达比加群组显著低于华法林治疗组，出血相对风险降低77%。另一项比较利伐沙班与华法林在房颤围术期使用的头对头研究(Venture-AF)也显示利伐沙班在大出血事件发生率显著低于华法林治疗组[152]。根据现有的临床证据，认为不中断NOAC情况下接受房颤导管消融是安全的。
房颤导管消融围手术期的抗凝建议：
Ⅰ类：①术前已服用治疗剂量的华法林或NOAC，房颤导管消融围术期无需中断抗凝(证据级别A)。②消融术中给予普通肝素抗凝时，应调整肝素用量以维持活化凝血时间(ACT) 250～350 s之间(证据级别B)。③消融术前未正规抗凝的房颤患者，术后如果采用华法林抗凝治疗，需在起始治疗时给予低分子肝素或普通肝素进行桥接(证据级别C)。④射频消融术后推荐华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月(证据级别C)。⑤术后抗凝2个月后是否继续抗凝，取决于患者的卒中风险(证据级别C)。
Ⅱa类：术前未进行系统抗凝或术前中断华法林或NOAC抗凝治疗者，应于术后止血后3～5 h启动抗凝治疗(证据级别C)。
7.5抗凝治疗时出血事件的防治
抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时，增加了出血事件的发生风险。所有将接受抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者均应采用HAS-BLED评分进行出血风险评估。HAS-BLED评分≥3分者系高出血风险者，但非抗凝治疗的禁忌。该评分的价值在于筛查出血高危因素以利及时纠治，降低出血风险[153]。
7.5.1减少抗凝出血的策略
抗凝治疗大出血事件发生率的数据几乎均来自于华法林的临床研究。荟萃分析发现，在对照研究中大出血事件年发生率为2.1%，在观察性研究中则为2.0%[154]。纠正出血危险因素是减少抗凝出血事件的关键。如对于未控制的高血压患者，应根据指南给予降压治疗，维持收缩压在合理范围；对于既往有出血病史或存在贫血的患者，如出血部位及出血原因已经明确并纠正，可重启抗凝治疗。
7.5.2抗凝出血并发症的治疗
出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素，如慢性肾功能不全、嗜酒、合并用药等。一般将出血程度分为轻微出血(包括鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血)，中度出血(肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗)和严重出血(指具有生命危险的出血，包括关键部位出血，如颅内出血和腹膜后出血，及导致血流动力学不稳定的出血)。轻微出血者建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0。NOAC的半衰期较短，停药12～24 h后凝血功能即可改善。中度出血可能需要补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。服用华法林者可给予维生素K1(1～10 mg)静脉注射。如最近一次服用NOAC时间在<2～4 h，可口服活性炭和/或洗胃减少药物的吸收。达比加群可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析治疗。发生严重大出血时需要即刻逆转NOAC的抗凝作用。服用华法林者，应输注凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。口服NOAC者，应给予特异性拮抗剂逆转NOAC的抗凝作用。依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗体片段，已于2015年被美国FDA和欧洲药品管理局批准使用。依达赛珠单抗能与达比加群快速、特异结合，并呈剂量依赖性逆转达比加群的抗凝作用，不增加血栓风险[155]。研究表明[156]，对达比加群抗凝治疗出血或紧急手术患者可给予5 g 依达赛珠单抗固定剂量静脉注射(每次2.5 g，共2次，间隔不超过15 min)，能快速、持续并安全逆转达比加群的抗凝作用。Andexanet α是一种改良重组人Xa，但不具有Xa活性，在健康个体中进行的研究显示，给药数分钟后就能逆转利伐沙班等Xa拮抗剂的抗凝作用，短暂增加凝血活性[157]，现已获美国FDA批准。在无特异性拮抗剂时可以给予凝血酶原复合物纠正凝血异常。
7.5.3有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗
存在活动性出血时需停用抗凝药，但因发生出血事件而使抗凝成为终身禁忌者罕见。当因出血终止抗凝时，换用其他抗凝药物是一个选择。许多大出血事件有明确病因或诱因，应对出血病因或诱因进行治疗，包括未控制的高血压、胃肠道溃疡和颅内动脉瘤。出血停止后常需重启抗凝治疗。临床决策困难时，常需多学科协同决定，权衡卒中和出血再发的风险。
建议
Ⅰ类：严重活动性出血的房颤患者，应中断口服抗凝药直至出血的原因被纠正(证据级别C)。
Ⅱa类：①高血压患者应积极控制血压以降低出血风险(证据级别B)。②胃肠道出血风险高的患者，可选择华法林抗凝(证据级别B)。③出血事件后需要重启口服抗凝药治疗，应由多学科综合评估，考虑不同的抗凝药物和卒中预防方法，提高危险因素的管理，降低出血风险和卒中风险(证据级别B)。④所有考虑接受口服抗凝药治疗的房颤患者，应避免过量饮酒(证据级别C)。
Ⅱb类：服用达比加群时，年龄>75岁的患者降低剂量(110 mg，每日2次)可降低出血风险(证据级别B)。
Ⅲ类：在华法林治疗前行基因检测(证据级别B)。
7.6经皮左心耳封堵
经皮左心耳封堵是预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一，主要有两种方法：植入装置封堵左心耳以及缝合结扎左心耳。目前已有多种左心耳封堵装置应用于临床，中国上市使用的主要是WATCHMEN封堵器、AMPLATZER Cardiac Plug(ACP)封堵器、LAmbre封堵器。目前仅WATCHMEN封堵器与口服抗凝药物华法林进行了随机对照临床试验(Protect AF研究和PREVAIL研究)。Protect AF研究长期随访结果显示，WATCHMEN封堵器在预防卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林，在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上也优于华法林[158]。PREVAIL研究5年结果显示，左心耳封堵组主要终点(卒中、系统性栓塞、心血管死亡/不明原因死亡)没有达到非劣效性标准，但次要终点(器械置入7天后缺血性卒中以及系统性栓塞)达到了非劣效性标准。将Protect AF和PREVAIL两个临床研究的长期随访结果汇总分析发现，左心耳封堵较华法林可明显减少出血性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非手术相关的大出血，此外，左心耳封堵对致残性/致死性卒中的预防作用更为突出，与华法林相比，左心耳封堵可使该类严重卒中事件减少55%[159]。这些研究结果提示左心耳封堵对非瓣膜性房颤患者的卒中预防效果与华法林相当，除明显减少大出血，特别是出血性卒中外，左心耳封堵治疗的致残或致死事件也少于华法林。安全性方面，EWOLUTION注册研究证实，随着术者经验积累，WATCHMEN封堵器植入成功率增加，围术期并发症发生率降低：植入后7天内严重不良事件发生率在Protect AF、CAP、PREVAIL和EWOLUTION研究中分别为8.7%、4.1%、4.2%和2.7%[160]。ACP封堵器多中心临床试验入选22家中心，1 047例病例，手术成功率为97.3%，平均随访13个月，年血栓栓塞事件发生率为2.3%，较预期发生率降低59%，年大出血事件发生率为2.1%，较预期发生率降低61%，提示ACP封堵器可有效预防房颤卒中[161]。国产LAmbre封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究共入选12个中心、153例病例，结果显示，手术成功率达99.4%，围术期严重并发症发生率为3.3%，随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%，较预期发生率降低80%，提示中国房颤患者使用LAmbre封堵器预防房颤卒中安全、有效[162]。经皮缝合结扎左心耳的主要装置是 LARIAT，其通过经皮心内膜、心外膜联合途径缝合结扎左心耳。美国一项多中心临床研究连续入选18家医院712例患者，结果显示，LARIAT左心耳套扎术的成功率达95.5%，其中98%患者左心耳完全封堵，手术相关死亡1例，10例患者(1.44%)心脏穿孔需要开胸手术，另外14例(2.01%)心脏穿孔患者接受保守治疗，34例患者(4.78%)出现延迟性并发症[163]。此外，美国FDA MAUDE(制造商与用户设施设备体验)数据库分析真实世界中使用LARIAT系统的不良事件报告，发现共有35例不良事件记录，其中5例是心包积液和死亡，23例需要紧急心脏手术，提示LARIAT 装置预防房颤患者血栓栓塞事件的安全性和有效性需进一步研究明确[164]。
建议
Ⅱa 类：对于 CHA2DS2-VASc 评分≥2的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED 评分≥3，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(证据级别 B)。
8 心室率控制
心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。临床医生应根据患者基础疾病、全身情况和患者意愿选择治疗策略。房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。对于需急性心室率控制的房颤患者，应评估心室率增快的原因，根据患者临床特征、症状、LVEF和血流动力学特点选择合适药物(见房颤急诊处理部分)。长期心室率控制方法包括长期口服药物控制心室率以及房室结消融+永久性心脏起搏器植入。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确。RACE Ⅱ 研究评估了宽松心室率控制(静息心率<110次/分)和严格心室率控制(静息心率<80次/分)对房颤患者预后的影响，发现两种治疗策略的主要复合终点(心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常事件)无显著性差异[165]。因此，严格心室率控制未必能使房颤患者获益，但这一试验结果是否可外推至所有房颤患者值得商榷。房颤患者接受心室率控制治疗时，除参考循证证据外，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地决定心室率控制目标。
8.1控制心室率的药物
心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米和地尔硫艹卓)、洋地黄类及某些抗心律失常药物(例如胺碘酮)(表10)。临床如需紧急控制快心室率，可考虑静脉用药或电复律。心衰失代偿、急性心肌缺血、低血压等情况下首选同步直流电复律。血流动力学稳定的快心室率患者，可选择口服药物控制心室率。
表10 房颤患者心室率控制常见药物及剂量
注：N/A=not applicable(不适用)
尽管在合并射血分数降低心衰的房颤患者中β受体阻滞剂未显示预后获益，但考虑到室率控制可能改善症状和心脏功能，且目前未发现有害临床证据，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物[166]。因非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。此外，该类药物不能用于伴预激综合征的房颤患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至心室颤动。洋地黄类药物是否增加房颤患者死亡率尚无定论，可谨慎地用于房颤的心室率控制，低剂量地高辛(每日剂量≤250 μg，对应血清地高辛浓度0.5～0.9 ng/ml)可能较为合适[167-169]。因胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用，限制了其在心室率控制中的长期应用价值，仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物。
心室率控制的药物选择需考虑患者症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断。所有的治疗药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始，逐渐滴定增加剂量直至症状改善，临床实践中通常需要联合用药以达到较好的心室率控制目标(图2)。
图2 房颤心室率控制的药物选择流程
8.2房室结消融+植入永久起搏器
当药物控制心室率和症状失败时，消融房室结并植入永久起搏器可有效控制心室率，改善症状。最好在房室结消融前4～6周植入永久起搏器且保证起搏器运行正常后再消融房室结。房室结消融后初始心室起搏常设置在90～100次/分，并在数月内逐渐降低心室起搏频率，以减少猝死风险[170]。房室结消融导致患者起搏器依赖，因此房室结消融并植入永久起搏器仅限于药物不能有效控制心室率和症状明显的患者。起搏模式的选择(具有或不具有除颤功能的右室或双室起搏)应考虑患者的个体临床特征，包括LVEF。
建议
Ⅰ类：①口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫艹卓)或地高辛可用于LVEF≥0.40的房颤患者心室率控制(证据级别B)；②口服β受体阻滞剂或地高辛可用于LVEF<0.40的房颤患者心室率控制(证据级别B)；③推荐静脉使用β受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫艹卓)用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。若血流动力学不稳定，可直接同步电复律(证据级别B)。
Ⅱa类：①宽松心室率控制(静息心率<110次/分)可作为室率控制的初始心率目标(证据级别B)；②当单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗(证据级别B)；③对于预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法(证据级别C)；④对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率(证据级别B)。
Ⅱb类：①对于血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率；②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下，可考虑口服胺碘酮用于心室率控制(证据级别C)。
Ⅲ类：对于永久性房颤患者，抗心律失常药物常规用于心室率控制。
9 节律控制
心室率控制和节律控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或射频消融治疗。恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。
窦性心律是人类的正常心律，理论上采取节律控制可恢复房室顺序，改善预后，但目前所有比较节律控制和心室率控制的临床试验[171-176]均未发现二者在主要心血管事件(脑卒中/栓塞、住院、心衰)和死亡率上存在差别。影响死亡率的多因素分析显示[174, 177]，维持窦性心律是降低死亡率的保护性因素，抗心律失常药物是增加死亡率的因素；因此，节律控制的获益可能被抗心律失常药物的副作用所抵消。上述研究主要是基于抗心律失常药物控制节律的研究。其后，通过导管消融进行节律控制的研究显示房颤消融术能够改善房颤患者的生活质量[177]；改善房颤合并心衰患者的心功能[178]；改善LVEF[179]。此外，关于导管消融术能否减少卒中、痴呆、死亡率等，仍在研究中[180-181]。
多数阵发性房颤可进展为持续性房颤[182]，随时间推移将导致心房不可逆的电重构与结构重构[183],早期进行节律控制可能有益于阻止房颤的进展[184]。节律控制适用于经充分室率控制治疗后仍有症状的房颤患者，其他适应证还包括心室率不易控制的房颤患者、年轻患者、心动过速性心肌病、初发房颤、患者节律控制的意愿。
9.1药物复律与电复律
房颤转复为窦性心律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。对于血流动力学稳定的新近发生的房颤(通常指房颤持续时间1周内)患者，药物复律可先于电复律。房颤电复律与药物复律比较见表11。医生应根据患者的个人情况与意愿选择复律方式。
复律存在血栓栓塞的风险，复律前需确认心房内是否有血栓，并应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝。
药物复律：药物可使50%的新发房颤患者转复为窦性心律[185-186]。而对持续性房颤则疗效较差。抗心律失常药物有一定的不良反应，偶可导致严重室性心律失常和致命性并发症，对于合并心脏增大、心衰及血电解质紊乱的患者，应予警惕。
电复律：对于伴有严重血流动力学障碍的房颤，电复律是首选方法。电复律比药物复律转复率高。但操作稍复杂，并需镇静或麻醉。
9.1.1抗心律失常药物转复窦性心律
抗心律失常药物可用于房颤转复窦性心律[187-189]。大多数阵发房颤在1～2 天内可自行转复，药物可加快转复速度。对于房颤发作持续时间7天内的患者，药物复律有效。超过7天药物复律的有效性下降。大多数接受药物复律的患者应在药物注射和之后的一段时间内(通常约为药物半衰期的一半时间)持续进行医疗监护和心电监测，警惕抗心律失常药物的致心律失常事件。
目前用于房颤复律的主要药物是Ⅰc类(氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰)抗心律失常药物，它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期终止折返激动而达到房颤复律的目的。药物在起效时间、不良反应方面存在差异。选择药物时需考虑患者是否有基础疾病、药物作用特点和安全性及治疗成本等因素。
对于无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律。多非利特也可用于新发房颤的复律治疗[190]。上述药物无效或出现不良作用时，可选择静脉应用胺碘酮。
伴有器质性心脏病的患者应根据基础病的程度选用药物。伴有中等程度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特、维纳卡兰。维纳卡兰[189]可用于轻度心衰的患者(NYHAⅠ或Ⅱ级)，包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或严重主动脉瓣狭窄的患者[191]。上述方法无效可选用胺碘酮。伴有严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。在恢复窦性心律方面，胺碘酮和氟卡尼均显示比索他洛尔更有效[190, 192]。
常用转复抗心律失常药物的作用特点、应用方法及注意事项,见表12。
表12 用于药物复律的抗心律失常药物
注：*示外周大静脉应用，在 24 h内将 i.v.(中心静脉)给药改为口服给药；静注=静脉滴注；室速=室性心动过速；NYHA=纽约心功能分级
①氟卡尼：口服或静脉应用对新近发生的房颤有效，作用较快，口服转律时间3 h，静脉转律时间1 h。转复率55%～85%。不良反应较普罗帕酮稍多[193-194]，可引起低血压、1∶1房室传导加快心室率等，建议用药前≥30 min先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现1∶1房室传导所致的快速心室率。避免用于结构性心脏病，特别是心功能不好的患者。
②普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后2～6 h起效，静脉注射后0.5～2.0 h起效，转复率41%～91%。普罗帕酮不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、房扑伴快心室率、室速、低血压、转复后心动过缓等，可考虑用药前≥30 min先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以防止出现1∶1房室传导所致的快速心室率。对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺病患者应慎用[194-196]。
③胺碘酮：当合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复律。胺碘酮能转复窦律和控制房颤心室率，短期应用安全性较好，但起效时间较迟。8～24 h的转复率为35%～90%[17]。
④伊布利特：起效快，对近期发生的房颤疗效较好，转复率25%～50%，平均转复时间<30 min。转复房扑有效率高于房颤[197]。电复律前应用伊布利特治疗能提高房颤患者经胸电复律的有效性。对病程较长的持续性房颤转复效果差。主要风险为QT间期延长，导致多形性室速/尖端扭转性室速，发生率3%～4%。用药后应持续心电监测≥4 h，并准备好心肺复苏设备。伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、LVEF明显降低(<0.30)者，以免发生促心律失常作用。有文献报导应用伊布利特前静脉注射硫酸镁可降低促心律失常风险[198]。
⑤维纳卡兰：是目前处于研究阶段的选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物。选择性阻滞心房的钠离子和钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。有静脉和口服两种剂型。临床研究显示房颤转复率48%～62%。静脉给予维纳卡兰与胺碘酮转复新发房颤的比较研究显示，90 min的房颤转复率维纳卡兰组明显优于胺碘酮组。可用于伴轻度心衰、冠心病、左室肥厚房颤患者的转复节律。不建议用于30天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长患者[199-201]。国内迄今尚无此药。
⑥多非利特：对持续1周以上的房颤效果较好，转复时间多在用药30 h以内，对房扑转律作用似好于房颤，需根据肾功能、体重和年龄调节剂量。国内迄今尚无此药[202]。
⑦文献报道Ⅲ类抗心律失常药物尼非卡兰具有转复房扑、房颤作用[203-205]。
⑧其他：目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤。丙吡胺和索他洛尔转复房颤的疗效尚不确定。静脉使用短效类β受体阻滞剂对新发房颤的转复有一定疗效，但作用较弱。非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药无转复房颤的作用。
9.1.2“口袋药”(‘pill in the pocket’)复律策略
在症状发作不频繁的特定阵发性房颤患者中，已在医院通过监测确认下述药物有效且安全后，可由患者在家中自行服用单剂量氟卡尼(200～300 mg)或普罗帕酮(450～600 mg)以恢复窦性心律[194]。与院内复律相比，这一方法似乎效果稍低[206]，但具有实用性，且在特定患者中能够得到控制并提供保证。
建议
Ⅰ类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼、普罗帕酮作为房颤的复律药物(证据级别 A)；②缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物(证据级别 A)。
Ⅱa类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐伊布利特作为房颤的复律药物(证据级别B)；②经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮(“口袋药”方法)用于患者自我复律(证据级别B)。
Ⅱb类：维纳卡兰用于伴有轻度心衰(NYHA分级Ⅰ级或Ⅱ级)、冠心病、左室肥厚房颤患者的转律(证据级别B)。
Ⅲ 类：①地高辛和索他洛尔用于药物复律(证据级别 A)；②院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律(证据级别 B)；③多非利特在院外使用(证据级别 B)。
9.1.3电复律
同步直流电复律是转复房颤的有效手段，伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律(图3)。预先使用某些抗心律失常药可提高转复窦性心律的成功率并预防房颤复发[188]。
(1)适应证：①血流动力学不稳定的房颤。②预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者。③有症状的持续性或长期持续性房颤。
(2)使用方法：静脉予以咪达唑仑和(或)丙泊酚麻醉。操作过程中持续监测血压和血氧。采用与QRS波群同步直流电复律的方式复律，以免诱发心室颤动(简称室颤)。起始使用较高能量可提高有效率，且减少电击次数和缩短需要镇静的时间[207]。疑有房室阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。如复律不成功，可通过增加复律电量、改变电极板位置(前-后电极放置优于前-侧放置)[188]、对前胸电极板施加一定压力提高能量传递、或使用抗心律失常药物降低除颤阈值等方法提高复律成功率。预先使用胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰、氟卡尼和普罗帕酮可改善电复律效果并预防房颤复发[188, 208-210]。β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫艹卓和地高辛不能可靠地终止房颤或有利于电复律[211-215]。
(3)并发症：房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症较少，可能发生的并发症包括：血栓栓塞、镇静相关并发症、室速或心室颤动、缓慢性心律失常、偶有皮肤灼伤或过敏、肌肉酸痛等。对已有左心功能严重损害的患者有诱发肺水肿的风险。体内植入电子设备后行电复律可改变或影响其预置功能。
(4)禁忌证：洋地黄中毒、低钾血症或其他电解质紊乱、急性感染或炎性疾病、未满意控制的甲状腺功能亢进等情况时，电击可能导致恶性心律失常及全身病情恶化；超声或其他影像检查证实心腔内血栓形成者，直流电复律导致体循环栓塞风险，通常需给予有效抗凝直至血栓溶解。
建议
Ⅰ类:①血流动力学不稳定的房颤患者(证据级别B);②有症状的持续性或长期持续性房颤患者(证据级别B)；③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者(证据级别C)。
Ⅱa类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发(证据级别B)。
HFrEF:LVEF下降的心衰；HFmrEF：LVEF中间状态的心衰；HFpEF：LVEF保留的心衰；pill in the pocket:口袋药
图3近期发作的房颤节律控制治疗
9.1.4复律前后的抗凝治疗
房颤复律过程中存在血栓栓塞风险[216]，恰当抗凝治疗可以减少栓塞风险[217]。
房颤持续时间<48 h的患者，不需要常规TEE检查，预先抗凝可直接复律[17]。复律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要长期服用抗凝药物需要根据CHA2DS2-VASc风险评分决定。围复律期可以应用肝素或低分子肝素或使用Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂抗凝。
当房颤持续时间不明或≥48 h，心脏复律前抗凝治疗 3 周，复律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc风险评分决定。需要早期复律时，经TEE排除左心房血栓后，可行即刻电复律[95, 218]。如果TEE检查证实有血栓，应再进行≥3～4周抗凝之后，经TEE复查，确保血栓消失后行电复律[219]。若仍存在血栓，不建议复律(图4)。
图4 血流动力学稳定的房颤患者转律的抗栓治疗流程
已有证据表明，在围复律期华法林抗凝可减少栓塞事件发生[219-220]。应用NOAC与华法林相比复律后的栓塞发生率相近或更低[221-223]。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。如无禁忌，应尽早应用肝素或低分子量肝素或NOAC，同时进行复律治疗。
建议
Ⅰ类：①对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详的患者，至少在复律前3周和复律后4周应用华法林(INR 2.0～3.0)或NOAC抗凝(证据级别 B)；②对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详伴血液动力学不稳定者，需立即复律，应尽快启动抗凝，建议使用肝素或使用低分子肝素(证据级别 C)；③所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗，取决于血栓栓塞风险的评估结果(证据级别 C)；④当计划早期转复时，应行TEE检查，如排除心脏内血栓则可提前复律(证据级别 B)；⑤经TEE发现血栓的患者，应有效抗凝至少3周(证据级别C)。
Ⅱa类：①每次房颤或房扑复律前应尽快启动肝素或NOAC抗凝治疗。(证据级别B)；②已明确房颤持续<48 h的患者，可在没有TEE的情况下直接复律(证据级别B)。
9.2复律后窦性心律的维持
大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦性心律后房颤复发风险仍然很大，抗心律失常药物可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。选用抗心律失常药物进行节律控制时，首先应考虑药物的安全性，其次考虑药物的有效性(表13、图5)。在启动抗心律失常药物治疗时，应仔细分析心电图改变，监测PR间期、QT间期和QRS时限，有助于识别药物致心律失常风险[224-226]。大约80%的房颤患者合并基础心脏疾病，抗心律失常药物可致心功能恶化或有致心律失常的风险，应密切观察。在药物治疗过程中，如出现明显不良反应或无效，应及时停药。
抗心律失常药物治疗的目的及原则[227]：①治疗目的是减轻房颤的相关症状；②抗心律失常药物维持窦性心律的疗效为中等程度；③抗心律失常药物治疗可减少但不能消除房颤复发；④如果一种抗心律失常药物治疗“无效”，可考虑换用其它抗心律失常药物；⑤药物诱导的致心律失常作用或心外副作用常见；⑥选择抗心律失常药物时，优先考虑安全性而不是有效性。
9.2.1抗心律失常药物
(1)胺碘酮：对阵发性和持续性房颤，胺碘酮维持窦性心律的疗效优于Ⅰ类抗心律失常药、决奈达隆和索他洛尔[228-229]。对伴有明显左心室肥大、心衰、冠心病的患者，胺碘酮作为首选药物。由于胺碘酮心外副反应发生率较高，且不良反应较大，无上述情况时，将其列为二线用药。或在其他药物无效或禁忌时使用。
(2)氟卡尼与普罗帕酮：能有效预防房颤复发[188, 194]，仅用于没有明显缺血性心脏病、明显左心室肥厚或心衰的患者，以免发生危及生命的室性心律失常[230]。增加剂量维持窦性心律的作用更佳，但不良反应也较多[231]。
(3)索他洛尔：转复房颤的疗效差，但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。使用过程中，注意监测血钾、血镁、肾功能。对合并哮喘、心衰、肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用。
(4)多非利特：对合并心功能减退的患者，多非利特维持窦性心律的作用明显优于安慰剂[202]。用药后扭转性室速的发生率约为0.8%，大多发生在用药前3天之内。因此开始用药阶段患者应住院治疗，并根据肾功能和QT间期延长的情况调整剂量。
表13 用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物
注：CrCl=肌酐清除率；CYP3A4=细胞色素 P4503A4酶；IHD=缺血性心脏病；LVEF=左室射血分数；NYHA=纽约心功能分级；VKA=维生素 K 拮抗剂
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；LVH=左室肥厚；列于各个治疗框中的抗心律失常药物以首字母排序
图5在症状性房颤中启动长期节律控制治疗
(5)决奈达隆：决奈达隆可降低阵发性房颤患者首次心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦性心律作用弱于胺碘酮[232]。决奈达隆可增加永久性房颤、近期失代偿性心衰患者的心血管病死亡率及脑卒中和心衰住院的风险[233-234]。建议：①决奈达隆仅用于阵发性和持续性房颤转复为窦性心律后，当患者心律为房颤时不应使用；②不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的患者；③如果房颤复发，应考虑停药；④如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝、肺损害，不应使用决奈达隆；⑤应用过程中应定期监测肺、肝功能和心律，开始使用数周内更应密切监测肝功能。
(6)中药制剂：随机、双盲、对照、多中心临床试验显示，对于阵发性房颤，参松养心胶囊维持窦性心律的效果与普罗帕酮相当，且具有更好的安全性[235]。此外，小样本临床研究提示，稳心颗粒也有助于阵发性房颤的窦性心律维持[236]。
建议
Ⅰ类：①选择抗心律失常药物应仔细评估，结合并发疾病、心血管危险和潜在的严重致心律失常作用、心外毒性作用、患者意愿以及症状负担等考虑(证据级别A)。②氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或决奈达隆，用于预防左室功能正常且无病理性左室肥厚的症状性房颤的复发(证据级别A)。③决奈达隆用于预防无心衰的稳定性冠心病患者的症状性房颤的复发(证据级别A)。④胺碘酮用于预防心衰患者的症状性房颤的复发(证据级别B)。
Ⅱa类：①在预防房颤复发方面，胺碘酮比其他抗心律失常药更为有效，但是其心外毒性作用更常见且随时间而增加。因此，应首先考虑其他抗心律失常药物(证据级别C)。②使用抗心律失常药物治疗的患者，应定期评估治疗的安全性与有效性(证据级别C)。③应在抗心律失常药治疗启动时监测心率、QRS时限和 QT 间期、心动过缓或传导阻滞(证据级别C)。④拒绝射频消融或非消融适应证者，药物治疗诱发或加重窦房结功能不良时，应考虑起搏治疗以保证继续抗心律失常药物治疗(证据级别B)。
Ⅲ类：长QT间期(>500 ms)或有明显窦房结病变或房室结功能不良且未植入起搏器的患者接受抗心律失常药物的治疗(证据级别C)。
9.2.2非抗心律失常药物
左心室功能不良的患者和高血压伴有左心室肥厚的患者使用ACEI/ ARB可以预防新发房颤[237-239]。在电复律后，在抗心律失常药物的基础上加用 ACEI/ARB，以减少房颤复发[240]。
β受体阻滞剂维持窦性心律的疗效弱于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，但长期应用其不良反应也明显少于Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药。可用于预防房颤复发[211, 241]。对于窦性心律的 HFrEF 患者，β受体阻滞剂治疗与安慰剂相比可降低新发房颤风险[166]。一些小规模随机对照试验表明围术期他汀治疗能减少术后房颤风险[242-243]；然而，另一项安慰剂对照试验显示，在选择性心脏手术围术期使用瑞舒伐他汀治疗并不能预防术后房颤或围术期心肌损伤[244]。
建议：
Ⅱa类：①心衰合并射血分数低的患者，可使用 ACEI/ARB和β受体阻滞剂预防新发房颤(证据级别 A)。②高血压、尤其是伴有左室肥厚的患者，使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂预防新发房颤(证据级别 B)。
Ⅱb类：①接受电复律并使用抗心律失常药物仍复发的房颤患者，可预防性应用ACEI /ARB 治疗(证据级别B)。②对于阵发性房颤，可单独使用中药参松养心胶囊(证据级别 B)或稳心颗粒(证据级别 C)维持窦性心律，也可与传统抗心律失常药物联合使用(证据级别 C)。
Ⅲ类：ACEI /ARB用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤患者的二级预防(证据级别B)。
9.3导管消融
9.3.1经导管消融房颤的适应证和禁忌证
鉴于近年来导管消融治疗在维持窦性心律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物治疗的一致研究结果[245-252]，新的消融能源(冷冻消融等)对房颤治疗的安全性和有效性临床研究得到进一步证实[253-254]。
阵发性房颤:多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于阵发性房颤在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物，对于多个行肺静脉电隔离术式的临床研究所进行的荟萃分析也支持以上结果[255]。最新研究证实，导管消融作为阵发性房颤的起始治疗安全有效，这些结果为导管消融作为阵发性房颤一线治疗提供了依据[251, 256-258]。
持续性房颤：随着一系列临床试验的发布及导管消融经验的积累，导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯定[259-260]。一般认为，无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径<45 mm、房颤持续时间较短、年龄<65 岁、心房波相对“不碎”可从导管消融中获益。
长程持续性房颤：近年来一些有经验的中心已将导管消融用于长程持续性房颤的消融,并取得一定成功率，但常需多次消融。消融术式也较复杂，除肺静脉电隔离外，多需标测并消融肺静脉外的触发灶，消融时间通常延长，消融伴随的风险也较单纯肺静脉电隔离高，其晚期复发率和临床疗效尚需进一步研究[261-266]。
房颤合并心衰：近年来导管消融房颤在合并心衰者中取得明显疗效，其成功率与无心衰房颤者相近，维持窦性心律组术后左心室功能、运动耐量及生活质量明显改善，而围术期并发症的发生率与无心衰者相比差异无统计学意义[267-273]。PABA-CHF试验[274]比较了合并心衰的房颤患者行导管消融与房室结消融加双心室起搏的疗效，结果显示房颤导管消融组在LVEF、6 min 步行试验和生活质量评分方面明显优于房室结消融加双心室起搏组。CASTLE-AF研究[267]提示，对心衰合并房颤患者，与药物治疗相比，导管消融患者的全因死亡或因心衰恶化住院的复合终点显著下降。需注意的是，由于心脏重构及常合并器质性心脏病，心衰患者房颤复发率及并发症发生率较高。荟萃分析发现，房颤合并收缩功能障碍患者单次导管消融成功率低于收缩功能正常的患者，多次消融后二者成功率相似。
选择导管消融需考虑的因素：影响患者适应证选择和导管消融结果的因素包括年龄、左房大小、房颤类型及持续时间、有无二尖瓣返流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。对于左房直径>55 mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的房颤患者。
建议
Ⅰ类：症状性阵发性房颤患者，若经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融(证据级别A)。
Ⅱa类：①反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗(证据级别B)。②症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择(证据级别B)。③症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗(证据级别C)。④伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄>75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效(证据级别B)。⑤伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择(证据级别B)。⑥对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗(证据级别C)。
Ⅱb类：①对于症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融(证据级别C)。②对于一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融(证据级别C)。
Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者选择导管消融(证据级别C)。
执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、影响房颤成功转复和维持窦性心律的影响因素、患者的意愿。存在左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
9.3.2能源
目前房颤的导管消融以射频能为主，也有其他能源的临床研究评价，包括冷冻、超声和激光消融等。尤其是冷冻球囊消融，已和射频消融成为房颤导管消融的两种主要消融能源[48]，其他能源尚在研发或临床探索阶段。
①冷冻球囊：冷冻球囊消融是房颤消融的一种较新方法，通过球囊封堵肺静脉，在球囊内释放液态一氧化二氮，使周围组织冷冻、细胞坏死形成瘢痕。与射频消融相比，冷冻球囊用于肺静脉消融具有导管稳定性更好、产生的瘢痕边界连续均匀、瘢痕表面心内膜损伤小、相邻组织完整性好、患者不适感少等优点[275]。多项研究提示，冷冻球囊消融在肺静脉隔离率及窦性心律的维持上，与射频消融相似；主要并发症发生率也相似。多中心、前瞻性、随机对照研究STOP-AF[276]中，比较一代冷冻球囊消融与抗心律失常药物治疗阵发性房颤，12个月随访结果显示，冷冻球囊消融组无房颤复发率为69.9%，药物组为7.3%。二代冷冻球囊在一代球囊的基础上有所改进，球囊的冷冻区从赤道区扩展到了整个远侧半球[277]。多中心随机临床试验FIRE AND ICE[253]中，对于药物难治性阵发性房颤，冷冻球囊的有效性和整体安全性不劣于射频消融。随访中冷冻球囊消融组的再次消融、直流电复律、全因再入院率、心血管疾病再入院率显著少于射频消融组；改善生活质量两者类似[254]。冷冻球囊消融治疗阵发性房颤已被证实安全、有效；在持续性房颤中的应用尚待进一步研究。
隔离肺静脉时，肺静脉口良好的封堵有利于阻断血流，使组织温度下降，从而形成连续的透壁损伤。为减少膈神经损伤的风险，在右侧肺静脉消融时，应注意在消融位点以上起搏膈神经，并持续触诊膈肌跳动，一旦膈肌跳动减弱，应立即停止消融；应尽可能在前庭部消融，避免在肺静脉内置入过深[278]。
②其他：A.超声消融：聚焦超声球囊消融系统曾被欧洲批准应用于临床，虽有效，但因心房食管瘘有较高的发生率，甚至导致患者死亡，现已不再应用[48, 279]。B.激光消融：研究[280-281]提示，激光球囊消融阵发性房颤的成功率与射频、冷冻球囊消融基本相同，安全性也类似，但激光球囊消融其膈神经损伤更常见，而肺静脉狭窄较少。激光球囊已在欧洲使用，并已获得美国FDA的批准用于治疗药物难治性反复发作的有症状的阵发性房颤。
建议
Ⅰ类：经冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离(证据级别 B)。
9.3.3房颤导管消融术式和终点
房颤导管消融主要存在以下几种术式：环肺静脉电隔离(CPVI)，CPVI基础上联合线性消融、非肺静脉触发灶消融和/或基质标测消融、肾去交感化、碎裂电位(CFAEs)消融、转子标测消融、神经节(GP)消融等。
9.3.3.1CPVI CPVI是房颤消融的基石[19]。目前多采用环肺静脉前庭电隔离(PVAI)，终点为肺静脉内与左房传导双向阻滞，可应用标测或消融导管记录或起搏验证[282-283]。前庭定位采用肺静脉造影和三维标测系统相结合的方法，或CT影像与三维模型的融合，也可借助心腔内超声[284-285]。该术式可有效消融前庭组织，隔离肺静脉，且可损伤肺静脉口外的异位触发灶及局部GP改良，阻断潜在的肺静脉前庭部位的微折返和颤动样传导，临床疗效显著，且不会引起肺静脉狭窄[249, 286]。消融能量的有效释放及损伤面的大小在永久肺静脉隔离中起到关键作用。损伤范围及是否透壁取决于导管的稳定性、接触压力、能量输出、温度和消融时间[287]。肺静脉初始隔离后观察20～30 min并验证双向阻滞可提高永久隔离率，部分特殊的病人可延长观察到60 min和90 min[288]。
CPVI过程中传入阻滞为标准的硬性终点，传出阻滞(稳定PV-LA传导缺失)是阻止肺静脉触发房颤的终极目标[289]。传出阻滞可以通过以下方法证实：环状电极沿肺静脉记录到的自发电位、持续心律失常、肺静脉内起搏与窦性心律分离。肺静脉内起搏无法传出可证实传出阻滞，但需避免临近的心房组织远场夺获而导致误判[290]。传出阻滞验证同样适用于冷冻球囊隔离肺静脉过程。肺静脉隔离完整性还可借助药物及电刺激起搏夺获验证[291]。
9.3.3.2CPVI基础上复合术式 持续性或长程持续性房颤，单纯CPVI无法达到有效复律或维持窦律的目的，需联合其他消融术式，可对不同患者行个性化的消融策略。常见的附加消融术式为线性消融、非肺静脉触发灶消融、基质标测及消融、肾去交感化等。
(1)线性消融。为最常用的附加消融术式，目的在于阻断折返路径、改变房内激动、延长激动周长、改善心房基质。常见的消融线为：三尖瓣峡部(CTI)线、二尖瓣峡部线、后壁顶部线或顶部加底部(Box)线、前壁线等。①CTI线性消融：导管消融三尖瓣与下腔静脉之间的峡部是治疗典型房扑的安全有效且成熟术式。导管消融在治疗房扑上较之抗心律失常药物(AADs)治疗具有明显的安全性及有效性。对持续性房颤或有房扑证据的导管消融而言，CTI线性消融安全易行，操作时间延长有限[292-293]。②CTI之外的线性消融：持续性或长程持续性房颤采用部分类似迷宫Ⅲ术式的左房附加消融线，常见消融部位为：连接左右侧肺静脉隔离线上方的顶部线，左下肺静脉和二尖瓣之间的峡部线，及二尖瓣环与环肺消融线或顶部线之间相连的前壁线[294]。③左房后壁(LAPW)隔离：左房后壁组织学与肺静脉属同一胚胎系细胞，在房颤的触发和维持中起一定作用，所以LAPW消融隔离可作为心房基质改良的一种策略[295]。该方法通过点对点类似盒状(Box)消融，分别连接肺静脉上部的顶部线和肺静脉下方的底部线。消融线中的后壁隔离部位需达到电学传入阻滞，观察证实后壁消融范围中无电位，并通过窦性心律下Box内起搏验证传出阻滞。如果消融线存在缺口，需进一步补充标测及消融[296-297]。隔离的终点定义为传导的双向阻滞，即包括隔离区内电位缺失以及左房失夺获。LAPW消融对心房功能基本无影响，也不增加射线总量及消融时间。
长程持续性房颤病人采用步进式(STEP-WISE)消融策略，即肺静脉隔离后继之消融碎裂电位及附加线性消融[298]，但对持续性房颤附加线性消融的作用存在争议，STAR-AF研究证实CPVI外附加线性消融并不提高消融效果[299]。CHASE-AF研究证实对持续性房颤附加线性消融和碎裂电位消融与单纯PVI相比并未提高获益[300]。近期更多数据证实附加线性消融较单纯PVI并未提高获益，且左房线性消融(LALA)增高左房房扑发生率[301-303]。推荐初次消融的阵发性房颤不行附加线性消融；初次或复发消融的非阵发性房颤，如未诱发出大折返房速，或非必要改良基质，不附加线性消融；对非持续性房颤确需附加线性消融，必须通过标测及起搏方法确认消融线阻断。
(2)非肺静脉触发灶消融。非肺静脉触发灶包括未能启动房颤的反复异位房性节律及稳定诱发房颤的触发活动，采用导管消融的非选择性房颤病人中10%～33%可发现非肺静脉触发灶[304]。阵发性和较多持续性房颤可通过诱发手段发现非肺静脉触发灶。研究表明，反复使用高剂量异丙肾上腺素及ATP可诱发非肺静脉触发灶。
非肺静脉触发灶起源点多位于左房后壁、上腔静脉、界嵴、卵圆窝、冠状窦、欧氏嵴、Marshall静脉及房室瓣环交接处[305-306]。晚近，部分持续性房颤患者存在左心耳触发灶[307]。定位非肺静脉触发灶需通过左右心房、冠状窦、上腔静脉等不同部位的导管放置，结合体表心电图信息识别第一跳触发激动[295]。异丙肾上腺素最常用于诱发非肺静脉触发灶。典型诱发程序如下：①逐级递增静滴，用至20～30 μg/min且至少10 min。低剂量异丙肾上腺素无效。②静脉滴注若无效，可考虑在低剂量(2～6 μg/min)时Burst起搏，如发生房颤可行直流电转复。③低剂量静脉滴注下静脉推注腺苷或三磷酸腺苷以识别反复的触发灶。
对肺静脉已隔离的持续性房颤或二次消融病人，非肺静脉触发灶的处理极具重要性。若非肺静脉触发灶不能诱发，可在常规部位经验性消融[308]。最常见的经验消融部位为上腔静脉电隔离，其余包括二尖瓣峡部、界嵴中下部和边缘、欧氏嵴，有时可考虑经验性隔离冠状窦或左心耳。
(3)基质标测消融：房颤属于一种特殊心房心肌病[309]，这种病变基质为组织学心房肌纤维化，磁共振(MRI)检出疤痕区，电解剖标测低电压区。基质的存在是房颤稳定维持的重要因素，已存在的心房纤维化疤痕也是消融术后复发的独立危险因子[310]，有效处理基质可提高治疗效果并降低复发概率。电压标测(EAVM)或MRI可明确心房基质，进而采取个体化治疗策略。EAVM在窦性心律下进行[311-312]，通过点对点标测电压，记录的电压受节律(窦性心律、早搏或房颤)、电极与组织的接触、心房肌的厚度、标测电极的尺寸、极间距等影响。基质的纤维化疤痕定义为≤0.05 mV(需除外噪声，无远场电图及起搏夺获)；低电压区定位为≤0.5 mV；在大片纤维化之间电压为0.5至1.5 mV 处可见碎裂电位，提示为正常组织和纤维化过渡的移行区;正常组织>1.5 mV。MRI钆延迟增强成像可检出并定位心房纤维化，按照病变程度可分为四级(Utah分级)[313-314]。MRI结果与EAVM结果相吻合，多中心延迟增强MRI和房颤导管消融研究(DECAAF)证实心房组织纤维化和心房导管消融获益之间的关系，提示纤维化程度与治疗效果成反比[45]。
多项研究表明作为肺静脉电隔离的辅助消融策略，左房基质改良安全、有效，可提高临床获益，减少线性消融，避免术后左房房速，从而改善长期预后[45, 311-317]。STABLE-SR研究中左房高密度标测指导下均质化消融LVA区域及碎裂电位区域，必要时消融相关峡部，非阵发性房颤病人50%无需CPVI外的附加消融，与STEP-WISE术式比较不降低整体成功率[312-315]。盒状隔离纤维化区域(BIFA)则通过点对点消融隔离严重纤维化受累区域改良基质[316]。CPVI后窦性心律下电压标测，发现低电压区定位并确定消融范围，BIFA消融线和CPVI线连接以防止致心律失常通道产生[317]。近来，高精密度标测可明确左房基质病变，从而有效指导基质改良，提高消融获益。
(4)肾去交感化:肾交感激活是动脉压增高的主要因素，而高血压是房颤病人最常见的合并症，也是触发和维持房颤的重要危险因素[318]。动物实验证实肾去交感化在房颤的诱发、维持和进展中具有潜在的抗心律失常作用[319]。对顽固性高血压合并房颤的病人，肾去交感化可有效降压，并降低房颤术后的复发率。在一项房颤合并顽固性高血压病人CPVI+肾去交感化联合治疗的研究中，一年随访房颤治疗成功率明显高于单纯CPVI(69% vs 29%)，且联合手术组血压下降显著[320]。通过房颤合并高血压的随机研究发现肾动脉去交感治疗显著降低房颤复发率，且对顽固高血压合并持续性房颤病人疗效更明显。肾去交感化结合CPVI影响房颤消融效果的机制尚无法明确，一种解释可能为血压控制的效果，另一种解释可能通过肾去交感化机制后降低了整体的交感活动[321]，但迄今支持该术式提高房颤消融效果的证据仍有限。近期大型前瞻性随机研究SIMPLICITY HTN-3表明，肾动脉去交感化虽然安全，但在降低血压上并无效果[322]，因此，除非临床研究需要，不建议以单纯肾去交感化治疗房颤；对顽固性高血压合并房颤的病人，可作为选择性消融术式。
9.3.3.3复杂碎裂心房电位(CFAEs)消融 CFAEs是指房颤时心房连续低振幅(0.06～0.15 mV)的碎裂激动电位，平均周长≤120 ms且无基线持续10 s以上，伴或不伴有多波折电位[323]。碎裂电位消融终点包括碎裂电位消失；房颤转复窦性心律或房速/房扑；阵发性房颤不能诱发。CFAEs作为房颤的潜在基质及消融目标已应用十余年，但对该消融策略的实际效果具有极大争议。多中心STAR AFⅡ研究结果提示，持续性房颤CPVI外附加线性或CFAEs消融并未降低复发率[299]，类似结果也见于CHASE-AF研究[300]。消融CFAEs不仅大大增加了手术和射线暴露时间，消融损伤区域与周边无传导区域可形成新发房扑的基质。
9.3.3.4转子样激动的标测及消融 转子样激动为规则的功能性折返激动，多种方法均发现房颤时心房内部存在旋转激动(rotational activity)区域[324]。通过非接触标测技术分析心电图并演算出心房电激动的动态图形，在阵发性、持续性及长程持续性房颤中均发现呈放射状顺时针或逆时针传导的局灶快速电激动或转子激动的证据[325]。转子样激动为通过激动模式图及等时图形成围绕单个中心的圆形激动，驱动灶为局灶兴奋或≥50阵旋转激动[29]。早期报道转子消融能减少房颤复发[326]，但近期研究无明显获益[327]。其争议主要归因于三方面：①缺乏固定命名，如转子、旋转激动、局灶折返激动等；②缺乏展示驱动消融临床结果的随机试验；③在标测方法上缺乏一致性。
9.3.3.5左房神经节丛消融 不连续的自主神经丛组成心内神经系统即GP，在房颤的发生和维持中起着重要作用。GP所在区域始终为极度碎裂的心房电位，常易误认为CFAEs。左房内碎裂的心房电位(FAPs)常定位于四个区域[328-330]：①左心耳和左肺静脉的脊部；②左上区域；③后下区域；④右前区域。 GP定位可采用高频刺激(HFS)观察有无房室传导阻滞现象。房颤时标测或消融导管的远端电极在左房碎裂电位处释放周长50 ms、脉宽12～15 ms的高频刺激，GP部位表现为一过性房室阻滞、平均RR周长增加50%以上等阳性HFS反应[330]。GP的高频刺激可增加临近肺静脉电位的碎裂程度，对较远的肺静脉也常出现类似效果。HFS阳性区域即为消融点，常使用25～35 W消融30～60 s，如果毗邻食道则降低能量及时间，消融点需HFS验证，如仍阳性反应则需巩固消融。五个主要的GP点为Marshall出口、左上、右前、左下和右下，按顺序依次消融可最快达到去HFS反应。也有术者不采用刺激手段，单纯解剖定位消融[329]。
GP处虽然为碎裂电位，但非阵发性房颤心房内碎裂电位的范围却远超GP的分布面积，所以GP消融不等同与CFAEs消融。一项242例阵发性房颤的随机研究分为三组，常规CPVI、CPVI+GP和单纯GP消融，随访两年以上CPVI和单纯GP组无房性心律失常率相似(56% vs 48%)，CPVI加GP组成功率明显提高(74%，P=0.004)[34]。另一组264例持续或长程持续性房颤组随机研究中，CPVI+GP组和CPVI+线性消融组的3年窦性心律维持率分别为(49% vs 34%)，且GP组的左房房速发生率较少[331]。2016年一项随机前瞻性外科房颤消融研究却发现解剖GP消融并不增加临床获益[332]。
房颤导管消融的终点：A.房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和/或改良心房基质为目的。单一或者复合术式需达到各自术式的终点，为避免过度消融，非阵发性房颤并不以术中恢复窦性心律为终点。B.药物诱发验证：肺静脉电隔离后采用药物诱发触发灶和识别肺静脉传导，可提高房颤消融获益及永久肺静脉电隔离。①腺苷验证：腺苷剂量影响识别潜在肺静脉再连接的能力，仅仅出现腺苷的生理反应(如窦性心动过速、低血压)并不充分，需要一过性房室传导阻滞或3 s长间歇才证实为足够的腺苷用量[333]。②异丙肾上腺素：异丙肾上腺素常用于诱发非肺静脉触发灶或室上性心动过速，也可在静脉滴注过程中推注腺苷识别潜在肺静脉传导。C.电刺激验证：消融线起搏失夺获可作为肺静脉隔离的附加终点。肺静脉隔离完成后，窦性心律下消融导管远端双极高输出(10 mA)起搏，并沿环状消融线同侧缓慢移动，在局部左房夺获处补点消融至失夺获，此方法可封闭残存漏点[291]。
房颤消融部位示意图见图6；房颤基质和机制示意图见图7。
A：SVC=上腔静脉，IVC=下腔静脉，LSPV=左上肺静脉，LIPV=左下肺静脉，RSPV=右上肺静脉，RIPV=右下肺静脉。环肺静脉电隔离；B：环肺静脉加顶部线、二尖瓣及三尖瓣峡部线、前壁线；C：在B图的基础上附加肺静脉间消融线、后壁底部线及上腔静脉隔离；D：转子或CFAEs消融部位
图6房颤消融部位示意图[48]
建议
Ⅰ类：①肺静脉电隔离是房颤消融的基石(证据级别 A)；②肺静脉电隔离应完整，应证实肺静脉-心房双向电传导阻滞(证据级别 B)；③消融前应通过肺静脉造影和/或三维解剖模型仔细确认肺静脉口部，避免在肺静脉内消融(证据级别 B)；④如果后壁线毗邻食道需降低消融能量(证据级别B)；⑤行线性消融，应采用标测及起搏方法评估消融线的连续完整性(证据级别B)；⑥若合并典型房扑病史或可诱发典型房扑，则术中同时行右心房峡部消融(证据级别 B)。
A:SVC=上腔静脉，IVC=下腔静脉，LSPV=左上肺静脉，LIPV=左下肺静脉，RSPV=右上肺静脉，RIPV=右下肺静脉，vein and ligament of Marshall=Marshall静脉韧带。肺静脉内存在肌纤维延伸，五处黄色为左房神经节从(GP)主要分布区域(左上、左下、右前、右下和Marshall韧带)，蓝色为冠状窦(CS)通过覆盖的肌纤维连接心房；B: 不同周长的多波折返在房颤的启动和维持中的作用，由CS发出经过左上肺静脉(LSPV)和左心耳(LAA)之间的蓝色组织为Marshall静脉/韧带；C: 肺静脉(红色)和非肺静脉触发灶(绿色)的定位； D: 综合房颤发生的解剖基础及心律失常机制
图7房颤基质和机制(心房后前位示意图)[48]
Ⅱa类：①初始肺静脉隔离后，应至少监测20 min，再次验证肺静脉电隔离(证据级别B)；②若存在肺静脉以外的触发灶(如上腔静脉、冠状窦、左心耳等)，则应同时消融(证据级别 B)；③使用食道温度监测指导消融过程中的能量释放以降低食道损伤(证据级别C)；④导管消融中，推荐应用压力监测导管，导管-组织接触压力10～30 g可增加消融疗效，避免过高压力引起心脏压塞等风险(证据级别 B)。
Ⅱb类:①初始肺静脉隔离20 min后，使用腺苷验证终点，如发现肺静脉-心房电传导恢复则应补点消融(证据级别B)；②沿消融线使用起搏夺获指导补点消融(证据级别B)；③初次或复发消融的非阵发性房颤可考虑行后壁隔离(证据级别C)；④辅助线性消融对初次或复发消融的非持续性房颤作用不明确，特别在缺乏大折返房扑证据时不推荐(证据级别B-C)；⑤非阵发性房颤应行电压标测消融，或结合磁共振指导下基质改良(证据级别B)；⑥复杂碎裂电位消融、转子激动消融、自主神经消融证据不充分(证据级别B)。
9.3.4并发症及处理
随着经验的积累及标测系统功能的改进和导管设计工艺的进步，房颤导管消融并发症有呈下降趋势，但发生率仍高达6.29%[334]。因此，熟悉并发症的成因、临床表现、预防及处理方法极为重要。
9.3.4.1心脏压塞和/或穿孔 ①常见原因：A.房间隔穿刺时穿刺点不正确；B.左房内导管操作损伤；C.热损伤或在放电过程中发生爆裂伤。其部位多见于左心房顶部和左心耳。高龄和女性是独立的危险因素。②诊断：术中发生急性心脏穿孔具有特征性的临床表现。主要包括[335]：A.突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失；B.血压突然降低；C.心率变化；D.特征性X线表现(心影搏动消失和透亮带)。如患者具备上述症状、体征及X线征象即可初步诊断，心脏超声检查可确诊。③预防和处理：导管操作轻柔及避免导管-心肌组织接触压力过高，对于预防心脏压塞非常重要。独立操作之前应在有经验的导师指导下循序渐进地积累操作经验；压力监测导管可实时显示导管-组织间接触压力，可提高消融成功率，但临床结果并未证实可降低心脏压塞/穿孔的发生率[336-337]。术中维持ACT在适宜的水平，并在结束时通过静脉注射鱼精蛋白使其恢复正常，此有助于减少术后心脏压塞的发生和严重程度。
心脏压塞一旦发生，需立即抢救。主要措施包括：血压降低的患者需静脉注射升压药物，必要时可心包穿刺引流及外科开胸手术。一般情况下通过心包引流，大多数患者可以避免开胸手术。首次引流干净之后，如每小时出血量仍高于200 ml，应在申请输血的同时做好开胸手术准备；如有征象提示存在较严重的心房破裂大出血(如一直无法彻底抽吸引流干净、血压无法维持、出血量过多等)，应尽早申请外科紧急开胸探查止血。无论在手术室还是导管室进行开胸手术，在切开心包之前应保证持续有效地引流以维持血流动力学稳定。
9.3.4.2栓塞并发症 房颤导管消融治疗的严重并发症之一，其病因多为血栓脱落、气体栓塞及消融所致的焦痂脱落等。降低栓塞并发症发生的措施包括：①术前常规行TEE，排除左心房及左心耳内血栓；②在房间隔穿刺和肺静脉造影过程中，应认真抽吸冲洗鞘管，避免空气进入或鞘管内血栓形成；环状电极因其头端的特殊构型致使其在交换的过程中易将空气通过鞘管注入左心房[338]；③消融术中应持续抗凝，可根据ACT调整普通肝素的用量，使ACT控制在250～350 s；④盐水灌注导管有助于减少焦痂形成；⑤术中长时间置于左心房的长鞘内易于形成血栓，持续鞘管内肝素盐水灌注可降低栓塞并发症的发生率。
对于局麻患者应在术中与患者有定时的沟通交流，可及早发现栓塞征象。术中或术后一旦发现缺血性脑卒中应立即联系神经科会诊，必要时行CT/MRI或脑血管造影检查。确诊后给予脱水、细胞活化剂治疗，病情允许的情况下可尽早给予局部溶栓甚至介入取栓或支架术。
9.3.4.3肺静脉狭窄 肺静脉狭窄的定义为肺静脉直径减少50%以上，其发生率与术式明显相关。肺静脉内点状消融肺静脉狭窄发生率高达10%，而节段性消融肺静脉狭窄的发生率则<5%，随着环肺静脉前庭部位消融的普及和节段性消融的减少，肺静脉狭窄的发生率进一步降低[339]。①临床特征：单支肺静脉闭塞或多支肺静脉狭窄可致明显的临床症状和体征，这些症状和体征多在术后一周至数月内出现，并无特异性，常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和抗生素治疗无效的肺炎等[340-341]；②诊断：有房颤消融史的患者出现上述症状后均应评估是否存在肺静脉狭窄。TEE可初步筛查，而肺静脉造影则可准确判断。CT和MRI增强扫描更具诊断价值；③预防和处理：避免肺静脉口内消融；避免使用非盐水灌注消融导管；仔细解读肺静脉环状电极的标测结果，尽量减少放电；根据导管构型选择合适的温度上限，或选用其他消融能量如冷冻消融[342]。术前常规CT检查有助于了解肺静脉情况，术中采用三维图像融合技术可提高消融精准性，减少肺静脉狭窄发生率。无症状肺静脉狭窄除予以持续抗凝预防血栓栓塞外，并无针对性的治疗方法。症状性肺静脉狭窄可行肺静脉球囊扩张和支架植入术，即刻疗效较好，但术后1年再狭窄率高达50%以上。
9.3.4.4左心房-食管瘘/左心房-心包瘘 左心房-食管瘘是房颤导管消融最严重的并发症，任何在左房后壁进行消融的术式均存在发生此并发症的可能。射频消融导致左心房食管瘘的发生率为0.5‰左右[343-344]，而冷冻球囊的发生概率小于0.1‰[345]。食管瘘原因主要是消融温度过高对毗邻的食管组织造成水肿甚至坏死，如坏死灶与左房后壁穿孔灶紧邻，则形成“瘘道”，一旦出现则绝大多数致命或致残。对于消融术后数日至数周出现的发热、畏寒和动脉栓塞症状，一定要首先警惕左心房-食管瘘，此时应避免再行TEE检查以免加重病情。CT和MRI对于明确诊断有重要价值。除对症处理之外，食管带膜支架或外科手术可挽救部分患者的生命。如何预防左心房-食管瘘尚无成熟的经验，有术中经食管内滴注钡剂以明确食管与消融部位的解剖关系、放电时监测食管内温度、经外科方法将食道与消融位置分开等报道，但这些方法的效果尚待进一步证实。术前CT三维重建观察食管与左心房毗邻关系有一定价值，但可能发生术中食管移位的情况。在左心房后壁进行消融时，建议功率<25～30 W，每个位点消融时间最好不超过20 s。在两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部，以避开食管的走行部位[346]。消融术后应用PPI预防左心房-食管瘘已被多中心所采用，但需深化研究。
9.3.4.5膈神经损伤 膈神经损伤是房颤消融的重要并发症之一。各种消融能量包括射频、冷冻、超声及激光等均可能导致膈神经损伤，其中冷冻球囊消融导致膈神经损伤的发生率最高。射频消融导致的一过性膈神经损伤发生率为0～1%，而二代冷冻球囊导致膈神经损伤的发生率为2.7%～3.5%[253, 347]。解剖学上，右侧膈神经的走行毗邻右上肺静脉和上腔静脉，最容易受到冷冻消融损伤，损伤部位绝大多数位于右上肺静脉下前方或上腔静脉的后间隔区域。除解剖因素外，冷冻球囊的尺寸大小，冷冻消融时的温度、消融时间及消融次数和二代冷冻球囊等因素也影响膈神经损伤的发生率。少数情况下，左心耳内的消融也可导致左侧膈神经损伤。绝大多数膈神经损伤为一过性，术后可逐渐完全恢复，但仍有0.3%的患者遗留有膈神经功能障碍[254]。
膈神经损伤目前尚无有效疗法，主要依靠预防。在冷冻球囊消融治疗房颤的过程中，尽量将冷冻球囊置于肺静脉前庭部位，避免置入肺静脉过深。在右侧肺静脉冷冻消融时，给予同步膈神经起搏，并全程触摸膈肌活动，一旦发现膈肌收缩活动减弱或消失，立刻停止冷冻，这是预防膈神经损伤最重要的手段[348]。此外还可通过以下方法监测膈肌运动情况：①X线透视观察膈肌运动；②心腔内超声成像观察膈肌运动；③记录膈肌复合动作电位。
9.3.4.6食管周围迷走神经损伤 主要是由于左房后壁高强度消融所致的透壁性损伤所致，表现为幽门痉挛、呕吐等症状，发生率为1%。可通过术中监测食管温度和避免在心房内膜近食管下段区域消融进行预防[349]。
9.3.4.7急性冠状动脉闭塞 此并发症罕见，在二尖瓣峡部消融时出现的回旋支闭塞不超过0.002%[350]。但如果选择在冠状静脉窦内消融，可能会明显增加冠状动脉损伤。
9.3.4.8血管并发症 通常由不当的穿刺操作所致。腹膜后出血发生率低，但常较为凶险，需外科干预。假性动脉瘤和动静脉瘘较为常见，发生率分别为0.93%和0.54%。腹股沟区听诊杂音是最简便的诊断方法。假性动脉瘤可通过机械压迫的方法治疗，也可经超声引导下注入凝血酶使瘤体闭合[351]。动静脉瘘若<3 mm，多可自行闭合；若瘘口>3 mm，则一般需外科缝合。
9.3.5围术期管理
围术期管理：房颤导管消融的围术期可涵盖术前3周、术中至术后2～3个月。围术期管理包括评估手术适应证、安全性和基础情况，抗凝和血栓排查，抗心律失常药物应用，术中镇静或麻醉，以及预防、发现和治疗并发症等方面。
消融术前准备：①完善术前检查。血液、尿液、大便常规，甲状腺功能评估，生化检查，肝肾功能和出凝血功能；记录窦性心律和心律失常发作时的12导联体表心电图，最好行动态心电图检查，以便了解伴随的心律失常及窦房结和房室结功能；消融当天或前1天常规行TEE检查，排查左心房血栓[352-353]。如有心房血栓证据，须规范抗凝至少3个月，证实血栓消失后再行消融治疗；X线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱畸形、肺气肿或肺大泡等。如系此，左心房导管操作的难度及风险增加，锁骨下静脉或颈内静脉穿刺有导致气胸、血肿等并发症的风险，可考虑选择经股静脉途径放置冠状静脉窦电极导管；经TTE了解心腔结构和LVEF；心脏和肺静脉多排CT或MRI成像了解肺静脉数量、分支、形态和解剖变异，以及肺静脉近段的直径及位置情况，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融[354-355]，还可作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料。②术前抗凝。经CHA2DS2-VASc评分≥2分的阵发性房颤患者和所有持续性房颤患者，均需口服华法林或者NOAC至少3周；对于服用华法林者，传统的桥接方法被证实增加出血风险[150, 356-357]；新指南建议不间断使用华法林并维持INR在目标范围；对于术前服用NOAC者，Venture-AF[152]、Re-Circuit研究[358]也证实了NOAC不间断使用的安全性。CHA2DS2-VAS评分≤1分的阵发性房颤患者，可采用上述抗凝策略或阿司匹林75～325 mg/d口服或不口服抗凝，若不口服抗凝最好消融前应用低分子肝素皮下注射3天。如患者存在抗凝禁忌，则不应考虑消融治疗。③术前抗心律失常药物。根据治疗需要，可继续应用与心律失常无关的药物；为避免抗心律失常药物对消融的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。
消融术中管理：①术中麻醉/镇痛：一般无需全身麻醉，全身麻醉大多用于有睡眠呼吸暂停病史、气道阻塞风险和肺水肿危险者。消融心房壁较薄的部位，如邻近自主神经分布区和/或食管等，患者常感明显疼痛，故大部分患者需接受镇痛治疗，如使用吗啡或芬太尼。单独使用丙泊酚[359]、右美托咪啶[360]或联合应用芬太尼和咪达唑仑[361]则可以取得较好的深度镇静。麻醉、镇静和止痛都须在有心律、无创或有创血压、血氧饱和度监测下，由经过良好培训、经验丰富的医师进行[362]，导管室应常规准备相应拮抗或急救药品。②术中抗凝：术中需静脉应用普通肝素抗凝，维持ACT在300～350 s之间[363]；肝素化应在房间隔穿刺前或穿刺完成即刻进行，原因在于术中穿房间隔到达左心房的鞘管、电极和消融导管容易形成接触性血栓[364-366]。而采用不间断华法林抗凝方案者，术中仍需充分的肝素抗凝，使ACT达标[367]。但值得注意的是，术中ACT达标所需的普通肝素剂量与术前基础INR、ACT和患者的体重存在相关性，手术当日INR越高者术中达到ACT目标值所需的普通肝素用量越小[368]。手术结束移除鞘管后是否给予鱼精蛋白拮抗最后2 h内使用的普通肝素，视穿刺口止血情况而定。
消融术后管理：①术后观察：房颤消融过程顺利、无严重并发症的患者可在心内科病房观察。术后应卧床6～12 h，穿刺口局部压迫止血。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症等的发生。迷走反射发生时需通过输液和/或阿托品治疗。术后出现低血压时，应明确其原因并予以相应处理。术后3～5天内出现的心包炎，有时可伴有轻度胸痛和自限性低热，一般用阿司匹林治疗即可；偶尔在症状持续、心包积液较多时，应用糖皮质激素。如术后6～10天出现延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除左心房食管瘘。术后服用胺碘酮的患者应定期复查甲状腺功能。对高度怀疑肺静脉狭窄/闭塞者，应在消融3～6个月后行MRI或CT检查。②术后抗凝：因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后当天或第2天继续应用口服抗凝药物治疗至少2个月。围术期未使用口服抗凝剂，如术后口服华法林治疗，在INR达到2.0之前重叠低分子肝素皮下注射。若采用不间断华法林策略，或采用NOAC抗凝者，均不需低分子肝素桥接过渡[369-371]。2个月后是否继续应用口服抗凝药物应视患者的血栓栓塞风险而定，鉴于术后相当比例房颤复发且无症状及5年后较高的复发比例，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分应推荐长期抗凝。③术后抗心律失常药物：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律失常药物；对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物3个月，似有利于逆转心房重构和维持窦性心律。④术后抑酸治疗：有临床观察提示房颤射频消融术后食管内镜检查可能发现不同程度的食管损伤，在经过2～4周的抑酸剂治疗后这些病变则逐渐消散[372]；而心房食管瘘的高发时段又多在术后2～4周。因此术后给予消融损伤广泛者4周PPI抑酸治疗是合理的。
9.3.6随访及复发病例处理[48]
(1)消融术后随访及监测：随访内容应包括并发症、心律失常监测，卒中风险及抗凝需求等的评估，对房颤外相关疾病进行治疗，进行生活方式的干预。房颤消融并发症多发生在术中，也可发生在术后数周至数月，因而术后早期随访要重点关注并发症，特别是识别出需要紧急评估并立即进行治疗的部分症状与体征。随访医师及病人都需要知晓并发症的可疑症状及体征，以便能较快的得到合理治疗。许多研究表明，心悸等症状可以由房性早搏或室性早搏引起，而复发的房颤许多并无症状[373-379]。因此加强随访和心律失常监测对于判断治疗效果十分必要，而可靠的监测方法对于无症状房颤的判断也十分重要。监测心律失常可用非持续性或持续性的心电监测工具，非持续性心电监测方法包括按规定时间或症状出现时的标准心电图检查、24 h至7天的动态心电图检查、电话传输心电记录仪(transtelephonic recordings)或体外心电记录仪(external loop recorders)。持续性心电监测指长时间(1年、2年或多年)的持续监测，通常应用可植入性器械完成。具有心房电极导线的起搏器或除颤仪可通过模式转换的次数和时间来评估房颤负荷[380-381]。近年来，皮下植入式心电记录仪通过R-R间期分析可用于长达2年的房颤监测[382-383]，可明显提高长期房颤负荷评估的特异性[377]。
随访的频度、方案和标准：术后随访至少3个月，以后每年至少一次随访，应对病人的临床状态进行评估，包括是否存在房颤，卒中风险及规范抗凝情况，相关疾病治疗效果及生活方式改善等。随访时，对心电监测的基本要求：阵发性房颤最少3次随访(如3、6、12个月)，每次随访需行12导联ECG检查，最后一次随访需行24 h Holter；3个月空白期后至随访期满如有症状出现时，则应立即行心电图检查或心电事件记录；提倡长期随访，一年后可每半年行一次Holter和ECG检查。对于持续性及长程持续房颤，随访至少3次(3、6、12个月)，每次行12导联ECG检查，每半年行24 h Holter检查，3个月空白期后症状出现时需行ECG或心电事件记录，一年之后每半年行Holter和ECG检查。
(2)成功及复发的判定标准：目前国内外判定经导管消融治疗房颤成功及复发的标准各异，这给统计总体成功率和比较各术式的效果带来混乱。建议成功及复发的标准如下(表14)。①治疗成功：消融3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速发作。如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。②治疗有效：消融3个月后，使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作；或消融术后房颤发作负荷明显降低。③早期房颤复发：指术后3个月内发生持续时间≥30 s的房颤/房扑/房速。鉴于约60%的早期复发会自行纠正，故早期复发不计入总复发率内，依此将术后3个月定义为“空白期”。新发规则房速的患者可能由于较术前更快的平均心室率而主诉症状较术前加重[384]，此房速通常对抗心律失常药物无效，应用减慢房室传导药物可能减轻症状。同术后早期房颤复发相似，约1/3术后左心房房速在6个月内可自行消失。但有研究显示，消融术后早期房颤[385]或房速发作[386]是房颤或房速复发的独立预测因子。④房颤复发：消融3个月后发生的房颤/房扑/房速，如持续时间≥30 s，视为房颤复发，根据复发时间又分为晚期复发(术后3～12个月)和远期复发(术后12个月以后复发)。
表14 房颤导管消融术后随访结果定义
(3)复发病例处理：①术后早期复发：发生率在50%以上[387-388]，尽管房颤早期复发特别是术后1～3个月的复发是房颤消融失败的独立危险因素，但由于房颤复发和/或房速的发生在消融术后头2～3个月内常见，部分可自行消失，故再次消融一般建议推迟到首次消融术3个月以后；术后早期复发的原因包括：肺静脉未完全隔离，肺静脉传导恢复，非肺静脉触发灶仍存在等。消融术后短期应用抗心律失常药物可降低早期房性心律失常复发，但对预测或预防6个月时的复发可能无效[377]。②术后晚期复发：发生率约为25%～40%，其发生率与术前的房颤类型及复发筛查手段有关[247, 389]。多数研究表明，初次消融失败而接受再次消融的患者多表现为肺静脉传导的恢复，因此，进一步完善方法学以达到初次消融时永久性肺静脉电隔离十分必要。附加线性消融可能仅在发生大折返性房速的患者中需要。房颤复发的另一原因为肺静脉外的触发灶所致，尤其在肺静脉传导未恢复的患者中可能为主要原因，此可在静脉滴注高剂量异丙肾上腺素下标测识别和选择消融靶点。有学者建议对于再次消融术中无肺静脉传导恢复的患者，如无房速发生，但可诱发房颤，则应标测具有持续性心房碎裂电位或具有短的心房周长的部位(可能代表房颤维持的部位)进行消融。持续性房颤消融术后复发的机制复杂，多伴有多种机制或多种类型的房性心律失常，需深化研究。③术后远期复发：房颤导管消融术后1至5年的复发为晚期复发[390-392]。单次消融后晚期复发率为11%～29%；重复消融后晚期复发率7%～24%。远期复发主要的预测因素为持续性房颤，其它预测因素包括年龄、左心房大小、糖尿病、瓣膜性心脏病、左心功能不全、高血栓栓塞积分等[391-392]。其复发原因不仅是肺静脉传导恢复，而非肺静脉触发灶、心房基质未有效消融则更为重要。④消融术后房速：术后新发房速约占房颤消融术后所有心律失常的50%左右。新发规则房速的患者由于快速心室率(常见2∶1房室传导)可能主诉比术前心悸加重，应用抗心律失常药物难于凑效。药物治疗无效者可考虑在术后3个月空白期内进行再次导管消融。术后新发规则房速的机制与所采用的消融术式有关。CPVI的患者中，规则性房速多与环肺静脉消融线上的漏点相关，部分为左心房大折返环路。在行环绕肺静脉消融和左心房后壁以及二尖瓣环峡部线性消融的患者中，通常可见关键峡部分布在左心房不同部位(左心房顶部、左心耳-左上肺静脉间嵴部或二尖瓣环峡部等)并由此形成大折返性房速。在第二次消融中，可对房速进行详细地激动和拖带标测，80%～90%的患者房速可消融成功。
(4)消融后抗心律失常药物和其他药物治疗：有些术者对所有消融术后患者应用抗心律失常药物1～3个月[385]。短期应用抗心律失常药物可降低房性心律失常的早期复发，但对预测或预防6个月时的复发可能无效[386]。由于炎症反应是房颤术后早期复发的原因之一，故可应用抗炎药物以预防术后房性心律失常，包括类固醇激素，秋水仙碱等，但尚缺少大样本的循证证据[393-396]。房颤消融术后可应用PPI或H2受体阻滞剂1～4周以预防左心房食管瘘。术后，继续控制诱发因素应予重视。ACEI、ARB的应用，可能对某些类型的房颤患者术后窦性心律维持有作用，但需深化研究。
(5)自主神经活性改变：房颤消融的潜在副作用是心脏自主神经调节失衡。已有报道肺静脉电隔离或环肺静脉消融可使支配窦房结的自主神经发生改变。这些改变包括静息窦性心律轻度升高，心率变异性降低，减速能力和加速能力降低，通常在肺静脉电隔离消融术后1个月内恢复，但也有少数患者可持续1年。房颤消融后的自主神经改变是自限性和无症状的，但部分左房后壁消融可致严重症状性食道迷走神经损伤。
(6)术后≥2个月抗凝方案：消融2个月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的CHA2DS2-VASc评分，而不取决于消融术是否成功。
建议：
Ⅰ类：①对所有房颤导管消融的患者进行随访是合理的(证据级别 A)；②术后3个月内为空白期，此期间发生的房颤、房扑、房速不认定为房颤消融复发(证据级别 B)；③术后2个月内应规范抗凝(证据级别 A)；④术后复发房颤、房扑、房速可再次消融(证据级别 B)。
Ⅱa类：①术后1～3个月内应用抗心律失常药物是合理的(证据级别 B)；②手术2个月后CHA2DS2-VASc积分≥2分应长期抗凝治疗(证据级别 B)；③阵发性房颤术后最低限度的随访方案：每次随访时检查12导联体表心电图，症状出现时的心电图检查或心电事件记录，随访期结束时行24 h动态心电图检查(如12个月)(证据级别 B)；④持续性或长程持续性房颤术后随访基本方案：每次随访时检查12导联体表心电图，症状出现时的心电图检查或心电事件记录，每6个月行24 h动态心电图检查(证据级别 B)。
Ⅱb类：术后2～6周内应用PPI或H2受体阻滞剂预防左心房食管瘘并发症(证据级别 C)。
10 房颤的外科和杂交手术治疗
10.1房颤的外科治疗
外科治疗房颤历史已久，治疗房颤的外科术式包括左心房隔离术、走廊手术、心房横断术及迷宫I、Ⅱ、Ⅲ、IV型手术[397-399]等，其中迷宫手术疗效最为确切。迷宫手术不断发展演进：隔绝传导的方式从传统的“切和缝”发展到冷冻、射频等能量消融，由开胸切口演变为微创切口，从需要体外循环演进为在非体外循环心脏跳动下进行消融。
10.1.1迷宫手术
迷宫手术由Cox等于1987年根据房颤发生的“房内折返学说”和切口间距须短于房颤波长的原则创建，手术完整地隔离了肺静脉口和左心房后壁，并切除了左心耳。这一手术需在左右心房内进行广泛的切和缝，同时又要确保窦性激动能够在心房内下传，保留心房的机械功能。迷宫I型和迷宫Ⅱ型手术因术后起搏器植入率较高且易发生左房功能不全而被淘汰。而迷宫Ⅲ型手术安全性较好，不增加同期心脏外科手术的风险[400]，远期脑卒中发生率低。由于“切和缝”技术可以彻底阻断电传导，并可毁损某些位于心外膜的房颤局灶，其疗效确切，5年的成功率在95%以上[401]，故成为了目前房颤治疗的“金标准”。迷宫Ⅲ型手术疗效虽好，但手术创伤大、操作复杂、技术困难，最终未能得到广泛应用。迷宫 IV型手术与迷宫Ⅲ型手术的区别主要在于迷宫IV型手术用能量消融代替了切和缝技术，使得手术创伤减小、操作简化。消融能量包括射频、冷冻、微波、激光和高能聚焦超声等，其中射频消融和冷冻消融为主流：①射频消融：包括单极和双极射频消融，单极射频消融能保证消融线的连续性，但在跳动心脏的心外膜消融时难以形成透壁损伤。而双极消融在两对紧密的固定嵌入式电极间释放能量，能量容易聚集并造成持续性损伤。动物实验显示双极消融的透壁率明显高于单极消融[402]，临床研究也得出了类似结论[403]。多个研究报道了心脏手术同期双极射频消融治疗阵发性和持续性房颤的临床疗效，术后1年窦性心律维持率在90%左右[404-405]。②冷冻消融：冷冻消融是房颤消融比较成熟的技术方法。Rahman等[406]报道心脏手术同期行心内膜冷冻消融迷宫手术，术后6、12、24个月成功率分别为91%、81%、70%。Funatsu等[407]报道二尖瓣手术同期行心内膜冷冻迷宫手术，术后3年和5年的无房颤复发率分别为84.1%和80.2%。迷宫IV型手术虽是简化了的迷宫手术，但文献报道其疗效和迷宫Ⅲ型手术相当[408]。
10.1.2心脏外科手术同期房颤消融的现状
虽然迷宫手术有着良好的近远期疗效，但该手术开展的情况却不容乐观。据Cox的统计，2009年全美约有四分之三的房颤患者没能在接受其他心脏手术同期进行房颤外科治疗[409]。而Ad等[410]统计了美国胸外科学会(STS)15万例心脏手术患者的数据，发现仅40.6%进行了同期房颤外科手术，其中单纯二尖瓣手术同期进行房颤手术的比例最高，达61.5%；单纯冠状动脉旁路移植同期房颤手术的比例最低，约占27.5%。形成这一状况的最主要原因是担心增加手术风险，但利用倾向性积分匹配法进行的回顾性研究发现迷宫术并未增加心房开放手术(二尖瓣修复或置换，联合或不联合三尖瓣手术)后30天的死亡率和并发症发生率，仅术后植入起搏器的风险有所增加[411]。附加房颤手术可降低卒中风险[412]，提高生活质量；长达10年的纵向研究也发现通过外科开放手术同期行迷宫手术恢复窦性心律者远期生存率提高[413]。对于非心房开放手术(主动脉瓣置换术、冠状动脉旁路移植术或二者联合)，荟萃分析发现同期行房颤手术同样不会增加术后并发症发生率和死亡率，术后窦性心律维持率高于同期未行迷宫手术者[414]。
10.1.3微创外科房颤手术
2005年Wolf最早报道了胸腔镜辅助下微创房颤外科消融手术，手术过程包括双侧肺静脉隔离消融、左心耳切除、Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。手术经双侧肋间小切口进行，创伤较迷宫手术小。术后平均随访6个月，成功率为91.3%[415]。多个研究报道了微创房颤消融的预后，术后1年房颤消融成功率在65%～86%[416-418]。
在疗效方面，FAST研究是第一个对比微创外科房颤消融和导管消融的随机对照研究。该研究的结果显示，术后1年微创外科消融组成功率高于导管消融组(66% vs 37%)，但外科消融围术期并发症的发生率高于导管消融[419]。Wang等[420]回顾性对比了长程持续房颤患者微创外科消融和导管消融的疗效，平均随访2.2年，微创外科消融的成功率高于导管消融。
10.2房颤的内外科杂交手术
近年来，房颤内外科联合的杂交手术逐渐兴起。此种术式的优势是能够通过微创手术最大程度地毁损与心外膜持续性房颤维持相关的重要结构，包括完整且确切的肺静脉隔离，消融Marshall韧带、心房脂肪垫及自主神经节，并切除左心耳。不同的研究者还会辅以不同的额外消融线，包括左房顶部线和底部线、连接顶部线和左纤维三角间的连线、上肺静脉与左心耳的连线、上腔静脉电隔离以及上下腔静脉之间连线等。微创外科消融后通过导管途径验证消融经线的完整性并补点消融，辅以消融某些心外膜途径难以到达的部位(二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线)，理论上可提高手术成功率。心外膜和心内膜消融可同期进行，称一站式杂交手术；也可间隔一段时间，称分期杂交手术。最新的国际房颤导管消融与外科消融专家共识对杂交消融和微创外科消融的适应证做出了相同推荐：既往导管消融失败或自主选择接受杂交消融的有症状的持续性/长程持续性房颤患者可接受杂交消融手术[48]。新近发表的荟萃分析[421]纳入了16项有关杂交手术的队列研究和单臂研究，随访终点的手术成功率较满意，不服用抗心律失常药物和无再次干预的情况下，单次手术成功率可达到73%(平均随访时间21个月)。曾有小样本队列研究显示，对于既往导管消融失败的患者，杂交消融手术相比再次进行导管消融窦性心律维持率更高[422]。目前杂交手术尚无公认的术式和消融径线，术式方面有荟萃分析提出分期手术可能优于一站式手术[421]。
病例的选择是杂交手术的重要问题之一。目前多数指南认为导管消融失败是进行外科/杂交消融的指征，然而在真实世界中并不尽然[422-423]。左房显著增大的长程持续性房颤是杂交手术的另一项重要适应证。
房颤外科及内外科联合治疗的展望：未来治疗的最佳方向可能是多学科联合的团队模式，对于每一位房颤患者制定有针对性的治疗方案，并对患者进行精细的长期随访。
建议
Ⅰ类：症状性房颤患者在接受其它心脏手术(切开或不切开心房)时，应同期接受房颤外科手术治疗(证据级别 B)。
Ⅱa类：导管消融失败的症状性房颤，特别是长程持续性房颤左心房内径≥45 mm者可以选择微创外科房颤消融(证据级别B)。
Ⅱb类：①导管消融失败的症状性房颤，特别是长程持续性房颤患者可以选择杂交手术(证据级别 C)；②房颤外科手术同期应切除或闭合左心耳(证据级别 B)；③对于左心房显著扩张、体表心电图f波振幅低或者病程较长的长病程持续性房颤，结合患者意愿，可以首次消融即进行微创外科消融或者杂交手术(证据级别 C)。
Ⅲ类：对于阵发性房颤直接行微创外科消融或者杂交手术。
11 特殊人群的房颤消融治疗
11.1运动员
阵发性或持续性房颤在运动员中较为常见，一般能自行转复，也可被其他室上性心动过速所触发[424]。对于年龄较大的患者，应考虑合并基础心脏疾病如高血压和冠心病的可能性，应行TTE排除结构性心脏病。房颤发作时心室反应的评估可依据动态心电图和/或心电图运动试验，其中运动负荷应与患者训练运动量相似。
建议
Ⅱa 类：选择导管消融对于运动员罹患房颤是合理的(证据级别B)。
11.2老年人
随着年龄增长，房颤发病率也逐年增加，80岁以上人群中约35%发作过房颤[44]。老年房颤患者的临床症状可能轻微且无特异性，常有其他伴随疾病。随着年龄增加，脑卒中的风险亦逐渐增长。在CHA2DS2-VASc危险评分系统中：65 ～74 岁评分为1，而≥75 岁则评分为2。BAFTA、NOAC等研究均提示抗凝治疗能使老年房颤患者获益，且较年轻房颤患者获益更多。老年人对抗心律失常药物的代谢清除能力下降，容易出现致心律失常作用及药物相关的心动过缓，因此老年人房颤的治疗策略常优先选择控制心室率，而直流电复律的应用较少[425]。可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。此外，对于日常活动量较少的患者，也可用地高辛控制心室率，但应关注药物的不良反应。多项研究提示对于年龄超过75岁的老年患者，导管消融成功率与年轻患者相当，且并发症发生率亦无差异。
建议
Ⅱa 类：老年患者行导管消融是可以考虑的治疗方案(证据级别B)。
11.3肥厚型心肌病
肥厚型心肌病(HCM)患者常发生房颤，随着年龄增长，患者对房颤症状的耐受性也会下降。房颤在HCM患者中的年发病率约为2%，其中约2/3为阵发性房颤[121]。房颤与HCM患者病死率增加相关，其主要死因系心衰，如左心室流出道梗阻且房颤发病年龄较早(50岁以前)，则发生心衰的风险更高[426]。
脑卒中和系统性栓塞是HCM合并房颤患者的重要风险。在一项480例HCM患者的研究中，HCM合并房颤患者发生脑卒中的危险比为17.7[121]。尽管目前缺乏HCM 患者抗凝治疗的临床随机对照研究，但由于栓塞发病率高，因此抗凝治疗并不单纯取决于CHA2DS2-VASc评分。直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂可降低HCM 合并房颤患者栓塞事件的风险，但目前尚缺乏相关研究报道[103, 121]。
鉴于HCM患者对房颤的耐受力差，房颤转复可作为优先治疗策略。同时可考虑选择非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和/或β受体阻滞剂控制心室率。地高辛作为正性肌力药物，因可增加HCM流出道压差应避免使用。虽多种抗心律失常类药物包括丙吡胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、多非利特和决奈达隆已用于治疗HCM合并房颤，但仍缺乏系统研究。通常建议胺碘酮或丙吡胺与控制心室率的药物联用[427]。有研究证实，对HCM合并房颤患者行导管消融的成功率、并发症发生率与治疗其他器质性心脏病合并房颤的效果相近。外科迷宫手术对治疗HCM合并房颤也取得了一定疗效，可作为选择性治疗策略[428]。
建议
Ⅰ类：对于HCM合并房颤患者，均建议抗凝治疗，而不单纯取决于CHA2DS2-VASc 评分(证据级别B)。
Ⅱa 类：①抗心律失常药物可用于预防HCM患者的房颤复发，可予胺碘酮与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用(证据级别C)；②如抗心律失常药物无效或不耐受，可考虑导管消融(证据级别B)。
11.4预激综合征
预激综合征合并房颤时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，需高度警惕。根据10年统计资料，预激综合征患者发生房颤的比例约为15%，但发生机制仍不明确[429]。研究表明约25%的预激综合征患者旁路前传不应期短(<250 ms)，短不应期是房颤导致室颤的危险因素[430]。此外多旁路也可明显增加室颤的发生率[430]。旁路射频消融的安全性和有效性已得到临床验证，但消融旁路并不能预防房颤发生，特别是老年患者。因此消融旁路后，仍需药物或导管消融治疗房颤。旁路射频消融后的房颤治疗策略与普通房颤相同。房颤发作时，心室率由旁路和房室结竞争性下传决定，如出现血流动力学不稳定，需立即直流电复律。部分药物抑制房室结传导但不延长旁路不应期，可能加快心室率，导致血流动力学不稳定甚至室颤[431]。普鲁卡胺和依布利特可减慢旁路传导，减慢心室率，并可能转复窦性心律，推荐用于血流动力学稳定的预激综合征合并房颤患者；而维拉帕米、地尔硫艹卓、腺苷、洋地黄(口服或静脉)以及静脉应用胺碘酮可增加室颤风险，应避免使用[432]。静脉应用利多卡因也可能有害[433]。口服胺碘酮可减慢旁路传导或阻断旁路，可用于维持治疗。理论上认为β受体阻滞剂是有害的，尽管临床依据很少，但在此类患者中应慎用[434]。
建议
Ⅰ类：①预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学不稳定，应立即直流电复律(证据级别C)；②预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学稳定，静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦性心律或控制心室率(证据级别C)。③预激综合征伴房颤患者，应导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传时(证据级别B)。
Ⅲ类：腺苷、洋地黄、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂用于预激综合征伴房颤患者可能有害，因以上药物可能会加快心室率(证据级别B)。
11.5心衰
与其他人群比较，心衰患者出现房颤更加常见，心衰患者的心功能分级与房颤发生率显著相关。在心功能Ⅰ级患者中，房颤发生率为4%，而在心功能Ⅳ级患者中，房颤发生率高达40%[435]。而且房颤是心衰进展的独立预测因素，对LVEF降低的心衰和LVEF正常的心衰均有预测价值[436]。国内研究报道了房颤对于心衰预后的影响，认为房颤对于LVEF降低的心衰和LVEF正常的心衰的预测价值存在差异[437]。通过快心室率相关的心功能恶化、心肌纤维化、神经内分泌激活等机制，心衰和房颤可以相互影响和促进。房颤可以加重心衰的临床症状，而心衰恶化也可导致房颤的心室率增加。与其他房颤人群相似，心衰合并房颤的主要治疗目标是预防栓塞和控制症状。一般性治疗包括祛除诱因，优化心衰的药物治疗。对于快心室率房颤导致的心衰，应控制房颤发作时的心室率。心动过速性心肌病的房颤患者可先控制心室率，以利改善心功能；可口服胺碘酮1个月后行直流电转复，以期转复为窦性心律。
对于心衰恶化导致的房颤，节律控制策略并不优于心室率控制[438]，经导管消融是可选的治疗方案。房颤导管消融能改善左心室功能和患者的生活质量，其疗效与无心衰的房颤患者无差异[439]。新近研究显示，导管消融较药物治疗能降低心衰合并房颤患者的死亡率及心衰恶化住院率[267]。β受体阻滞剂可用于心衰合并房颤的心室率控制，且能降低心衰的致死率和致残率，地高辛可与β受体阻滞剂联合应用。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如地尔硫艹卓在心衰合并房颤的患者中应慎用，由于其具有负性肌力作用，可能导致LVEF 的进一步下降。而对于LVEF正常的心衰患者，非二氢吡啶钙离子拮抗剂可用于控制心室率，联合应用地高辛则更加有效。当药物治疗方案无效或患者不能耐受时，房室结消融或心室再同步化治疗是可选的治疗方案[440-441]。
建议
Ⅱa 类：①心衰合并房颤患者，可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂(对于LVEF 正常的心衰患者可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制静息或活动时心室率(证据级别B)；②对于因长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑药物复律及导管消融(证据级别B)；③对于慢性心衰的房颤患者，如果心室率控制不满意，患者仍有房颤相关的症状，可考虑房颤转复，包括药物复律或导管消融(证据级别B)；④当药物治疗无效或导管消融失败，可考虑行房室结消融及植入起搏器控制心室率(证据级别B)。
11.6年轻人
房颤与年龄相关，因此在年轻人群中发病率不高。然而，年轻房颤患者往往症状明显，且不愿长期药物治疗，因此导管消融成为可选的治疗方案。年轻房颤患者导管消融结果报道不多，在2010年的一项单中心研究中，入选了232例45岁以下房颤患者，发现年轻房颤患者并发症发生率更低，成功率相当，且抗心律失常药物使用率更低[442]。另一项德国多中心研究比较了593例年龄低于45岁与6 650例年龄超过45岁的房颤患者，同样发现年轻患者并发症发生率、抗心律失常药物使用率更低[443]。
建议
Ⅱa 类：对于年龄低于45岁的房颤患者，导管消融是合理的选择(证据级别B)。
12 急性房颤的治疗
12.1急性房颤发作的定义
急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加；更严重的包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等[444-445]。
急性房颤发作的常见病因包括高血压、肥胖、瓣膜性心脏病、各种原因引起的心衰、急性心肌梗死、心肌病、先心病、甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停、慢阻肺等。急性房颤发作可与某些急性、暂时性的诱因有关，如过量饮酒、毒素、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。
12.2急性房颤的危害
房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死因主要是猝死、心衰和卒中。独立影响房颤预后的因素有感染(败血症)、急性心肌梗死和心衰。在其他疾病基础上发生房颤比单独房颤发作可增加3倍的年死亡率[446-447]。急性心肌梗死合并房颤患者不但近期(7天)死亡率明显增加(5.4% vs 1.8%)，远期死亡率也明显增加(8.4% vs 2.1%)[448]。心脏外科手术后若并发术后房颤可增加3倍卒中风险和2倍再住院及6个月死亡风险[449]。经导管主动脉瓣置换术后若并发房颤可增加卒中发生率[450]。
虽然目前规范抗凝治疗可明显降低卒中相关死亡率，但由于心衰和猝死引起的死亡仍然常见，且房颤症状会明显降低患者的生活质量，导致高的急诊率和住院率。
12.3急性房颤的评估
对急性房颤患者，首先要评估房颤伴随的风险[444]：①询问病史。房颤发作开始的时间及持续时间，应用EHRA评分评价症状，CHA2DS2-VASc评估卒中风险，诱发因素(如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒)等。②必要的检查。生命体征：心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度、神智等；心电图：确诊房颤、评估有无左室肥大、病理性Q波、delta波或短PR间期、传导阻滞、QT间期延长等情况。TTE检查：初次房颤发生时，TTE为常规检查，评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病。CT检查(必要时)：评价有无急性脑卒中。实验室检查：血清电解质，肝、肾功能，凝血功能，肌钙蛋白(怀疑ACS者)；甲状腺功能等。
12.4房颤的急诊处理策略
房颤的急诊处理需要考虑诸多因素，包括准确的诊断，评价病人生命体征是否稳定，有无可纠正的病因，心律调控(节律控制或心室率控制)，是否需要抗凝治疗，以及患者相关教育及后续随访。
临床上根据处理策略不同将急性房颤分为血流动力学不稳定性和血流动力学稳定性两大类。
12.5血流动力学不稳定性急性房颤的处理
血流动力学不稳定性房颤的定义：①收缩压<90 mmHg，并有低灌注的表现(神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少<20 ml/h)；②肺水肿；③心肌缺血(持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现)[444]。
转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌，推荐同步直流电复律(DCC)作为一线治疗。引起血流动力学不稳定的更常见的原因有感染(败血症)、消化道出血、肺栓塞、各种原因感染的毒素以及心室率难以控制。如果患者心室率不快，应注意房颤可能不是循环衰竭主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。对血流动力学不稳定的房颤，推荐依流程(图8)处理：
图8 血流动力学不稳定的房颤处理流程
房颤合并预激综合征时，如心室率过快(>200次/分)时，推荐同步电复律；当心室率达250次/分，推荐立即同步电复律。
对血流动力学不稳定的高卒中风险房颤患者，在接受电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素。需要紧急电复律，来不及抗凝治疗，复律后应立即给予普通肝素或低分子量肝素，或新型口服抗凝剂进行抗凝。所有电复律后房颤患者电复律后需要继续口服抗凝剂治疗4周，然后根据CHA2DS2-VASc风险评估再决定是否长期抗凝治疗。
持续性房颤或电复律未成功者，可以给予转复房颤药物后再进行电转复[42, 83]。
12.6血流动力学稳定的急性房颤处理
血流动力学稳定的急性房颤治疗策略：首先评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间，以及是否需要长期抗凝治疗；其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式，以及复律后预防房颤复发。
在急诊就诊的房颤患者大约50%可在48 h内自行转复，在第一年有10%的复发率，以后每年5%的复发率[444]。
12.6.1急性房颤的抗凝治疗
对卒中的中高危急性房颤患者，应立即抗凝治疗或继续抗凝治疗。
对卒中低危的急性房颤，房颤发作时间<48 h者，可直接行复律治疗。由于无症状房颤的存在，难以确定房颤持续的准确时间，使得48 h时限的判定困难。所以对既往病史房颤发作持续时间<24 h，或本次房颤发作时间<24 h，可暂不抗凝，主要控制心室率，减轻症状，等待房颤自行转复。对既往房颤发作时间≥24 h，或本次房颤发作时间≥24 h，应该立即开始抗凝治疗，为后续房颤复律或延长复律时间窗(48 h)做准备。
对于无卒中危险因素者，即使在48 h内复律，为避免房颤时左房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后进行4周的抗凝治疗[42]。
房颤发作≥48 h，或房颤发作时间不清，心房内可能形成血栓，暂不能复律，需要新型口服抗凝剂，或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能进行复律治疗[451-452]。如需要尽快复律时，可经食管超声检查排出心房血栓后再行房颤复律[44, 83, 453-454]。
房颤复律后是否长期抗凝治疗应根据CHA2DS2-VASc评分决定[42]。
HAS-BLED评分主要目的是改善可控制的危险因素，如停止非甾体抗炎药、限酒、控制好血压等，而不是抗凝的禁忌证。
12.6.2急性房颤的心室率控制
房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48 h房颤患者的首选治疗方式[454]。对难以确定房颤持续的时间、或对长期抗心律失常药物副作用的担忧、或存在其他潜在的并发症都会促使选择心室率控制策略。对于房颤发作持续时间<48 h的患者，在急诊时，也应该首先控制心室率缓解症状，然后根据以往房颤发作持续时间，再决定是否需要复律治疗。
房颤发作时心室率过快，可产生明显症状时，应首先控制心室率。在静息状态下房颤急性发作心室率>150次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分[165, 455-456]。
控制房颤快速心室率的药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快、作用肯定。一旦心室率控制，应及时使用口服药物，防止快速心室率再复发[457-458]。
急诊处置时，非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围术期。洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选[44]。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。
应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果(静息和活动时更低的心率)，但运动耐量没有改善，甚至降低。相反，非二氢吡啶类钙拮抗剂(尤其是地尔硫艹卓)的心率控制效果不如β受体阻滞剂(活动时心率降低略少)，但运动耐量可以增加或者不改变[444]。β受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用，因为有使基础疾病恶化的风险。在射血分数降低的失代偿性心衰患者，避免给予非二氢吡啶类钙拮抗剂[42, 83]。单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂无法达到室率控制时，可考虑加用洋地黄类药物(避免β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用，因可能导致严重的心动过缓、低血压)。胺碘酮由于副作用较多，比洋地黄类药物起效慢，主要作为合并严重的器质性心脏病患者，或其他药物无效时控制心室率的二线药物[43, 83]。
胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。
房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率。对这类患者应考虑尽快电复律，无器质性心脏病，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。
药物用药方法及剂量见表15。
表15 药物用法及计量表
注：静推=静脉推注；静点=静脉点滴
尽管心室率控制是有效的初始治疗方法之一，但心室率控制并不能改善远期心脏重构。急性房颤心室率控制后，或根据病情和患者意愿考虑复律和维持窦性心律，或改为口服药物控制心室率。
12.6.3急性房颤的节律控制
对未能自行转复的急性房颤，则可能需要进行节律控制，恢复窦性心律，尤其是二尖瓣狭窄、重度舒张功能不全的心脏病患者，因为其心室充盈依赖于有效的心房收缩，恢复窦性心律可改善患者的LVEF和生活质量。
12.6.3.1复律的适应证 对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者，可选择复律并维持窦性心律治疗；对于初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者，可考虑复律治疗；预激综合征或妊娠合并房颤应优先选择复律治疗；持续性房颤<1年的患者可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗。
12.6.3.2复律的最佳时机 考虑血栓的风险，临床上以房颤发作持续时间<48 h作为能够即刻复律的时间节点。当房颤发作持续≥48 h，心房内有可能形成血栓，必须有效抗凝3周治疗，或经食道超声检查排除心房血栓后，进行复律治疗。
有研究发现房颤发作几小时至12 h或24 h内进行早期电复律后，复发率高于房颤发作24 h后、或48 h内电复律患者[459-462]。原因可能是诱发房颤发作(如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等)的因素在12～24 h内还未消失。急性发作房颤的复律最佳时机可能在24～48 h。
12.6.3.3复律的方式 对于急性房颤积极复律将会缩短患者住院时间[463]，复律的方式有电复律或药物复律。电复律终止房颤迅速，成功率高。在急诊室，电复律的成功率在90%左右，而药物复律的成功率在50%～60%[464-465]。
电转复：除了血流动力学不稳定的房颤首选电复律外，电复律同样可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰的房颤患者，均应即刻同步电复律。电复律禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症[83]。电复律后的第一个72 h，伴有全身血栓栓塞和卒中的风险升高，大约98%的血栓事件发生于转复窦律的10天内[466]。
行电复律前患者需签署知情同意书。电复律操作需要镇静、心电监护和护士的精细配合。可选择前后或前外侧位置放置电极板，尽量避免骨骼(如胸骨)和脂肪(如乳房组织)的位置，因其可增加患者转复所需的能量[467-468]。确保将设备调置为同步模式，初始时可选择双相150～200 J或单相200～300 J，避免多次电击；肥胖患者可选择较高的能量并适当增加压力使电极板紧贴皮肤，以提高转复成功率[83]；特别瘦的患者可减少能量，以避免皮肤灼伤。如果不成功，不要重复相同能量再次放电，可更换电极板位置，上调能量，增加电极板压力[83]。
电复律前加用抗心律失常药物可以提高短期及长期的复律成功率[469]，如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔，氟卡胺等[470]。另外，控制心室率的药物如β受体阻滞剂、地尔硫艹卓或维拉帕米可以在电复律前应用[471]。
电复律相关的心律失常，包括室速或室颤，在同步电复律时较为少见，但在低钾血症、低镁血症、地高辛中毒、或非同步电复律时，发生风险增加。还需关注镇静或麻醉的相关风险，如一过性低氧血症、低通气、低血压等。
药物复律：在急诊室房颤转复往往药物复律更多见[194]，对于房颤发作持续时间7天内的患者，药物复律效果较好。常用药物有Ic类药物：氟卡尼、普罗帕酮；Ⅲ类药物：多菲利特、伊布利特[42, 83]。对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮[42, 83]进行复律。需要注意：Ic类药物禁用于有器质性心脏病和心功能不全的患者；伊布利特不能用于心脏收缩功能不全的患者，会增加尖端扭转型室速发生风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测4～6 h，可以减少风险。有支气管哮喘患者，避免使用普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂[472-473]。
一次性口服450～600 mg普罗帕酮或氟卡尼(200～300 mg)，4～6 h可能转复房颤，但服药后心房不应期延长，有时使房颤转变为房扑1∶1传导[194]，可以在用药前至少30 min给予β受体阻滞剂，预防这种情况发生。但在心功能不全患者禁止使用一次顿服较大剂量普罗帕酮方法转复房颤[42]。
欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰[471]，美国房颤指南推荐氟卡尼[83]，作为转复房颤的主要药物之一，但这些药物尚未准入我国。
药物使用方法及剂量见表16。
急性房颤复律后，根据情况及时过度到口服药物维持窦性心律，防止或减少房颤复发。
12.7急性房颤处理流程及随访
急性房颤处理可参照下列流程图(图9)。
对于急性处理后房颤患者，需要对患者进行随访和管理；确认心室率控制是否有效(是否调整剂量，是否出现药物的不良反应)，是否需要继续抗凝治疗，是否需要咨询电生理专家接受电复律，是否需要纠正一些易发因素(肥胖、运动、睡眠呼吸暂停综合征等)。随访期间告知患者一旦发生出血，或房颤一旦复发如何处理，并教育患者如何通过改变生活方式(如控制血压、停用非甾体抗炎药)以控制出血危险因素等[472-473]。
建议
血流动力学不稳定的急性房颤
Ⅰ类：①如没有禁忌证，应即刻给予同步直流电复律(证据级别B)；②在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗(证据级别C)；③房颤复律后继续抗凝4周(证据级别B)；④根据CHA2DS2-VASc评分决定复律后是否需要长期口服抗凝治疗(证据级别A)。
血流动力学稳定的急性房颤
Ⅰ类：
(1)急性房颤的抗凝治疗：①对于阵发性房颤/发作持续时间≥48 h，或房颤/房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律(证据级别B)；②或在抗凝治疗同时经TEE排除心房血栓后进行复律(证据级别B)；③复律后继续抗凝治疗至少4周(证据级别B)。
(2)急性房颤的控制心室率治疗：①如房颤伴心室率过快且症状明显时，应首先控制心室率，减轻症状(证据级别B)，然后再考虑其他治疗策略及时机。 ②药物选择：无心功能不全者(LVEF≥0.40)可选用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫艹卓等)、或洋地黄制剂(证据级别B)；合并心衰者(LVEF<0.40)可选用β受体阻滞剂、或洋地黄制剂(毛花苷丙等)(证据级别B)。③对慢性房颤或持续性房颤复律不成功，或不愿意复律的房颤患者，可采用控制心室率治疗(证据级别B)。
(3)急性房颤的复律治疗：①节律控制治疗是改善症状的治疗(证据级别B)。②房颤/房扑快心室率导致心肌缺血、低血压、心衰应尽快电复律(证据级别C)。③对症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤，可选择药物复律或直流电复律作为节律控制(证据级别B)。④对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后，或经TEE排除心房血栓后可考虑进行复律(证据级别B)。⑤复律药物的选择：无器质性心脏病者，可选用普罗帕酮、伊布利特(证据级别 A)转复房颤，有器质性心脏病或心功能不全时，可应用胺碘酮转复房颤(证据级别A)。
表16 药物复律的方法
注：静推=静脉推注；静点=静脉滴注;ACS=急性冠脉综合征；SBP=收缩压
图9 急性房颤复律流程图
Ⅱ类
(1)急性房颤的抗凝治疗
Ⅱa：①在房颤或房扑复律前，应尽早(房颤发作持续时间24 h时)用普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝剂抗凝治疗(证据级别B)。②如果房颤发作持续时间<48 h，可以不行食道超声检查，进行早期复律(证据级别B)。③对已经有血栓的患者，经有效抗凝治疗至少3周后，可以通过复查食道超声确认血栓溶解后可以复律治疗(证据级别C)。
(2)急性房颤控制心室率
Ⅱa：①急性房颤发作时，可将休息时心室率控制<110次/分作为心室率控制的初始目标(证据级别B)。②作为房颤症状管理，静息心室率控制<80次/分是合理的(证据级别B)。③如单个药物不能满意控制心室率时，可联合使用控制心室率药物治疗(证据级别C)。④无预激综合征的危重房颤患者，选择静脉注射胺碘酮作为控制心室率(证据级别B)。
Ⅱb：①血流动力学不稳定或严重的左室功能受抑制，可以考虑使用胺碘酮作为急性心室率控制(证据级别B)。②其他控制心室率措施失败或禁忌时，口服胺碘酮控制心室率可能有用(证据级别B)。
(3)急性房颤的复律治疗
Ⅱa：①除血流动力学不稳定房颤之外，依据病人和医师的意愿选择电复律或药物复律(证据级别C)。②对急性房颤电复律不成功者，复律前使用抗心律失常药物(胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮)后再电复律，可提高复律和维持窦性心律的成功率(证据级别B)。③对没有缺血性、器质性心脏病病史的房颤，伊布利特可以用于药物复律治疗(证据级别B)。④对选择性无器质性和缺血性心脏病的新发房颤，在进行安全评估后，可以考虑一次性服用450～600 mg普罗帕酮进行复律，(证据级别B)。⑤对于预激综合征和妊娠合并房颤快心室率反应患者，优先选择节律控制而不是心室率控制(证据级别C)。⑥对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者，无器质性心脏病、无心功能不全，可以应用静脉普罗帕酮复律治疗(证据级别C)。
Ⅲ类
(1)急性房颤的抗凝治疗：①终末期慢性肾病或肾透析房颤患者使用新型口服抗凝剂(证据级别 C)。②人工机械瓣膜置换的房颤患者使用达比加群和其他新型口服抗凝剂(证据级别 B)。
(2)急性房颤控制心室率：①永久性房颤常规将抗心律失常药物用于控制心室率(证据级别A)。②失代偿性心功能不全患者，用非二氢吡啶类药物控制房颤心室率(证据级别B)。③房颤合并预激，使用β阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂，洋地黄类药物和静脉胺碘酮控制心室率(证据级别B)。
(3)急性房颤复律治疗：抗心律失常药物使用在QT间期延长(≥500 ms)以及合并有窦房结病变或房室结功能明显低下者。
13 起搏治疗与房颤
13.1起搏预防和治疗房颤的可能机制
房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，房早是房颤发生的最常见触发因素，与房颤发生有关的因素还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞、心房复极离散度增加以及短-长周期现象，因此起搏治疗有可能预防房颤的发生。其可能的机制有：①起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓有关的房颤；②心房起搏减少复极离散度；③超速抑制房早和短阵房速，消除房颤的触发因素；④抑制房早后的代偿间歇，消除短-长周期现象；⑤某些心房起搏方式(多部位起搏、间隔部起搏等)可以改变心房激动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤；⑥减少心房电生理重构。
13.2起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价
目前临床用于预防房颤的起搏程序主要有5种：①以略高于自身心房的频率持续心房超速抑制；②预防短-长周期现象；③房早后超速抑制；④恢复窦性心律后超速抑制；⑤预防运动后频率骤降。
尽管部分研究显示预防房颤的起搏程序能减少房颤的发作次数及房颤负荷[451, 474-475]，但多数研究为阴性结果，而且由于预防房颤程序本身存在一些不足，如预防房颤程序通过提高心房起搏频率起作用，部分患者有心悸症状，而且增加心房起搏百分比，可增加心室起搏百分比，后者可部分抵消前者的有益作用。因此，2008年ACC/AHA/HRS 指南[476]将药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低的患者列为Ⅱb类适应证。说明起搏预防和治疗房颤的证据仍不足。
但2009年发表的SAFARI研究[477]给起搏预防房颤带来一线希望，SAFARI研究是迄今为止规模最大的前瞻性随机平行对照研究，旨在评价抗房颤特殊起搏功能的安全性和有效性。74个医学中心参与，共入选240例患者，结果显示预防性起搏治疗对于阵发性房颤伴心动过缓的患者是安全、有效的，和常规起搏比较，能降低房颤负荷。
晚近，MINERVA研究结果同样显示了起搏预防房颤的积极作用。该研究目的是明确新一代抗心动过速起搏功能的起搏器在预防房颤进展方面的作用。结论显示在慢快综合征患者中，抗心动过速起搏能延迟房颤的进展。抗心动过速起搏的有效性是永久性和持续性房颤减少的独立预测因子[478]。
13.3右心室起搏对房颤的影响
右室心尖部(RVA)起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,可带来的不利血流动力学效应,抵销了双腔起搏带来的临床益处。多个大规模临床试验(CTOPP[479]、MOST[480]以及UKPACE[481])均未能证实双腔起搏(DDD)方式在改善患者预后方面优于单腔心室起搏(VVI)。关于起搏方式研究的荟萃分析同样显示基于心房起搏的方式(AAI或DDD)与单腔心室起搏方式比较，在改善生存率、降低住院率以及心血管病死亡方面，无显著差异，但基于心房起搏的方式明显降低房颤发生率[482]。MOST亚组分析发现与累计心室起搏百分比(Cum% VP)<40 % 的患者相比，Cum%VP>40%的患者心衰危险性增加2.6倍；Cum%VP每增加1%，房颤发生率增加1%。心室起搏导致心衰住院率和房颤发生率增加[483]。
临床试验显示心室起搏增加会导致房颤发生率增加，降低心室起搏可能降低房颤发生率。SAVE PACe研究[484]证实具有最小化心室起搏功能的双腔起搏器能最大限度地减少双腔起搏器的心室起搏百分比，从而明显降低了持续性房颤的发生率。
13.4房颤合并心衰患者的心脏再同步化治疗(CRT)
房颤常与心衰共存，且二者互相促进。心衰使心房结构及电发生重构，并激活交感神经，促使房颤发生；而房颤使心房收缩功能丧失，促进及加重心衰发生。房颤合并心衰可明显降低活动耐量，增加患者死亡率及住院次数。
有研究显示，心衰合并房颤患者接受CRT后，其LVEF、生活质量、全因死亡率等方面均有显著改变。提高房颤患者CRT反应性的关键是保持比例双心室起搏。目前，“房室结消融+CRT”的疗效已得到临床试验的证实。MUSTIC亚组研究亦提示：对于合并房颤的心衰患者而言，房室结消融联合CRT可以提高活动耐量，改善生活质量[485]。MILOS研究也证实：与单纯CRT治疗相比，CRT联合房室结消融可显著提高心衰患者存活率，主要是降低心衰导致的死亡[486]。其原因推测是由于房室结消融可保证100%的双心室起搏，从而使CRT的治疗疗效得以充分发挥。2016年欧洲急慢性心衰诊治指南中[487]，对于房颤伴心衰患者CRT适应证如下：①房颤伴射血分数下降的心衰患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证或高度房室传导阻滞，推荐使用CRT，而不是右心室起搏。②房颤伴LVEF≤0.35，经药物优化治疗后NYHA心功能仍为Ⅲ-IV级，QRS时限≥130 ms，使用适当方法确保双心室起搏或者转复为窦性心律患者，应该考虑CRT以改善症状，降低死亡率。
建议
Ⅰ类：房颤伴射血分数下降的心衰患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证或高度房室传导阻滞，推荐使用CRT，而不是右心室起搏(证据级别A)。
Ⅱa类：①房颤伴LVEF≤0.35，经药物优化治疗后NYHA心功能仍为Ⅲ-IV级，QRS时限≥130 ms，使用适当方法确保双心室起搏或者转复为窦性心律患者，应该考虑植入CRT以改善症状，降低死亡率(证据级别B)；②阵发性房颤合并窦房结功能不全的患者植入双腔起搏器后，若房室传导正常者，需程控双腔起搏方式，并达到最小化心室起搏以预防房颤(证据级别B)。
Ⅱb类：应根据起搏器存储的资料，分析患者房颤发作的特点、房颤负荷以及持续时间等信息，进行个体化程控抗心动过速起搏功能(证据级别B)。
Ⅲ类：对于不伴有心动过缓的房颤患者，植入心脏起搏器预防房颤发作(证据级别B)。
14 尚待研究明确的重要临床问题
关于房颤的病因、发生机制、抗凝治疗、节律和室率的药物治疗、导管消融和外科治疗等，仍有很多重要临床问题尚未明确，有待深化研究[18, 42, 48]。
14.1房颤导管和外科消融中尚未解决的问题[42, 48]
(1)基质改良在房颤(尤其持续性房颤)导管消融中的作用:PVI之外最适当的消融策略是什么？CFAE消融是否有增效的作用？局部转子激动消融的作用以及如何消融？心房疤痕基质标测和消融对房颤消融结果的影响以及如何消融？
(2)自主神经对房颤的影响：临床房颤与自主神经的关系？消融自主神经结丛是否必要?
(3)危险因素和危险因素的控制对房颤消融结果的影响：减肥已显示对减少消融术后房颤负荷和复发有效。控制其他危险因素(如高血压、呼吸睡眠暂停和糖尿病)是否能够改善消融结果？
(4)高危人群可否从房颤导管消融中获益：小样本临床试验显示房颤伴充血性心衰患者可从消融中获益，但是需要更大、更多的试验证实。对于伴有巨大左心房、肥厚性心肌病、严重肾功能不全需透析或超高龄的患者房颤消融是否获益需要进一步研究。
(5)新技术设备的增效作用：近年来，新型而通常更昂贵的房颤消融技术设备不断被研发，但必须评估其确切的价值，以便于调整临床实践或病例花费。这些技术设备包括心脏三维标测技术，评估损伤持久性的新型消融指数，评估心肌损伤的先进影像技术等。新的消融能源，包括激光、低强度超声、光粒子治疗、体外粒子束消融、MRI引导消融等，也必须在具有可比性的条件下进行评估。
(6)房颤消融结果与临床后果的关系:导管消融对房颤患者死亡率、卒中和住院率的影响？大于30 s以上房性心律失常提示房颤复发，其重要性是什么？如何定量房颤负荷？如何明确这些结果和生活质量(QOL)以及卒中风险的关系？
(7)左心房缩小的作用？左心耳封堵或闭合能否在改善持续性房颤消融结果的同时降低卒中？消融能否通过逆转左房大小起作用？“心房僵硬”综合征的发生率有多高,是否降低消融的临床效果？
(8)外科、导管消融或杂交消融的比较：在经皮导管消融和微创外科术式之间需要进行更具可比性的研究。两种术式独立报告的结果相近，但缺乏头对头研究结果。哪些患者可从杂交术式中获益尚需研究。
(9)导管消融安全性的改进：经验少的术者消融并发症发生率明显增加，故需要制订培训流程及标准，对术者严格培训并达标，以增加消融结果的可重复性和安全性。
(10)首次导管消融失败患者的处理：重复导管消融是否应该有特定的标准(比如左房大小，BMI)？重复消融的患者是否应该转心脏外科手术治疗？
(11)重复导管消融的优化技术：肺静脉电隔离已被认为是房颤导管消融的基石。尽管已报道多种不同的附加消融技术，但其超越肺静脉电隔离的价值尚存疑问。很多患者需要多次导管消融，如何再消融通常依术者的选择而定，而没有明确的证据支持如何选择消融策略，因此优化多次导管消融流程及术式选择非常重要。
(12)持续性和长程持续性房颤的导管消融：近期，部分随机研究支持持续性和长程持续性房颤的导管或外科消融[488]，但需进行随机临床研究提供更多的证据。
(13)维持窦性心律的联合治疗：在成功导管消融的早期随访中，即使有经验的中心，也会有较多患者经历症状性房颤复发，这些患者常服用抗心律失常药物。但对于导管消融后房颤复发的不同节律控制方案的评估缺乏证据，应深化研究，优化方案。
(14)外科治疗房颤：外科微创心外膜消融手术治疗房颤已有10余年历史，此手术已逐步发展为完全胸腔镜下进行，术式也发展为全左房迷宫术式。需要进行标准术式下的随机试验以明确胸腔镜下房颤消融的获益和风险。另外，结构性心脏病患者心脏手术时是否同台进行房颤外科手术尚无定论，需要设计相同的手术/消融路径和相同消融能源下的随机临床试验，以评估同台房颤外科手术对症状性房颤患者的获益和风险。
14.2房颤抗凝或其他卒中预防治疗中尚未解决的问题[42, 48]
房颤抗凝治疗策略已有多个随机临床试验提供了极好的证据，但仍有很多尚待解决的临床问题。
(1)房颤消融和卒中风险改善后是否继续应用抗凝药：CHA2DS2-VASc评分被用于评估房颤患者的卒中风险。鉴于房颤消融后的长期复发率高，目前指南推荐口服抗凝药即使在“成功”导管消融后也应继续服用。然而，观察性研究结果提示，和其他房颤患者相比较，导管消融术后患者的卒中风险明显降低。故应评估“成功”导管消融术后是否仍需长期抗凝？如不需长期抗凝，术后什么时间停止抗凝最为合适？
(2)心房高频率事件(AHRE)和抗凝需要：口服抗凝药的获益资料均来自于心电图诊断的房颤。技术上的进步允许在植入器械和心房电极的患者中探测AHRE。高AHRE患者卒中风险增加，但能否从口服抗凝药中获益尚不清楚。针对此方面的临床试验正在进行，旨在提供最佳抗凝方案。
(3)房颤患者伴严重慢性肾脏疾病的抗凝治疗：NOAC还没有在肌酐清除率30 mL/min以下的房颤患者中进行临床试验，口服抗凝药在透析或其他肾脏替代治疗的房颤患者中应如何应用的证据也很少。设计评估口服抗凝药在具有高卒中和出血风险且伴严重慢性肾脏疾病房颤患者中的最佳处理方案的研究很有必要。
(4)左心耳封堵用于卒中预防：左心耳封堵在临床实践中最常见的适应证是出血风险增高，其次是口服抗凝药禁忌者[489]。需要在有相对或绝对抗凝禁忌证和/或发生过缺血性卒中的房颤患者中，比较左心耳封堵与NOAC的临床效果。
(5)房颤患者出血后或卒中事件后的抗凝：至少每年2%房颤患者抗凝过程中经历严重出血事件。观察性研究结果提示口服抗凝药即使在出现脑出血事件后也可被重新启用[146, 490]，需要设计在脑出血卒中患者中启用或重新启用口服抗凝药的前瞻性研究。也迫切需要在发生出血事件后通常停用口服抗凝药的患者中，评估不同的抗凝策略和卒中预防干预对预后的影响。一些研究(例如“阿哌沙班、抗血小板药物或不抗栓治疗在房颤患者抗凝治疗相关脑出血后的效果”，即“APACHE-AF研究”)正在进行中[491]。
(6)抗凝和非急性电复律的理想时间点：基于回顾性研究结果，推荐房颤发作≤48 h为电复律的“金标准”。然而，新的研究证据提示在房颤发作后24 h，甚至12 h内启用抗凝治疗对电复律可能更安全[492]。需要进一步研究确立“最佳的电复律时间安全窗口”。
(7)生物瓣置换(包括经导管主动脉瓣植入)术后和特殊类型瓣膜性心脏病患者的抗凝治疗：生物瓣置换术后(包括基于导管的瓣膜置换)1个月内的理想抗栓治疗尚不明确。维生素A拮抗剂目前仍是主流，NOAC可能有同样的保护作用。在无房颤患者中，很多中心仅用抗血小板药物。基于ROCKET-AF临床试验和Loire Valley 房颤项目的结果，在中度主动脉狭窄患者中，NOAC和VKAs似乎同样有效[493]。NOAC在风湿性二尖瓣病变患者中的安全性和有效性尚未充分评估，需进一步研究。
(8)外科切除左心耳：切除左心耳几十年来被心外科医师所采用，但尚无前瞻性研究比较左心耳切除或不切除对缺血性卒中发生率的影响。LAAOS(左心耳封堵研究)Ⅲ正在进行，随机比较伴房颤的心脏外科患者左心耳封堵与否的影响。在初步研究结果阳性之后，需要更多的资料证实胸腔镜闭合左心耳的安全性和有效性。
14.3房颤其他证据不足的领域
除房颤消融/手术或抗凝治疗外，其他领域，如节律控制和心室率控制治疗、房颤综合处理和生活方式改良等已经有部分证据，但仍需要更好的研究。
(1)房颤主要病因：房颤在不同患者中病因不同，需要在不同人群中进一步研究房颤的主要原因和电生理机制。这些研究工作需要考虑房颤相关的主要病因组合，总结针对不同病理生理特征房颤类型的治疗特点[494]。
(2)房颤早期诊断和筛查设备技术：技术上的进步允许患者应用可操作的心电装置、智能手机和多种技术手段筛查不规则心跳。这些对发现无症状性(沉默性)、尚未诊断的房颤非常有用。需要适当的研究评估这些技术的诊断精确性、在不同人群中的诊断获益、导致卒中风险的房性心律失常最短间期和类型，以及ECG筛查对临床预后的影响。
(3)房颤患者中其他导致卒中或短暂脑缺血发作的病因：前瞻性随机对照研究显示颈动脉内膜剥脱术疗效优于颈内动脉支架术。颈动脉内膜剥脱术可减少颈动脉狭窄患者口服抗凝药和抗血小板药物联合应用的出血风险[495]。然而，这些研究很少包括房颤患者。在一项大型观察性研究中，房颤患者颈动脉内膜剥脱术的院内死亡率、术后卒中和心性并发症的联合终点明显高于颈动脉支架术[496]。故房颤合并颈动脉疾病患者需要进行随机对照研究，以优化治疗策略。
(4)心室率控制药物的比较：尽管室率控制在房颤患者中非常常见，但大多数临床试验为规模较小、非对照、短期随访研究，尚缺乏证据充分的资料。一项正在进行的(“室率控制治疗评估永久性房颤研究”，即RATE-AF)研究，比较不同室率控制药物的潜在优势、特点或生物学标志，其结果将有助于明确室率控制的个体化应用和在特定人群中不同药物的不良反应。
(5)节律控制能否改善房颤患者预后：节律控制治疗的进展(如导管消融，新抗心律失常药物)和长期观察性分析提示，节律控制可能在抗凝的房颤患者中有生存获益。近期完成的CABANA试验比较了房颤导管消融与药物治疗的结果，其一级终点和全因死亡两组间虽无统计学差异，但消融组有下降趋势；亚组分析导管消融明显减少死亡或心血管住院复合终点17%，且减少47%的房颤复发；与实际接受药物治疗相比，接受导管消融的患者可减少33%的主要复合终点发生和40%的死亡。
