缺血性卒中危险因素管理及干预

罗文成 李东凤 叶清华 王世杰 吴维 刘晓倩 贾娟

【中图分类号】 R6

【文献标识码】A

【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-139-01

随着生活方式改变，生活节奏加快，社会和工作压力增大，生产方式变革，大量体力劳动被解放出来，卒中发病率亦越来越高，来自中国国家卒中数据库（ CNSR），共涉及14702例缺血性卒中患者，结果显示，现存卒中患者750万，每年有250万中国人新发卒中，有160万中国人死于卒中，卒中已跃居我国人群总死亡原因第一位。

传统意义上卒中的临床定义是指突然出现的局灶神经功能障碍，持续存在24小时或早期死亡，部分脑部区域的血管损伤所致，血管损伤的原因包括：脑或脊髓部分区域的血供不足；自发性出血进入脑的部分区域；脑表面出血。而技术的进步促进了卒中定义的更新，急性发作的脑、视网膜或脊髓局灶性功能异常，持续时间不限，影像学（CT或MRI）或尸检显示与症状相关的局灶性梗死或出血【1】。卒中的病因大致可分为血管本身的损伤包括动脉粥样硬化、动脉痉挛、血管先天性变异；血流动力学障礙和血液成分改变。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因、发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确原因型和不明原因型等五型【2】。虽然目前缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗、动脉内机械栓等技术得到了长足的发展，但脑卒中的预防一直是我国当前脑卒中防治领域的重中之重。诸多卒中高危因素又可有可控因素和不可控因素。其中不可因素包括种族、年龄、性别、遗传因素等。中国卒中人群归因危险性分析（ PAR）显示为规律性体力活动（59.9%）、高血压（49%）社会心理因素（30.6%）健康饮食（30.4%）载脂蛋白B/A

（ 16.9%）目前仍在吸烟（15.O%）腰臀比（7.8%）糖尿病（4.4%）心脏原因（3.7%）心房颤动（4.5%）大量饮酒（2.6%）。控制可控卒中危险就显得尤为重要。

1、治疗性生活方式改变

限盐：国际、多中心研究（INTERSALT）表明：膳食钠摄入量由每日170mmol（即3910mg钠离子，约lOg钠盐）降至70 mmol（即1610mg钠离子，约4g钠盐），收缩压平均降低2.2mmHg；钾摄人量自每日55mmol（即2145mg钾）增至70mmol（即2370mg钾），收缩压平均降低0.7mmHg。膳食钠，钾比值从3.1降至1.0，收缩压降低3.4mmHg。WHO推荐健康人每日钠盐摄入总量不超过6g，非高血压糖尿病患者不超过Sg，高血压患者不超过3g，糖尿病合并高血压患者不超过2g。还应特别注意减少食物和调味品（如咸菜、榨菜、黄酱、豆瓣酱、腊肉、味精等）中的钠离子摄入。同时注意增加钾离子摄入，每日摄入量应达90mmol（3.5g钾）。为此，应增加高钾食物摄人，如蔬菜、水果、土豆和蘑菇等。【3】

超重和肥胖者（体质指数≥24.0）高血压的患病风险是体重正常者（体质指数为18.5～ 23.9）的3～4倍。腰围>85cm的男性和腰围> 80cm的女性的高血压患病风险，是腰围小于上述标准者的3.5倍。【3】

戒烟：烟草中的尼古丁可使血管痉挛、血压升高、低密度脂蛋白升高及加速动脉粥样硬化。吸烟是缺血性卒中和蛛网膜下腔出血的确切的独立危险因素。吸烟者发生缺血性卒中的风险是非吸烟者的1.9倍。吸烟者要戒烟，并避免被动吸烟。

适度运动：每日进行6-10千步当量身体活动，每周至少3天以上进行中等强度的有氧活动，日常生活“少静多动”。

2、血糖管理，糖尿病和糖尿病前期包括空腹血糖受损、糖耐量减低是缺血性脑卒中发病、复发或死亡的独立危险因素。糖尿病患者发生脑卒中的危险性是普通人的1.8-6倍，且糖尿病患者中，动脉粥样硬化、肥胖、高血压及血脂异常等的发生率均高于相应的非糖尿病患者群。建议将糖化血红蛋白控制在小于7.O%（平均血浆葡萄糖水平为8.6mmol/l，而一些糖尿病程短、预期寿命长及无严重心血管疾病的患者在不发生低血糖或严重不良反应的前提下，可将糖化血红蛋白降至6.5%（平均血浆葡萄糖水平为8.6mmol/l）对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，糖尿病病程长且应用包括胰岛素在内的的多种药物难以控制血糖的患者，可将糖化血红蛋白水平控制目标值水平放宽至8.0%。对于任何类型的脑卒中患者，推荐当血糖持续大于lO.Ommol/l时应给予持续胰岛素静脉泵入，目标血糖值为7.8-lO.Ommol/l.对于血糖低于3.3mmol/l的患者，应及时予以补充葡萄糖治疗。

3、血脂异常：在冠心病人群中，随着血清胆固醇水平升高，缺血性卒中的风险也相应增加，胆固醇每增加Immol/l，缺血性卒中的风险增加25%.LDL-C目标值<70mg/d1（l.8mmol/l）或LDL-C》=50%。降LDL-C治疗主要有两种方法，一种为治疗性生活方式改变，包括肥肉、动物内脏等含胆固醇高的食物及适度身体活动。另一种即为药物治疗，最常用的为他汀类药物口服并长期维持。其中辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等因和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮等药物均通过CYP3A4酶代谢，临床合用时，可相互影响，增加不良反应。而氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等不经CYP3A4酶代谢，与上述药物合用时，相互作用小。临床上选用药物时需注意。当肝酶大于正常值上限3倍时禁用或停用他汀类药物。有他汀类药物使用禁忌或治疗不能达标时可考虑加用烟酸类或胆固醇吸收抑制剂依折麦布。

3、同型半胱氨酸增高：对于伴有同型半胱氨升高的脑卒中患者可给予维生素B6、叶酸及维生素B12可降低同型半胱氨酸的水平，但降低同型半胱氨酸水平并不一定能降低卒中复发的风险。

10、非甾体类抗炎药：临床试验表明，环氧合酶（COX-2）选择性非甾体类抗炎药物与血栓栓塞性事件风险增高有关。

参考文献：

【1】高血压患者的医学营养治疗北京协和医院临床营养科于康

【2】我国脑卒中预防策略思考

【3】牛强，氯吡格雷联用PPI对冠心病人群主要不良事件影响的荟萃分析