治理视角下我国公立医院改革问题研究

蔡蔚 王霄

【摘 要】公立医院作为我国医疗服务的主体必须体现公益性，解决基本的医疗问题，缓解人民看病难问题，因此在当前医疗改革进程中，公立医院改革尤为重要。在国家治理体制和治理能力现代化的前提下，运用治理理论推进公立医院改革具有重要意义。文章通过分析治理理论，梳理国内学者对公立医院治理改革的研究现状，针对公立医院治理改革存在的主要问题提出相应的改革对策与建议。

【关键词】公立医院；公立医院改革；治理理论

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0688（2018）07-0286-02

1 治理视角下公立医院改革研究现状

当前，我国公立医院改革已取得突破性进展，但人民看病贵、看病难问题并未得到根本性解决。中国公立医院治理改革一直被视为破解医疗费用高昂、医院绩效偏低、基础服务功能弱化的关键所在。当下大部分学者对公立医院改革的研究主要围绕其运行的外部环境、内部管理、治理机制改革、改革的价值取向4个方面。

1.1 公立医院运行的外部环境

部分学者从市场环境、筹资和支付体系及监管模式3个方面分析公立医院治理改革的外部环境对其改革的影响。如何科学治理使医院回归公益性是卫生决策者与医疗管理者面临的首要问题。各利益集团影響政策制定和实施的同时又受到政策结果的影响。因此，组织中的群体或个人是真正的利益相关者和政策影响者。公立医院制度改革的关键是引导个人目标与群体目标向改革目标靠拢。在借鉴国际经验的基础上，转变政府对现有公立医院的投资方式，选择政府购买途径，明晰服务内容、规范预算编制、科学制定薪酬制度、加强绩效考核、推进信息公开等途径来研究公立医院改革。

1.2 公立医院内部管理

公立医院治理途径的选择与地区经济发展密切相关，各地区应因地制宜，选择最适应自身发展的治理模式。医院的产权虚置问题也需要公立医院对产权及治理模式进行转型改革。通过借鉴其他发达国家在公立医院产权治理改革的经验，在公立医院产权多元化条件下研究医院董事会治理模式。同时，对公立医院医务人员存在的问题进行分析，公立医院管理人员要对相关问题加以重视，制定完善的管理措施，提升医务人员工作效率，采取有效措施促进医务人员工作积极性。

1.3 公立医院治理机制改革

通过分析国内外公立医院改革可以看出，公立医院改革虽然是公共部门治理问题，但实际上是政府的管理改革。在治理模式上受到历史文化及政治体制的影响，不同国家和地区在公立医院治理模式上只有合不合适，不存在谁好谁坏。我国需要寻求适应自身国情的模式，在实践中稳步推进公共治理改革发展。公立医院改革要形成有效的治理机制就必须相互匹配，内外兼修；改革的进程缓慢且复杂，但理顺新政策的运行机制能为下一步改革扫清障碍。建立清晰的治理结构链条，形成有效的多方权力制衡机制；拓宽公立医院自主经营权的同时也不能放松对政府（出资人）的监管和评价；谨慎对待公立医院产权制度改革。

1.4 公立医院改革的价值取向

通过探讨公立医院改革的价值取向，以“公益性一公益普及一公益化”为脉络，提出改革制度的创新路径。将公益性的价值取向作为研究起点，通过理论分析得出公益普及是我国公立医院改革的必然价值取向；同时，围绕公立医院资源、监管、运行要求，提出用社会化手段促进公益化是实现价值取向的必然策略。从公立医院公益淡化的现象入手，深入挖掘公立医院公益淡化的根本性原因，探求真正实现公立医院公益化的实施路径。

2 治理视角下深化公立医院改革的对策研究

公立医院治理模式改革的研究主要有3个方面：正确处理政府与公立医院的关系、选择恰当的治理模式、规划合理的治理结构。

2.1 正确处理政府与公立医院的关系

政事不分、管办不分是公立医院的体制性弊端，其关键性问题是政府与公立医院之间权利义务关系混乱。目前，我国政府还处于从管理型政府到治理型政府和服务型政府的转型阶段。针对我国当前医改现状与困境，必须加快政府转型。虽然政府的行政命令会损害公立医院的灵活性，但是公立医院自身的公益性不能改变，不能全然放归市场，政府必须权衡握权与放权两者之间的关系。然而，公立医院在政府的监督下进行改革，推进去行政化，这一改革需要公立医院自身切实推进。公立医院转向提供社会化的医疗服务，并不意味着要成为市场化和私有化的产物。去行政化改革的主要目的是让公立医院在管理运作上可以成为独立社会组织，减少对政府管理的依赖，允许与非公有制机构有相似行为特征和制度特征。在此基础上，公立医院的本质不变，由政府建设或者出资，仍属于公立性质。政府放松管制的同时引入竞争机制，尽可能发挥民营医院的优势，促进公立医院的良性运行。

2.2 选择恰当的治理模式

政府作为拨款人有权指派部分理事，确保实现其划拨的资金物尽其用，假如是政府全额划拨资金，应赋予其提名理事审查权。科学有效的医院治理结构应明确区分出资者、决策者及管理者之间的关系，用清晰明确的治理模式促进权利、责任、义务在不同治理主体之间合理配置。董事会或医院委员会的治理模式不一定适用于所有公立医院的治理活动。用完善绩效合同的激励机制和问责制的治理途径同样可以激发院长的积极性，达成对医院有效治理的目标。治理的途径可以是面向社会公开招聘院长，以合同的手段明确院长的职责和经营管理权限。公立医院治理模式的选择必须遵循实事求是、先行试点、因地制宜三大原则。对于政府出资的公立医院，可采用理事会架构的治理模式；对企事业单位及相关社会力量举办的公立医院，可用董事会为架构的治理模式。国家还应出台《公立医院法人治理章程指南》《公立医院治理准则》等规范性文件，有效促进公立医院治理改革。董事会作为公立医院法人治理模式中的最高权力主体，其权力源于法律和医院章程的授予。院长作为执行董事会决策的执行人，是医院的首席执行官。此外，还应该引入医疗保险机构作为医疗服务的监督者。

2.3 设计合理的治理结构

为了提高社会责任感，保证长远绩效，往往引入利益相关者参与公立医院治理，实现公立医院外部与内部的平衡。参考英美等发达国家的医院治理体系，我国医院监理委员会及医院管理委员会要扩充组成人员，合理增加部分利益相关者。站在产权角度权衡，剩余所取权和控制权的部分可以由医生掌控。在治理结构中，提高医生的所属位置，重视医生在管理中产生的重要影响，有益于委托代理关系的调整。参照发达国家的治理模式，医生可以雇佣部分医辅人员，而行政管理人员的设置是为了提升医疗治理效率。只有医院的經营者和所有者之间有足够的信任感，制度的制定也是建立在完善治理结构的基础上，整个医疗体系拥有合理的治理结构，才能实现我国公立医院的长效发展。

3 对研究的评述

公立医院改革是我国医疗卫生体制改革的重点，在当前国家提出医保治理现代化的背景下，研究如何改进公立医院治理具有重要意义。当前，针对公立医院改革的理论研究成果非常丰富，但是目前我国公立医院的治理现状并没有发生根本性转变，学者们的研究基本停留在理论层面，难以对当前公立医院改革的实践提出切实可行的建议，当然这与我国医疗领域的复杂性有关。目前，我国还没有一种统一的模式可以向全国推广，各级地方公立医院都在进行公立医院改革试点。各级政府要在保证公立医院公益性的前提下，给予公立医院更多自主权，鼓励多主体参与医保治理现代化进程。

升级医改需要调动全社会的力量，在引入社会力量助力医改时，放开服务内容，确保竞争环境公平，以质量与技术取胜，不搞本位主义。因此，在当前国家治理现代化的大背景下，充分调动社会力量参与医疗改革是医改的重要方向。近几年医改取得了阶段性成果，怎样充分调动社会力量助推医改升级将是下一个阶段的研究重点，也是国家治理体系和治理能力现代化的重要体现。

参 考 文 献

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[责任编辑：高海明]