解发良教授辨治顽固性银屑病经验

邱四君 马珂 邓静 陈林 刘韵 蔡格 解发良

〔摘要〕 湖南省名中医解发良教授认为银屑病总的病机为邪毒袭表，郁而化热，久则耗伤阴血，生风生燥，肌肤失养所致，提倡分期辨治、从肺论治、内外合治，初期以清热凉血，解毒除湿为主，后期治以养血润燥，祛风止痒。解教授根据多年临床经验将银屑病分为风湿血热型、风湿热毒型、热毒血瘀型和血虚风燥型，分别采用清营汤、犀角地黄汤合丹参活血汤、除湿化斑汤、养血润肤汤或除癣1号方口服治疗，创制除癣外洗方外用，临床获满意疗效。

〔关键词〕 银屑病；内外合治；除癣1号方；除癣外洗方；解发良

〔中图分类号〕R26；R758.3 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.016

〔Abstract〕 Professor Xie Faliang， a famous TCM doctor in Hunan province， in his opinion， its pathogenesis of psoriasis is caused by pathogenic toxin attacking superficies， depression transformation into fire， injuried Yin and blood， causing wind and dryness pathogen， undernourished muscles and skin. Treatment based on different stages， lung， principle of combined internal and external treatment was advocated. In preliminary stage， the therapy should focus on clearing heat and cooling blood， detoxification and xeransis. In the late stage， the disease should be treated with nourishing blood and moistening dryness， dispelling wind and arresting itching. According to the clinical experience， the psoriasis could be divided into syndrome of wind-damp and blood heat， syndrome of wind-damp and hot toxin， syndrome of wind-damp and blood stasis， syndrome of boold deficiency and wind dryness. The syndromes were treated with Qingying decoction， Xijiao Dihuang decoction combined with Danshen Huoxue decoction， Chushi Huaban decoction， Yangxue Runfu decoction or No.1 prescription of removing psoriasis， external application prescription for removing psoriasis， which get satisfactory results in clinic.

〔Keywords〕 psoriasis； principle of combined internal and external treatment； No.1 prescription of removing psoriasis； external prescription for removing psoriasis；XIE Faliang

銀屑病属于中医学“白疕”“松皮癣”“干癣”的范畴， 银屑病是一种常见并且原因尚未完全明了易反复发作的慢性炎症性皮肤病，具有病程长、顽固难以治愈，以及复发率高的特点[1]，具体临床表现为初起红斑丘疹，覆盖鳞屑，部分融合成片，挠破有血痂，渗液，瘙痒剧烈。银屑病病因尚不明确，现代研究认为可能与遗传、感染、免疫等因素有关，西医学认为该病发病机制复杂，免疫功能的异常，炎性细胞因子的释放，导致炎症细胞的浸润，最终产生银屑病的病理状态[2]。银屑病难以根治[3]，有如牛皮之韧；同时银屑病容易反复发作，状如牛皮样般皮损肥厚。银屑病难以根治，有皮肤科“不死的癌症”之称。

解发良，主任医师，二级教授，硕士研究生导师，湖南省名中医，师从全国著名中医学家、湖南中医五老之首李聪甫研究员。解发良教授临证30余载，兼收并蓄，勤求古训，学验俱丰，临床治病口碑极佳，享誉三湘。解发良教授认为银屑病总的病机为感受邪毒，侵袭肌表，郁而化热，久则耗伤阴血，生风生燥，肌肤失养所致，治疗提倡分期辨治，从肺论治，内外合治。笔者有幸侍诊，传承其学术经验，现将解老师治疗顽固性银屑病经验总结介绍如下。

1 病因病机

明·赵宜真《外科集验方·疥癣论》曰：“一曰干癣，搔则出白屑，索然凋枯……”其中包含了现代疾病的银屑病、湿疹、神经性皮炎等。严用和《济生方》载：“古方所谓干癣之类，由风湿毒气与血相搏……”将其病因归结为风湿毒气蕴结肌肤。明·申斗垣《外科启玄》曰：“白壳疮者即癣也，计有四种，曰风癣，杨梅癣，花癣，牛皮癣。皆因毛孔受风湿之邪所生外。”将其病因归因为风湿之邪。《外科大成》记载：“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”历代医家对银屑病病因病机认识由浅入深，既重视外界诱因，同时也意识到脏腑气血在该病发病中的重要作用，可以推测当时的医家对本病的认识已经从宏观聚焦到微观，从整体辨证聚焦到局部辨证。寒湿气血相搏，风湿毒与血相搏，血分燥热等共同作用[4]。解老师认为银屑病发病是因感受邪毒，侵袭肌表，郁而化热，久则耗伤阴血，生风生燥，肌肤失养所致。疾病初期血分郁热，病程日久，阴亏血虚生风生燥是本病的病机关键所在。

2 辨治思路

解老师提倡分期辨治，内外合治：本病初期以清热凉血，解毒除湿为主；后期治以养血润燥，祛风止痒。“湿性黏滞，重浊氤氲”导致疾病缠绵难愈，故熄风除湿贯穿整个治疗过程。解老师根据多年临床经验将银屑病分为四型：风湿血热型、风湿热毒型、热毒血瘀型、血虚风燥型。银屑病初期，血热内蕴，素体阳热偏盛，恣食辛辣，复感风邪，风湿热相搏，结于肌腠，郁而化热，陈维文等研究发现我国寻常型银屑病属血热证居多[5]，治以清热凉血，解毒化斑，方予清营汤加味；热毒更进一步发展，深入营血分，脉络阻滞，则以解毒化瘀，活血通络为法，方予犀角地黄汤合丹参活血汤加减；热毒影响水液通调，导致气机不利，内不得疏泄，外不能透达，湿邪蒸腾于外，热毒壅滞于里，“湿性黏滞，重浊氤氲”，缠绵难愈，治疗以清热解毒，除湿止痒为法，治以除湿化斑汤加味；病程迁延不愈，热毒壅盛，以凉血，清热解毒为法。银屑病后期，热毒耗伤营阴，生风生燥，故以益气养血，滋阴润燥，祛风止痒为法，予养血润肤汤加减；解老师在长期临证基础上总结出银屑病验方，拟“除癣1号方”方药：羚羊角2 g，水牛角30 g，生地黄15 g，玄参10 g，牡丹皮10 g，紫草15 g，金银花20 g，白鲜皮15 g，桑白皮10 g，知母10 g，黄柏6 g，土茯苓10 g，陈皮10 g，防风10 g，川芎10 g，枳壳10 g，六月雪15 g，神曲15 g，日1剂，水煎服，分两次温服。本方以水牛角代替犀牛角合生地黄为君药，水牛角可以凉血化斑、清心定惊、平熄内风，《日华子本草》言其能“治热毒风并壮热”解老师特别强调透风熄风，风性走窜，善行而数变，擅用水牛角、羚羊角以熄内动之风，现代药理研究表明其有较强抗炎与提高免疫作用；生地黄能够滋阴清热凉血，同时久病阴血不足，《神农本草经》言“逐血痹，填骨髓，长肌肉”，现代药理学研究亦表明该药有免疫抑制作用；臣以防风、白鲜皮以祛风止痒，玄参、牡丹皮、紫草、金银花以清热养阴，凉血解毒，其中牡丹皮、紫草凉血活血散瘀，促进皮损愈合，黄柏、土茯苓以清利湿热，川芎以活血化瘀，人中黄、六月雪以清热，“肺主皮毛”，方以桑白皮宣达肺气，透邪于表。痒甚者加全蝎、蜈蚣通络走窜之品，取虫类药物搜风剔络之效；热甚者加菊花、蒲公英、重楼清热解毒之品；湿甚者酌加苍术、薏苡仁除湿；后期皮损厚者，酌加桃仁、丹参、鸡血藤、麦冬等养阴活血、散结化瘀之品以促进皮损愈合。解老师临证擅长内外合治顽固性银屑病，自拟“除癣外洗方”：艾叶100 g，苦参50 g，土茯苓30 g，白鲜皮30 g，蛇床子20 g，龙胆草30 g，薄荷15 g，冰片10 g（另包冲兑），枯矾10 g（另包冲兑），日1剂，水煎外洗，折柳树枝搅拌。清朝《理瀹骈文》载：“外治之理，即内治之理，外治之法，即内治之法，所异者法尔。”认为外治法与内治法治疗机制是相通的，只是给药途径存在差异。80%患者通过外用药物能够有效缓解临床症状[6]，外用药物通过皮肤吸收，减轻肝肾代谢的负担，依从性好。李一洋[7]研究表明中药熏洗能有效改善皮肤微循环，同时能软化并清除皮损表面鳞屑及附着物，有利于药物透入皮肤。

3 验案举隅

于某，男，51岁，门诊病历，初诊时间：2017年3月9日，诉“反复双下肢斑疹伴瘙痒20年，加重1年”，病史：患者20年前双下肢皮肤起斑疹，挠破血痂渗液，瘙痒剧烈，于长春市白求恩医院就诊，诊断为“银屑病”，使用硝酸咪康唑软膏联合复方酮康唑软膏外涂，联合中药内服，皮损未见明显改善，期间间断使用硝酸咪康唑软膏联合斩草除根中药软膏，皮损未见消退，1年前上述症状加重，转诊至湘雅三医院，使用适可今气雾剂联合卤米松软膏外涂，仍未见明显疗效，现症见：双侧手臂，双下肢多发铜钱大小片状皮疹，融合成片，上覆盖多层银白色鳞屑，挠破后可见血液或血痂，色深红，瘙痒剧烈，皮肤划痕征（-），查舌淡苔薄白，脉细弦，属血虚风燥型白疕，处方如下：（1）内服方拟除癣1号方：羚羊角2 g，生地黄15 g，玄参10 g，牡丹皮10 g，紫草15 g，金银花20 g，白鲜皮15 g，知母10 g，黄柏6 g，土茯苓10 g，陈皮10 g，川芎10 g，毛冬青15 g，枳壳10 g，六月雪15 g，红曲3 g，14剂，水煎服，日1剂，分2次温服；（2）除癣外洗方：艾叶100 g，苦参50 g，白鲜皮30 g，蛇床子20 g，龙胆草30 g，土茯苓30 g，薄荷15 g，冰片10 g（另包冲兑），枯矾10 g（另包冲兑），折柳树枝搅拌，同时嘱患者忌辛辣刺激、啤酒、鲤鱼、春笋等发物，并嘱患者调畅情志，合理作息。二诊：2017年3月23日，皮损部分消退，瘙痒减轻，方证合拍，效不更方，原法出入：（1）内服方前方加水牛角30 g，紫花地丁15 g，板蓝根15 g，石斛15 g，7剂；（2）外洗方继予除癣外洗方。三诊：2017年3月30日，皮损进一步消退，无新发皮疹，部分鳞屑脱落，瘙痒减轻，治疗有效，守法出入：内服方原方去知母、石斛、人中黄、六月雪，酌加路路通15 g；除癣外洗方：前方加蛇床子30 g，苍术30 g，折柳树枝搅拌。四诊：2017年4月10日，皮损基本消退，颜色变淡，瘙痒消除。内服方守前方续进14剂，外洗方续给除癣外洗方以善其后。随访2月未再复发。

按语：该病发病日久，病程缠绵，20年不愈，血虚生风生燥，皮肤失却濡养，演为顽疾，此证乃风湿内蕴，积久化热，浸淫营血，瘀热内伏，血热毒盛，肌肤失养所致。解老师治疗银屑病特别强调透风息风，风性走窜，善行而数变，易化燥化热，故可见多发皮损，擅用水牛角、羚羊角以凉血护阴，熄内动之风，方中生地黄、麦冬有滋阴养血润燥之功，以之先安未受邪之地，同时寓有“治风先治血，血行风自灭”之意，伍土茯苓、苦参等以渗利水湿，佐牡丹皮、紫草以凉血，此外，银屑病多因血热起， 其血瘀多由热生，并且里热炽盛，多夹毒，故凉血活血解毒则血归其经， 亦不再耗伤阴血，并消除蕴结之瘀毒，从根本上解决瘀热毒结，此乃釜底抽薪之妙，故用药以清热凉血及清热解毒药为主，解老师特别强调中药熏洗在银屑病治疗中的作用，自拟除癣外洗方，通过药物渗透力作用，能有效改善皮肤微循环，同时能软化并清除皮损表面鳞屑及附着物，起到缓解瘙痒和杀菌的作用；并通过活血通络加快促进局部皮肤新陈代谢，促进皮损愈合，同时除癣外洗方中的苦参、土茯苓具有抗菌抗炎的作用，还可以抑制银屑病炎症反应的多个环节[8]。“肺主皮毛”，方以桑白皮以宣达肺气，透邪于表，全方以驱邪为主，内外合治，从而达到“治疗在内，以绝其源；治疗在外，以除其症”之作用，表里分消，气血两清，协同增效，疗效显著。解老师特别重视情志在银屑病治疗中的作用，悉心开导患者，劝导患者合理作息，保持好的心态。吴美清[9]认为神经精神因素会加速该病的发展，神经紧张会诱导神经肽的释放，引起银屑病的恶化，谢海莉研究认为情绪疗法对银屑病临床疗效肯定，值得推广[10]。

4 小结

银屑病是皮肤科疑难病，病程日久，缠绵难愈，常迁延数年之久，虽经治愈，容易复发。解老师临证治疗银屑病经验：（1）提倡分期辨治，初期以清热凉血，解毒除湿为法，后期以益气养血，滋阴润燥，祛风止痒为主；（2）重视整体观念，提倡内外合治，表里分消；（3）重视熄内动之风，熄风除湿贯穿整个治疗过程，切中病机；（4）重视情志的作用，倡导身心合一。

參考文献：

[1] 周 杰，向丽萍，陈文慧.寻常型银屑病不同证型蛋白组学表达的比较研究[J].湖南中医药大学学报，2017，37（3）：249-253.

[2] 张 姗，刘红霞，欧 韵.银屑病病因病机研究进展[J].皮肤病与性病，2017，39（1）：27-30.

[3] 杨雪琴.银屑病的整体治疗研究[J].解放军医学杂志，2009，34（3）：246-248.

[4] 尚俊良，徐 佳，王莒生，等.银屑病中医研究概述[J].中医杂志，2017，58（22）：1971-1974.

[5] 陈维文，王 萍，张广中，等.寻常型银屑病中医证候与年龄、病程关系的研究[J].首都医学院学报，2011，32（4）：445-448.

[6] 陈永锋.银屑病外用治疗现状[J].皮肤性病诊疗学杂志，2012，19（5）：322-324.

[7] 李一洋，陈晴燕.银屑病中医特色疗法[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（5）：212-214.

[8] 朱 周，顾丽群，任 祺，等.中药银屑病一号方治疗血热型银屑病的疗效观察[J].广州中医药大学学报，2018，35（1）：41-45.

[9] 吴美清，刘 军，王艳宏.银屑病病因、发病机理及治疗的研究近况[J].中国实用医药，2017，12（32）：193-195.

[10] 谢海莉，李惠敏，马国威.心理行为干预联合药物治疗寻常型银屑病疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2013，29（7）：481-482.