经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展
2018-09-10严海文
严海文
[摘要]经皮肾镜术是国内目前清除肾结石、输尿管上段结石的常用治疗方法,在临床应用中具有术中创口小、出血量少、结石清除率高、住院时间短、术后恢复快等优点,深受泌尿科医师青睐,在我国大中型医院中得到了广泛应用。本文现就经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石的研究进展作出下述综述,以供借鉴。
[关键词]经皮肾镜;输尿管结石;肾结石
经皮肾镜(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)自1976年问世以来,首次实现了保肾取石的肾结石、输尿管上段结石治疗效果。该项技术主要经皮肾镜于腰背部行约lcm的切口,利用穿刺针自切口进入肾脏内部,置入肾镜,采用气压、超声弹道碎石机或结合多项碎石技术将病灶处结石排出体外,达成结石治疗目的。临床实践证明,PCNL治疗泌尿系统结石与传统的开放手术模式相比较,可有效减少手术对器官组织的损伤,缩短患者术后恢复时间,减少患者治疗费用,应用优势明显[1]。国内外相关报道显示,PCNL与传统开放性手术方法治疗复杂性肾结石比较,两组患者在手术时间方面无显著性差异,但PCNL术组患者术后住院天数和术中出血量均明显低于后者,安全性更加可靠[2]。下面就PCNL术治疗肾结石和输尿管上段结石的方法进行了探索。
1 手术禁忌症及卧位
PCNL在实际应用过程中仍存在下述禁忌症:严重心肺功能障碍,手术不耐受;全身出血性疾病未纠正;合并高血压、糖尿病未控制;极度肥胖,脊柱侧弯畸形或严重后凸,无法耐受仰卧位,;重度肾下垂或盆腔游走肾。PCNL术常用体位包括俯卧位、侧卧位、平卧位、斜卧位和斜仰截石位。
2 手术方法
2.1 选择通道 传统的手术方法多采用26-36F型大通道,但术中极易对肾实质叶间动脉和肾盂造成损伤,引发大出血等危重症。据相关文献报道,传统的PCNL处于起步阶段,技术和配套设备相对落后,手术时间较长,术后患者极易出现并发症,且结石清除率较低,具有较高的手术风险[3]。自1992年微通道PCNL术问世以来,通过14-16F微造瘘技术,实现了经皮肾输尿管镜取石效果。迈入新世纪后,欧洲率先提出了24-26F的标准通道PCNL方法。有学者研究发现,与微创PCNL相比较,标准通道PCNL能够有效缩短手术时间,减少患者术中出血量。另有学者研究发现,微创PCNL和标准通道PCNL疗效对比,前者可有效缩短手术治疗时间,但后者在单纯肾盂结石一期患者中的结石清除率显著高于前者,而在肾盏多发性结石清除效果方面则明显低于前者。
2.2 经皮肾建立通道 实践研究证实,通道是否能够成功建立直接影响到手术最终疗效,而通道建立的要点在于准确定位穿刺目标。当前经皮肾穿刺主要包括下述两种途径:(1) PCNL早期主要应用X线引导完成经皮肾穿刺操作,在穿刺过程中需要向机体注射造影剂,过程相对繁琐、复杂。王伟强等研究证实,医生在X线引导穿刺下仅能观察到病灶处平面影像,无法精准掌握进针方向和角度。另有学者研究发现,X线在经皮肾穿刺过程中会对医患双方造成放射性损伤。上述不足均明显限制了X线在PCNL中的应用。(2)随着超声影像学技术在临床手术中的逐步应用,超声引导穿刺已成为PCNL中经皮肾穿刺定位操作的首选方案。据相关报道显示,这是因为利用超声技术能够直观显现患者肾脏内部结构、血运分布及周围临近组织器官情况,为医师定位穿刺操作提供可靠的参考依据。吴铁球等实践后发现,超声引导穿刺可实时监测穿刺操作的具体路线,有助于医师随时调整入针深度和角度,减少穿刺操作对肾脏及周围临近组织器官的损害。
2.3 合理选择碎石方法 常用的碎石方法主要包括下述四种类型:(1)超声碎石主要利用超声探头释放的高频震荡所形成的超声波,促使与其相接触的各个病灶结石破碎,但碎裂程度有限。黄朝友发现,超声碎石在硬度较大的肾结石、输尿管上段结石碎石应用中粉碎率较低。(2)气压弹道碎石主要利用压缩气体促使子弹体经探杆作用于目标结石,达成碎石目标,在此期间不会释放热量,仅对黏模产生轻微、短暂的损伤,可快速自行修复。该方法具有莋简单、碎石速度快等优点。宣寒青等发现,气压弹道碎石无法完全清除结石,同时还需借助取石钳完成取石操作,增加了患者术后并发症发生风险。(3)钬激光碎石主要利用与红外线相近激光,其波长处于水吸收范围内,在结石经钬激光照射时,激光释放的能量会被结石中含有的水分吸收,促使水分急剧膨化气化,结石在此过程中会被粉碎成小碎片,甚至是粉末。但是狄激光在操作期间一旦意外暴露,其具有的光热效应则会直接对输尿管、肾盂造成损伤,引发穿孔现象。李壮志等查阅资料后发现,在较大体积上尿路结石粉碎中,钬激光操作能量有限。(4)由于超声碎石、气压弹道碎石等方法均存在各自的劣势,因此采用联合碎石方案完成PCNL就成为了临床粉碎结石的有效方法。据相关报道显示,联合采用气压弹道、钬激光、超声碎石技术可有效提升单位时间内PCNL的结石清除率,效果优良。
3 术后防治并发症
PCNL术中有需要建立肾通道、完成碎石取石操作,极易对肾脏造成损伤,引发出血、上尿路穿孔、感染、肾功能受损、腹腔和胸膜脏器损伤、结石残留等并发症,影响患者预后恢复效果。蘭海河等分析后发现,出血是PCNL术后患者高发并发症类型之一,为了减少患者术后出血事件,可叮嘱患者术后卧床休息,对于出血较轻患者可采用暂时夹闭造瘘管的方式止血;对于重度出血患者,需行肾动脉造影,确认患者出血原因,有针对性地进行处理。另据相关报道显示,为了进一步提高手术治疗安全性,需要尽量缩短手术时间,注意术后合理采用抗生素预防感染,同时提高医师专业水平,避免穿刺引导、碎石取石对肾脏及其邻近组织器官造成损伤。
结语
综上所述,经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石需要注意各项术前准备工作,排除手术不耐受患者,确保患者正确掌握手术卧位,根据患者实际病况合理选择通道,利用超声引导穿刺建立通道,通过联合碎石方案,缩短手术时间,提高结石清除率,术后注意加强并发症防治工作,提高手术治疗安全性,促进患者术后恢复,提高预后效果。
参考文献:
[1]范召应,余强国,宋小松,等.三种微创手术方法治疗伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的优劣比较[J].中南医学科学杂志,2016,44(4):417-420.
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[3]穆元忠,武青生,赵刚,等.CT三维重建结合经皮肾镜碎石在复杂性输尿管上段结石治疗中的应用价值[J].广西医科大学学报,2017,(12):1810-1812.