养心氏片治疗心力衰竭临床疗效的Meta分析

郑宇昕　李益萍　王肖龙

摘要目的：系统评价养心氏片治疗心力衰竭的临床疗效。方法：检索中国知网、VIP、万方数据医药期刊数据网、中国生物医学文献光盘数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library数据库。筛选合格研究，进行文献质量评价，运用异质性检验、Meta分析、敏感性分析等方法统计相关数据。结果：纳入6项研究，共计559例患者，文献质量偏低；Meta分析结果显示，与对照药物比较，养心氏片能提高6分钟步行距离[WMD=4997，95% CI：3322～6671，P<000001]，改善心功能[OR=250，95% CI：143～438，P=0001]，改善中医症状（胸闷[WMD=-053，95% CI：-076～-031，P<000001]、心悸[WMD=-031，95% CI：-053～-008，P=0007]、乏力[WMD=-052，95% CI：-097～-006，P=003]、气促[WMD=-045，95% CI：-088～-002，P=004]），但在改善左心室射血分数（LVEF）方面与常规治疗药物效果比较，差异无统计学意义（P>005）。结论养心氏片较常规治疗心力衰竭可进一步提高临床疗效，上述结论仍需更多高质量、大样本量的论据加以论证。

关键词养心氏片；心力衰竭；随机对照试验；系统评价

Efficacy of Yangxinshi Pill in the Treatment of Heart Failure：A Metaanalysis

Zheng Yuxin， Li Yiping， Wang Xiaolong， Gao Junjie

（Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

AbstractObjective：To evaluate the clinical curative effect of Yangxinshi Pill in the treatment of chronic heart failure with metaanalysis. Methods：CNKI， VIP， CBM， WanFang， PubMed and Cochrane Library were electronically searched to collect qualified researches for evaluation. The data was analyzed by the heterogeneity test， metaanalysis and sensitivity analysis. Results：Six randomized controlled trials （RCTs） involving 559 patients with poor general quality were included. Results of metaanalyses showed that compared with the control drug group， Yangxinshi Pill could significantly improve the efficacy of 6 minutes′ walk distance[WMD=4997， 95% CI （3322～6671）， P<000001]， cardiac function[OR=250， 95% CI （143～438）， P=0001]， traditional Chinese medicine （TCM） syndrome （chest tightness[WMD=-053， 95% CI （-076～-031）， P<000001]， palpitation[WMD=-031， 95% CI （-053～-008）， P=0007]， hypodynamic[WMD=-052， 95% CI （-097～-006）， P=003]， anhelation[WMD=-045， 95% CI （-088～-002）， P=004]）. There was no significant difference in left ventricular ejection fraction between two groups. Conclusion：Yangxinshi Pill is effective in the treatment of HF. However rigorously designed RCTs with large sample are still needed to support its clinical effectiveness.

Key WordsYangxinshi Pill； Heart failure； Randomized controlled trials； Systematic review

中圖分类号：R2895；R541文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.058

养心氏片由黄芪、灵芝、人参、党参、丹参、葛根、生地黄、当归、淫羊藿、炙延胡索、山楂、炙甘草、黄连等中药组成，具有补气活血，温肾通脉的功能。现代药理研究表明，养心氏片具有增强心肌携氧能力，抗心肌缺血作用，能够降低心肌耗氧量，使心输出量及冠脉血流量增加，提高左心室射血分数，显著改善心力衰竭症状，增强心脏功能[1]。本研究旨在运用Meta分析养心氏片治疗心力衰竭的实际效果以及安全性，为临床科学地运用此药提供可靠的循证依据。

1资料与方法

11文献检索系统地搜索中国知网、VIP、万方数据医药期刊数据网、中国生物医学文献光盘数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library等在线数据库。在检索过程中所设置的检索条件为各数据库建库最初建立到2017年12月的研究资料。文献的发布种类以及语种并未设定限制。中文检索词有：养心氏片、心力衰竭、心力衰竭等。英文检索词有：Yangxinshi Pill、heart failure、chronic heart failure、HF等。

12纳入标准

121研究类型分析的研究均为随机对照试验（RCT），文种不限。

122研究对象研究对象为慢性心力衰竭患者，病例不受年龄、性别、病程及种族的限制。

123干预措施观察组：使用养心氏片治疗或常规治疗基础上联合应用养心氏片；对照组：使用常规治疗心力衰竭的药物，如ACEI、βBlock、利尿剂、硝酸酯类等。治疗时间≥4周。

124质量评价标准参考吴泰相等[2]所提出的文献评价原则和Cochrane Handbook 510的RCT标准进行评价，实际的内容主要为：1）随机方法；2）分配隐藏；3）盲法；4）数据完整性；5）选择性的报告研究结果；6）其他偏倚来源。符合上述6条质量标准则纳入充分的范畴，产生偏倚的概率最低，质量为A级；上述1条描述不清楚的纳入部分满足的范畴，将其质量评为B级；上述1条未清楚描述的或许存在偏倚的风险，将其质量评为C级。

13排除标准排除4周内有过急性心肌梗死者、不稳定性心绞痛者、心脏瓣膜病、心肌病和心包病，恶性肿瘤患者，肝肾功能不全者，非心脏疾患导致的原发性心力衰竭者。

14诊断标准相关的诊断标准参考国际公认的心力衰竭诊断标准[3]，中医诊断及证型标准参考《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》[4]。

15资料提取2名研究人员独立进行文献检索和阅读分析，并根据纳入排除标准进一步筛选文献，排除不符合条件者。

16统计学方法采用RevMan 530进行统计分析，需要分析的计数资料以相对危险度（OR）来充当其中的统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）来充当其中的统计量。两者都以95%置信区间表示。在分析的过程中使用χ2检验探讨统计学的异质性，α=01设定为显著性水平；若P>01或I2<50%提示各研究间不存在显著的异质性，采用固定效应模型展开分析；若P≤01或I2>50%提示具有异质性，则进一步分析异质性的具体原因，或采用随机效应模型展开分析。采取森林图来表示Meta分析的结果，并绘制漏斗图根据其对称性及分布情况判断发表偏倚的风险。

2结果

21文献检索结果在数据库内获得有关文献70篇，阅览篇名以及摘要之后，剔除相同文献及符合排除标准的文献共58篇；仔细阅览剩余的12篇文章，其中篇名与文章存在矛盾的文献2篇，缺乏纳入以及排除标准的文献3篇，1篇文献未获得完整文章；最终实际纳入6篇临床研究文献，都属于中文文献的范疇。见图1。

22纳入研究最终纳入6篇临床研究文献均为中文文献，都在我国境内实施，实际参与试验的总病例数559例，观察组有283例，对照组有276例，有1项研究观察组单用养心氏片，1项研究观察组联用养心氏片的基础上加用了曲美他嗪，余4项研究观察组均为养心氏片加常规治疗，治疗时间最短的为4周，最长的为半年。治疗开展之前都进行了相关的基线分析，2组患者的年龄、性别以及病情严重程度等均有可比性，差异无统计学意义。见表1。

23纳入文献质量全部研究均提及随机，有4篇文献交代了随机方法，所有文献均未提及或说明分配隐藏和盲法，未估算样本量，文献质量等级均为C级，偏倚风险较高。纳入研究的质量评价结果见表2。

24临床疗效评价

2416 min步行距离有3项研究对6 min步行距离疗效进行了评价，异质性检验（P=081，I2=0%），表明研究间不存在异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示与对照药物比较，养心氏片可明显提高心力衰竭患者6 min步行距离[WMD=4997，95% CI（3322～6671），P<000001]。见图2。

242心功能NYHA分级有6项研究进行了对心功能NYHA分级影响的评价，其中2项无法合并效应量，余4项研究间异质性检验（P=021，I2=33%），表明研究间异质性不显著，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果提示与对照药物比较，养心氏片可提高心力衰竭患者心功能疗效[WR=250，95% CI：143～438，P=0001]。该评价指标倒漏斗图显示对称性欠佳，代表其中存在发表偏倚的可能。见图3。

243左心室射血分数有4项研究进行了养心氏片对左心室射血分数影响的评价，分析发现4项研究间均存异质性（P=00002，I2=85%），进一步查找产生异质性的原因，进行敏感性分析，排除样本量较小和联用其他药物的研究后进行分析，发现余下2项研究间无统计学异质性（P=046，I2=0%），因此采用固定效应模型进行Meta分析结果显示，养心氏片对患者左心室射血分数的影响与对照组药物比较，差异无统计学意义[WMD=105，95% CI（-108～318），P=034]。见图5。

244中医证候疗效共纳入3项研究进行养心氏片对胸闷、心悸、乏力、气促的疗效评价，通过异质性检验发现各研究有明显的异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示与对照组药物比较，养心氏片能够改善中医证候（胸闷[WMD=-053，95% CI（-076～-031），P<000001]、心悸[WMD=-031，95% CI（-053～-008），P=0007]、乏力[WMD=-052，95% CI（-097～-006），P=003]、气促[WMD=-045，95% CI（-088～-002），P=004]）。见图6～9。

25安全性分析纳入的6篇文献中患者未出现明显肝肾功能损害，2篇文献描述了药物的不良反应，1篇出现1例皮肤瘙痒症状，2 d后自行好转，继续接受治疗。1篇出现1例恶心、腹胀，1例口微干，不影响继续服药，未见严重不良反应。

3讨论

本次Meta分析广泛搜集有关养心氏片治疗心力衰竭的临床RCT研究，通过RevMan软件统计分析，望在养心氏片治疗心力衰竭的有效性及安全性方面得出可靠结论，更好地指导临床用药。纳入此次Meta分析的文献均做了基线分析，在以下方面有所缺陷：1）所有研究均未估算样本量，可能导致试验偏差，部分研究结果差异无统计学意义；2）纳入的文献中有4项提及了RCT的随机化方法，但还有2项未具体描述，所有研究均未提及分配隐藏方案，所以随机的质量可能偏低。3）所有研究均未采用盲法。4）纳入研究仅有1篇描述是否有患者退出研究。总体文献质量低下。

心力衰竭的临床症状属于“心悸”“怔忡”“水肿”“痰饮”“喘证”“心痹”等范畴。病之本在于心肾阳气虚衰，病之标在于水湿、痰饮、瘀血。方中黄芪、党参、灵芝、人参补气健脾，丹参、当归、延胡素、地黄活血化瘀。此方方药组成体现了以心论治的理论，运用补气药，补气生血，配伍活血化瘀药，防止局部气血瘀滞。两者联用，使得补心的效果更为显著[1]。

我们对养心氏片治疗心力衰竭的临床疗效进行了系统评价，结论表明，养心氏片可显著延长6 min步行距离，改善心功能、中医证候，但对LVEF无明显影响，这可能与舒张性心力衰竭患者LVEF保留有关，因此单纯采用LVEF无法全面评估患者心功能是否得到改善，还需检测左心室收缩末容积（LVESV）、左心室舒张末容积（LVEDV）、左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末内径（LVEDD）、BNP、NTproBNP等相关指标。此外，本研究纳入的文献中对远期疗效的观察较少，随访时间均偏短。LVEF纳入研究间存在异质性，经过敏感性分析后，发现异质性来源可能与样本量较小和联用其他药物有关，除此之外，推测可能与临床措施具体实施也有相关性。本研究纳入的试验较少，进一步分析较为困难，这影响了整体结论的可靠性。纳入的研究仅有3例出现皮肤瘙痒、恶心、腹胀、口干等症状，无因不良反应终止试验者，提示养心氏片安全性较高。

综上所述，本Meta分析结果提示：养心氏片联合ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类等药物优于单纯西药常规治疗，且安全性高，值得临床推广应用。现有研究较局限，故养心氏片是否能改善长期预后、远期疗效方面，需要展开更多严格设计的临床RCT研究加以验证，尤其是大样本、多中心、随机双盲对照试验，从而为临床应用提供可靠的循证医学依据。

参考文献

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（2018-05-14收稿责任编辑：杨觉雄）