三黄汤加减治疗痰湿热结型多囊卵巢综合征患者卵巢多囊样改变、内分泌及代谢的影响

2018-09-10徐冰刘志爽翟旋

世界中医药 2018年8期

徐冰　刘志爽　翟旋

摘要目的：觀察三黄汤对痰湿热结型多囊卵巢综合征的临床疗效，评估其对卵巢多囊样改变、内分泌水平以及代谢能力的影响。方法：选取2013年1月至2016年12月南阳市第二人民医院收治的多囊卵巢综合征患者50例，随机分为对照组和观察组，每组25例。对照组口服炔雌醇环丙孕酮及枸橼酸氯米芬片，共治疗3个疗程。观察组在对照组治疗基础上加用三黄汤，1剂/d，200 mL早晚温服分服。观察2组患者治疗前后症候积分变化情况、卵巢多囊样改变情况，同时比较2组治疗治疗前后促卵泡生成素（FSH），黄体生成素（LH）和睾酮（T）、雌二醇（E）含量变化，以及糖化血红蛋白（HbAlc），空腹胰岛素（FINS）及胰岛素抵抗指数（HOMAIR）、内脂素（VF）、瘦素（LEP）、脂联素（APN）含量的变化。结果：1）治疗后观察组临床有效率为76%，明显优于对照组的36%，差异有统计学意义（P<005）；2）与治疗前比较2组患者的中医证候积分均有下降，差异有统计学意义（P<005），其中观察组下降得更为明显，差异有统计学意义（P<005）；3）2组患者治疗后卵巢体积以及卵泡数量均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<005），其中观察组下降优于对照组，差异有统计学意义（P<005）；4）与治疗前比较，2组患者治疗后FSH、LH、T水平均下降，E浓度升高，差异均有统计学意义（P<005），其中观察组改善的幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<005）；5）2组治疗后HbAlc、FINS以及HOMAIR均降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组优于对照组（P<005）；6）与治疗前比较，2组患者治疗后VF、LEP水平均下降，APN浓度升高，差异均有统计学意义（P<005），其中观察组改善较对照组明显，差异有统计学意义（P<005）。结论：三黄汤可明显改善痰湿热结型多囊卵巢综合征的临床症状以及卵巢异常形态，同时可调节其内分泌及代谢能力。

关键词多囊卵巢综合征；痰湿热结型；三黄汤；化痰清热；卵巢多囊样改变；内分泌水平；代谢水平

Effects of Modified Sanhuang Decoction on Polycystic Ovaries，Endocrine and Metabolism in the Patients with Polycystic Ovarian Syndrome of Phlegmdamp Accumulated with Heat Syndrome

Xu Bing，Liu Zhishuang，Zhai Xuan

（Department of Traditional Chinese Medicine，Nanyang Second People′s Hospital，Nanyang 473000，China）

AbstractObjective：To observe the clinical curative effect of the Sanhuang decoction on phlegmdamp accumulated with heat type polycystic ovarian syndrome，and to evaluate the impact on polycystic ovaries，the levels of endocrine and metabolic capacity.Methods：A total of 50 patients with polycystic ovarian syndrome in our hospital from January 2013 to December 2016 were included into the study and randomly divided into the control group and the observation group，with 25 cases in each group.The control group had oral ethinylestradiol cyproterone for 3 courses of treatment.The observation group had Sanhuang decoction based on the basic treatment of the control group，1 agent/d，taken 200 mL with warm water in the morning and evening.Syndrome integral changes and polycystic ovarian changes of the two groups before and after treatment were observed.The folliclestimulating hormone （FSH），luteinizing hormone （LH） and testosterone （T），estradiol （E） content changes，and glycosylated hemoglobin （HbAlc），fasting insulin （FINS） and insulin resistance index （HOMA IR），visifatin （VF），leptin （LEP），adiponectin （APN） content changes of the two groups before and after treatment were compared.Results：1） After treatment，the clinical effective rate of observation group was 76%，which was superior to 36% of the control group （χ2=319，P<005）； 2） TCM syndrome integrals decreased in both groups compared with before treatment，and the differences were statistically significant （P<005）.The observation group decreased more significantly （P<005）； 3） The ovarian volume and number of follicles in patients of two groups after treatment declined than before the treatment （P<005）.The observation group was superior to that of control group （P<005）； 4） Compared with that before treatment，the levels of FSH，LH，and T all decreased in two groups of patients after treatment，and the concentration of E increased.The differences had statistical significance （P<005）.The improvement extent of observation group was obviously greater than the control group.The differences were statistically significant （P<005）； 5）HbAlc，FINS and HOMAIR all reduced in the two groups after treatment.The differences were statistically significant compared with before treatment （P<005）.The observation group was superior to that of control group （P<005）； 6） Compared with before treatment，VF，LEP levels of the two groups of the patients decreased after treatment.The concentration of APN increased.The differences were statistically significant （P<005），and the improvement of observation group was more obviously than the control group.The differences were statistically significant （P<005）.Conclusion：Sanhuang decoction can obviously improve clinical symptoms of polycystic ovarian syndrome with phlegmdamp accumulated with heat syndrome and ovarian abnormal morphology，can simultaneous adjust the endocrine and metabolic ability.

Key WordsPolycystic ovarian syndrome； Phlegmdamp accumulated with heat； Sanhuang decoction； Resolving phlegm and clearing heat； Polycystic ovaries； Level of endocrine secretion； Metabolic levels

中图分类号：R271；R2856文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.023

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌紊乱性疾病，月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等是其一系列病理改变[12]，此病发病率有逐年上升的趋势，西药可以在一定程度改善病情，但无法根治，且不良反应常影响用药依从性。PCOS属于中医学“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴。随着现代生活方式的改变，有些女性饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，损伤脾胃运化功能，日久致水液运化失条，水精输布异常，反化为饮，聚而成痰，阻碍气机，冲任失调，故影响受孕，正如《傅青主女科》中言：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也”。痰湿日久，郁而化热，痰热互结加剧冲任阻滞之势，挟湿蒸腾于面部，故PCOS患者多见毛发浓密，面部痤疮等，舌红苔黄腻，脉濡滑或涩均为痰热互结之征象。此外，我们通过查阅大量文献[35]及收集临床病例，证实痰热互结乃PCOS的主要证型，因此清热化痰是治疗本病的关键。

三黄汤源自《金匮要略》，以黄连、黄芩、大黄为主药，是清热解毒之良方，随着后世医家对其研究的不断深入，三黄汤的运用范围日益扩大，其在妇科领域的价值亦不断被证实。本团队利用三黄汤加减对痰湿互结型PCOS进行治疗，获得理想疗效，具体如下。

1资料与方法

11一般资料选取2013年1月至2016年12月南阳市第二人民医院收治的多囊卵巢综合征患者50例，随机分为对照组与观察组，每组25例，观察组中年龄22～35岁，平均年龄（2823±318）岁，病程3个月至4年，平均病程（218±012）年，BMI 2227～3016 kg/m2，平均BMI（2711±226）kg/m2；对照组年龄23～32岁，平均年龄（2787±333）岁，病程5个月至35年，平均病程（232±025）年，BMI 2225～3035 kg/m2，平均BMI（2727±247）kg/m2。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12诊断标准[6]

121西医诊断标准所有入组患者诊断符合美国生殖医学学会制定的《人类生殖和胚胎》所拟定的PCOS的诊断标准。

122中医诊断标准参照2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中有关痰湿热结证型的诊断，以脘腹胀满、头身困重、食欲亢进为主征候群，以肢体倦怠、小便色黄、大便粘稠不爽，舌红苔黄腻，脉濡滑或涩为次证。

13纳入标准1）符合12中诊断标准；2）近3个月内未使用激素类药物；3）近3个月内未接受中药治疗；4）有生育要求；5）知情同意并签订相关文书。

14排除标准1）既往接受促排药物治疗者；2）同时期参加多个研究项目者；3）其他脏器病变导致月经不调或不孕者。

15脱落与剔除标准1）未完成疗程者；2）对中药过敏者；3）临床试验过程中自然脱落、失访；4）受试者发生并发症或严重不良反应者；5）不予签订知情同意书者。

16治疗方法2组患者均接受激素调节药物及促排药物治疗，口服炔雌醇环丙孕酮（Schering GmbH & CoProduktions KG，国药准字J20140114），每日1片，连服21 d。停药7 d后开始第二疗程，共治疗3个疗程。口服枸橼酸氯米芬片（MEDOCHEMIE LTDCyprus，国药准字H20091079），從第1个月经周期的第5天始口服50～100 mg/次，1次/d，5 d为1个疗程，共治疗3个月经周期。

观察组在上述治疗基础上加用三黄汤加减，详方如下：黄连9 g、黄芩12 g、大黄9 g、枳实9 g、法半夏12 g、茯苓15 g、白术15 g、白芍9 g、白芷9 g、赤芍9 g、桃仁9 g、红花9 g、陈皮9 g、瓦楞子9 g、甘草6 g；肝气郁结明显者加木香9 g、青皮9 g、香附9 g；闭经日久者加全蝎1条、土鳖虫9 g；面部痤疮明显者加白鲜皮9 g、刺蒺藜9 g，1剂/d，200 mL煎服，早晚温服分服，连续服用3个月经周期。

17观察指标

171中医证候积分将主证及次证分为无、轻、中、重4个等级，主证每个等级记为分别对应0分、2分、4分及6分；次证每个等级记为分别对应0分、1分、2分及3分。分数越高代表症状越明显。

172卵巢形态及卵泡数目对卵巢形态及卵泡数目进行彩色多普勒超声检查，于月经第4天进行检查，患者采取膀胱截石体位，利用避孕套套住阴道超声探头，对双侧卵巢体积以及卵泡数目进行观察计算。卵巢体积=05×横径（cm）×长径（cm）×前后径（cm）。

173治疗前后性激素以及内分泌水平进行检测性激素指标：FSH、LH、T、E含量。糖代谢指标：HbAlc、FINS、HOMAIR；脂代谢指标：VF、LEP、APN、TC、TG。嘱患者前日22：00禁食，次日清晨抽取肘静脉血10 mL，其中性激素指标采用电化学发光免疫法进行检测，糖代谢及脂代谢指标采用酶联免疫吸附剂测定法进行测定，所有试剂盒均购自南京建成生物试剂公司，操作过程严格按照说明书进行。

18疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》对治疗效果进行评估，其中，痊愈：患者恢复正常月经周期并成功妊娠；显效：患者恢复正常月经周期；有效：治疗过程中经行1次；无效：症状未见改善甚至恶化。

19统计学方法采用SPSS 200统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用均值±标准差（±s）表示，采用成组t检验进行组内数据比较；计数资料以率或者构成比表示，数据处理采用χ2检验，以P<005為差异有统计学意义。

2结果

21临床疗效治疗后观察组临床有效率为76%，明显优于对照组的36%，差异有统计学意义（P<005）。见表1。

22中医证候积分变化与治疗前比较2组患者的中医证候积分均有下降，差异有统计学意义（P<005），其中观察组下降得更为明显，差异有统计学意义（P<005）。见表2。

3讨论

古籍并无PCOS病名记载，根据其临床表现将其归属于“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴。有数据显示在PCOS群体中有283%为肥胖患者，随着现代社会经济结构的变化，多数女性饮食结构随之发生变化，嗜食肥甘厚腻之品，影响脾胃运化功能，久病聚脂生痰，从而导致痰湿等病理产物堆积，加之患者劳逸失调，进一步恶化脾胃功能，水谷精微输布失常[7，8]，此外随着生活节奏快以及工作压力增高，容易导致女性肝气郁结，加剧痰浊产生之势，正如《女科切要》中写到：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”，因此我们认为痰湿是导致PCOS的重要原因。痰浊蓄积影响气机升降，痰邪变化多端且无处不在，上阻天葵下滞冲任，阻碍血海充盈之势，导致患者出现月经不调甚至闭经；痰浊日久郁而化热，痰热搏结而出现大便不爽；痰热阻滞冲任，瘀结不通，血瘀与痰浊凝结后挟湿而上，致患者出现面部痤疮，毛发浓密等，痰热互结，气机不畅，日久成瘀，痰湿热结壅堵冲任、胞宫，故患者出现卵巢增大，卵子无法顺利排出。因此究其病因，与体质、生活习惯、饮食不无关系，其中痰湿热结主要症候[911]。

针对PCOS病因病机，我们利用三黄汤进行治疗。该方首载于《金匮要略》，方中黄连清热除烦，黄芩可清泻肺热，大黄是泻腑通浊之良品，三药合用可除三焦之热。部分PCOS患者存在胰岛素抵抗现象，此乃中医“消渴病”范畴，《千金翼方》中认为三黄丸可有效治疗消渴病，陆有研究人员[12]通过动物研究发现三黄汤可明显改善糖尿病模型大鼠胰岛素抵抗现象，其作用不亚于二甲双胍，且实验结果提示三黄汤的作用机制可能与抑制TNFɑ以及降低血清中游离脂肪酸的浓度有关。近年来发现黄连素可明显改善糖尿病的病情，尤其合并有脂代谢紊乱者，可显著降低患者的血糖及血脂水平。方中白芍与甘草合有明显降低外周血T浓度的作用，有数据显示白芍与甘草组合可抑制T的分泌，上调E的含量，直接作用于卵巢，有助于卵巢类固醇代谢紊乱的纠正。方中白芷可祛头风，排脓毒之功效，《本经》云：“白芷者，可长肌肤，润泽”。枳实、半夏、陈皮、苍术可行气燥湿化痰，动物模型实验证实苍术可明显降低四氧嘧啶性糖尿病家兔的血糖水平，其主要药理成分可与腺嘌呤核苷酸产生竞争效应，由此抑制细胞内氧化磷酸化效应，有助于糖份能量的转移。茯苓、白术健运脾气以助水湿运化，赤芍、桃仁、红花有显著的活血化瘀之功，且有报道显示赤芍可直接作用于卵巢包膜，从而对卵巢的分泌功能及排卵能力产生干预效应。瓦楞子有消痰化瘀，软坚散结的作用，现代药理学证实其可明显提高性激素结核球蛋白的活性，抑制睾酮的分泌[1315]。田峰[16]等通过正交设计证实白芍、甘草、瓦楞子的药味组合对降低大鼠高睾酮血症的疗效最优。整方共奏清热健脾，活血化瘀之功。我们对2组患者的脂肪胰岛轴指标进行检测，结果显示三黄汤加减在明显改善PCOS中医证候的基础上可显著改善脂肪胰岛轴能力。

综上所述，三黄汤加减确对痰湿互结型PCOS有理想的疗效，但鉴于本研究入组样本量较少，随访时间较短，下阶段将扩大样本延长随访时间，以期更好指导临床实践。

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