积极老龄化视角下养老机构医养结合模式研究

在党的十九大报告中，习近平总书记首次提出“实施健康中国战略”，并提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的任务要求，为推进医养结合工作指明了方向。

推进医养结合工作是积极应对人口老龄化决策部署的重要措施之一，对于保障和改善民生，增强老年人参与感、获得感和幸福感，实现全面建成小康社会奋斗目标具有重要战略意义。立足于老年人群体对健康、参与的需求变化，广州市老人院经过53年探索，在发展医养结合模式的道路上进行了全方位、多层次的探索，目前形成了以个人照顾计划为特色的深度医养融合模式，积累了一定的经验。

一、积极老龄化视角下广州市

老人院医养结合实践模式分析

（一）积极老龄化视角下老年人医养结合需求分析

1.健康需求：由身心健康向全人照顾深化

老年人在老人院居住过程中的健康需求不仅包括身体健康、心理健康，也包括社会适应良好和灵性健康。

广州市老人院建院初期，入住的老年人基本上为 “三无”、“五保”及部分劳改人员，大部分为60岁左右，尚处于前老年期阶段，健康需求主要体现为对日常身体健康的关注以及日常简单护理。

随着老人院床位的增加，开始收住社区中缺乏家人照顾的鳏、寡、孤、独、残疾等高龄老年人以及一些单位的离退休人员。入住老年人对健康需求随之发生变化，不仅体现为身体健康上常见的慢性病管理、基本生活护理，陪伴需求、社会交往、灵性需求等心理需求也日益凸显，健康需求开始由身心健康向全人照顾深化。

2.参与需求：由生产性参与向自我价值实现拓展

从广州市老人院的为老服务实践来看，老年人的参与需求主要体现在社区参与、社会参与两方面。其中，社区参与主要指在院舍中的参与需求，具体包括院舍中的人际交往、劳动参与、闲暇活动、社会互动等的需要;社会参与则与社区参与相对应，主要指除了在院舍参与之外的其他参与需求，如继续维持原来居住家庭环境中或工作上的社会网络的相关的参与活动的需要、及不同环境领域中文娱活动、志愿活动等参与需求。同时从参与需求特点来看，在不同时期，老年人的参与需求呈现出由较单一的生产性参与、支持性参与向自我价值实现等多元参与不断拓展的特征。

3.保障支持：多元保障需求日益突出

在广州市老人院的服务实践中，随着老年人健康需求及参与需求的深化拓展，保障支持的需求也日益多元，主要涵盖机构保障、家庭保障、社会保障和政策保障。入住老人院后，大部分老年人余生的主要时间都在老人院中度过，因此，无论是其身体健康、心理健康、社会适应、灵性健康等健康需求还是社区参与或社会参与需求，最终能否得到有效满足，很大程度上取决于机构保障条件的完善程度，如：是否具备基本的人力资源、是否具有合适的资源配置、是否有足够的资金保障及服务保障等。此外，家庭、朋辈资源、企业、社会组织、政府等正式或非正式资源的保障也影响老年人需求的实现程度。而社会福利和社会政策上对社会资源、社会力量的宏观调控、倡导及整合力度不仅会直接影响到老年人需求的满足情况，也会通过影响机构保障的实现程度从而影响老年人需求的满足。

4.需求特征：呈现整体性、协同性、连续性

老年期是人的生命周期的一个阶段，衰老和功能衰退是缓慢渐进的过程。在前老年期、退休过渡期、老年活跃期、失能障碍期、重病卧床期、生命临终期等不同阶段，老年人对医养结合的需求聚焦点有较大区别。从整体上看，养老是老年期的一种生活方式，贯穿老年人不同生命历程阶段的始终，而医疗需求作为养老过程中的必要点，不能与养老需求割裂，即老年人的医养结合需求是一种整体性、协同性、连续性的需求，以共性为主，以特殊性为辅。此外，从历史脉络分析，老年人医养结合需求呈现出逐渐由生存必需型向享受型、发展型、参与型转变，即由简单的身体健康需求、心理健康需求向身心灵社全面健康及以自我价值实现等为特征的社区参与及社会参与的需求转变。

（二）积极老龄化视角下广州市老人院医养结合服务供给模式分析

1.健康供给：由碎片化、基础性、治疗性向系统化、品牌化、预防性深化发展

从广州市老人院建院以来，从对简单的身体健康需求的关注，到对身心灵社等多方面健康需求的关注，其所提供的健康服务逐渐由单一向多元、由碎片化到系统化、由粗放式向品牌化、由以治疗为主向治疗与预防并重转变。随着医疗与养老服务的深入发展，全人服务理念逐渐在广州市老人院的实践服务中推广。对老年人健康需求的关注，也逐渐由单一专业视角向以老年人需求为中心的系统性视角转变，并逐步推广个人照顾计划服务，以跨专业团队服务形式实现对老年人需求的整体性、系统性关注。失智照顾服务中心的失智照顾服务、老年病治疗中心的宁养服务及伤口护理服务逐渐成为行业示范品牌。

2.参与供给：由简单的需求关注向需求与权利并重转变

随着入住老年人群体结构逐渐多元化，老年人的参与需求也日渐丰富。上世纪90年代出现了由130多位老年人自行组织的“万岁艺术团”，2005年老年大学成立，老年人老有所学、老有所乐的需求开始得到满足。此外，在社工的倡导推动下，开始组织在院老年人选举老年人代表组成献策团，鼓励老年人为老人院的发展建言献策，并监督院内日常服务的开展;在各个园区成立老年人自助管理委员会，负责及时收集并反馈园区老年人意见，鼓励更多的老年人参与到老人院建设中。对老年人参与需求的关注，已由简单的兴趣爱好的娱乐需求向志愿服务活动、管理能力提升、自我价值实现等转变。

3.保障供给：机构保障与家庭、社会、政策保障协同发展

老人院成立初期，根据当时公办养老机构的相关政策规定及政府福利政策的具体要求，确立入住老年人标准，在提供以养为主的服务的同时，为老年人的基本身体健康需求提供保障。在上世纪七八十年代，调整老人院相关制度，转变服务观念，开始接收自费老年人入住，丰富供养与康复相结合的工作模式，开始根据老年人对医疗需求类别开展专区精准照顾模式，并整合老年人家庭及社会相关资源，保障该时期老年人健康及参与需求的满足。在2001年后，随着积极应对人口老龄化政策及醫养结合相关政策的出台，老人院在机构保障上，人才物保障更充分，并不断进行医养结合服务创新，通过“联合病房”试点项目探索紧密型医联体合作，优化医疗资源，提升为老服务能力和医疗服务体系整体效能。

二、广州市老人院医养结合模式的

主要特征及经验借鉴

（一）理念指引：以积极老龄化理论为指导

从以养为主到医养结合再到医养深度融合，广州市老人院医养结合模式的变迁，也折射出广州市老人院服务理念不断深化的发展过程。

2015年以前，在相关的发展规划文件中，尽管没有明确地提出“积极老龄化”的服务理念，但“积极”的服务理念一直贯穿其中。一方面，从积极视角对老年人需求进行评估分析，不仅关注老年人身心灵社健康需求，也注重其社会参与及自我价值的实现;另一方面，从全生命周期角度不断优化服务供给，不断探索新的发展，实现了四个“率先”：一是率先实行医养结合型发展战略;二是率先建成“失智”老年人、“临终”老年人照顾单元，积极回应这类老年人照顾难的社会热点问题;三是率先引入社会工作专业服务、培育临终关怀品牌、试行个人照顾计划，全面提升服务的个性化、人性化水平;四是率先开展养老机构服务的标准化建设，在行业内发挥引领示范作用。

2015年，广州市老人院在院的“十三五”发展规划中，明确提出以世界卫生组织在第二次老龄问题世界大会上提出的积极老龄化战略为理论框架，坚持遵循老年人独立、参与、照料、自我实现和尊严五个基本原则，从供给和需求两个层面出发，构建老年人健康、参与和支持体系。

（二）需求导向：多层级评估，以提高全生命周期生活质量为目标

为精准定位老年人需求，广州市老人院率先采用“三级评估”的方法对居住老年人需求进行评估。

1.老年人刚入住老人院时，对老年人的日常生活能力、精神状况、感知觉与沟通情况、社会参与情况、疾病状况、医疗照护情况、社会支持情况及养老意愿等情况进行综合评估，并根据评估情况，按老年人所处的老龄化阶段和所需的服务类型，将老年人安排到相应功能园区居住。

2.老年人入住园区后，园区将组织由医生、护士、社工、护理员、康复员等组成的跨专业团队为老年人提供个人照顾计划服务，召开个案会议，对老年人医疗状况、护理需求情况、营养情况、社会支持情况、康复需求情况等进行全方面评估，并根据评估结果制定个人照顾计划。

3.在个人照顾计划执行过程中，照顾团队运用动态评估的方法及时了解老年人需求变化情况，并适时调整服务计划，以切实提高老年人生活质量。这种多层级、持续性的“三级评估”方法，使广州市老人院在不同的发展时期，都能较精准地定位该阶段老年人的主要需求并提供适合的服务，保障其健康、参与等方面需要。

（三）服务供给：完善运营机制，持续性优化服务质量

1.医养结合模式的选择

养老机构在选择医养结合模式的时候，需要充分考虑老年人的需求、养老机构和老年人的承受力以及资源配置这三个因素。老年人的需求是指老年人对医养结合服务的全人需求;承受力是指养老机构所能承担的提供医养结合服务的能力，以及老年人对获得医养结合服务的承受力;资源配置是指社会政策、社会资源、机构设施设备、人员配备等资源配置能力。医养结合模式的选择，需全方位评估把握老年人对医养结合服务的需求情况，准确把握养老机构和老年人对医养结合服务的承受力，充分整合医养结合的资源配置，才能选择适合养老机构自身实际情况的模式并进行有效的运行。

2.医养结合机制的运行

为了解决医养结合机制运行过程中容易出现的服务信息碎片化、团队协助程度不高、服务整合程度不足、资源浪费等现象，老人院建立起由医生、护士、社工、康复师、营养师、护理员等专业人士组成的跨专业团队，通过跨专业团队合作，在为老年人做出生理、心理、灵性、社交、功能方面的评估之后，召开个案会议探讨各项评估结果，為老年人制定符合其身心情况的计划，并通过各专业的协同配合执行计划。

3.医养结合服务供给的选择

养老机构在确定医养结合模式，搭建医养结合体系的时候，要全面评估老年人的需求，针对不同的老龄化阶段提供符合该阶段老年人需求的医养结合服务。老人院医养结合体系针对老年人的健康活跃期、辅助生活期、行动不便期和临终关怀期等不同老龄化阶段，为其提供相应的医疗和养老服务保障。

4.医养结合服务标准化运行

为了使服务更加规范化，老人院建立健全医养结合各项服务和管理工作的标准化指标，如制定实施《个人照顾计划服务规范》，积极开展国家、省、市三个层面的标准化试点项目。目前已建立了由基础通用标准、服务保障标准、服务提供标准构成的完整标准体系，共计777份标准文件，涵盖医疗、护理、康复、社工、行政管理、党务和后勤保障各项医疗体系和养老体系的工作，确保了老人院各项医养结合工作的有序、高效、规范和安全开展。

三、积极老龄化视角下养老机构

医养结合模式的未来发展方向

（一）在服务需求方面，更加重视养老服务需求的转型升级

相对于传统的养老机构以“养”为主的服务内容和医疗机构以“医”为主的服务领域，医养结合服务是面向全体老年人提供的集生活照料、精神慰藉、文化娱乐等为一体的养老服务，以及具备一定专业水平的健康检查、医疗保健、疾病诊治、临终关怀等医疗照护服务为一体的新型养老服务模式。这就要求医养结合的服务要向享受型、发展型、参与型转型升级，在相应的服务内容设计上也需要全方位评估老年人在健康、参与、保障等方面的需求，最大程度满足老年人多元化、多层次、个性化的养老需求。

（二）在服务供给方面，更加重视构建养老和医疗相结合的梯度服务序列

医养结合的综合养老型服务可以分类设置照料区、慢性病区、失能护理区、康复区、临终关怀区，凭借服务需求评估体系，分类吸纳不同健康类型的老年人，形成整合照料服务供给网络。在实践中，根据服务类别、项目、内容和服务机构等划分标准，构建养老和医疗相结合的梯度服务序列。

1.对于活力老年人、无疾病的半失能老年人和生活仍能自理但患有慢性病的老年人，可安排在社区或普通养老院中，服务内容以生活照料为主，而相应的疾病预防保健、健康管理、康复等医疗卫生服务可以依靠社区卫生服务中心或医务室提供。

2.对于患疾老年人，可与二级医院以上的医疗机构建立渠道，在急性病和慢性病急性发作时转诊，基本治愈后回到医养结合养老机构，以确保能够享受整体性照料与医护服务。

3.对于患有易复发恶疾、大病初愈与癌症晚期的失能老年人，需更多依赖于专业性强、中长期的医疗护理，服务内容更多涉及照料、精神慰藉等常规性服务，同时注重康复保健、临终关怀等医疗服务安排。

（三）在运行机制方面，更加重视养老系统和医疗系统的跨专业团队合作

优化医养结合服务，需要通过医疗系统和养老系统跨专业团队合作的运行机制，打通资源壁垒，优化医疗系统和养老系统供给部门间的配合，加强不同部门间的资源整合和分工协作，从而有效实现“医养”融合。例如，广州市老人院为了加强医疗体系和养老体系各专业人员的相互配合和资源共享，促进医养高度融合，于2015年开始在全院推行个人照顾计划服务，以医生、护工、社工、康复师、营养师等组建跨专业团队，为老年人提供精细化、个性化的长期照顾服务。该计划对医生、护士、社工等不同专业部门的资源整合要求较高，实现了医养结合服务从粗放式管理转向精细化管理的转变。

（四）在资源配置方面，更加重视人才、科技、社会资源等加入医养结合服务中

1.重视人才资源，建立专业化的医养结合人才队伍

专业化人才队伍是医养结合服务质量的基本保障要素之一。当前，我国老年医疗、护理、康复机构的从业人员总体数量不足、质量不高，且现有的高校大多尚未设置老年医疗护理专业，与之相关的专业课程与技能培训比较缺乏，使得医养结合领域所需的医生和护理人员更为紧缺。此外，养老行业也面临着从业人员工资低、工作量大、流动性大等状况，导致养老服务人才队伍参差不齐。因此，稳定、专业化的医养结合人才队伍，是深化医养结合发展模式的第一资源。

2.依托科技资源，建立医养结合的信息化系统

在互联网时代，医养结合、资源共享、线上线下无缝对接是一个必然的趋势。广州市老人院近年来在研发养老机构综合照顾管理系统，该系统以养老服务为切入点，建立包括基础业务管理、个人照顾计划管理、移动端应用等业务在内的应用平台，全面覆盖老年人照护管理的医疗、护理、康复、膳食、社工等业务工作，实现医养结合业务的一体化、流程化、信息化、移动化，为综合全面的“医”、“养”服务工具提供了一个重要的支撑。

3.重视社会资源，发掘多元主体参与医养结合的深化发展

医养结合的深化发展需要依赖多元主体的参与。要坚持政府主导，发挥市场机制作用，提倡社会公益参与，增强老年人自身的能力，通过广泛凝聚社会多方资源的参与，不断深化医养结合模式。首先，要发挥政府的主导作用，制定相关政策，鼓励社会各界充分参与到医养结合发展中。其次，要发挥市场在资源配置中的调节作用。再次，社会公益是发展医养结合服务的重要补充力量。最后，老年人自身也是发展医养结合服务的力量之源。

（五）在社会环境方面，更加重视倡导预防为主的医养结合理念

积极老龄化视角认为应该把老年人老化的过程视为生命正常的历程，要在这个生命历程中注重预防老年疾病，促进老年人的健康。可以充分利用各種传媒方式来宣传老年保健知识，开展健康教育，倡导健康的生活方式，以实现慢性疾病的有效预防。医养结合的深化发展还需进一步重视生命历程的完整性，将老年人的医疗保障重点从疾病救治向主动预防和积极康复转变，要尝试为老年人提供更为系统、全面的疾病预防、诊疗以及康复护理等服务，以满足老年人“治未病”的需求。

（六）在政策保障方面，更加重视完善长期护理保险

医养结合服务作为集养老、医疗服务于一体的综合性、专业性的照护模式，因其运营成本较高，在收费方面相对于单一养老模式的机构可能会更高。然而，老年人的整体收入偏低，尤其是失能、患病、高龄老年人长期支付能力比较有限，这可能导致需要长期照护的老年人因经济压力而无法享受更合适的医养结合服务。因此，完善长期护理保险制度，增加长期护理保险的覆盖面，对于保障有需要长期照护的老年人享受到适合的医养结合服务，具有重要的作用。