静脉皮瓣在复杂断指再植中的应用

刘文剑，杨立文，王文龙，饶文彬，陈玉生，魏华勇，刘 森

复杂断指常合并血管、皮肤缺损，以往通过指体短缩进行再植，即使再植成功，后期患指外观与功能往往较差[1]。为了更好地保全手指长度和功能，需借助血管、皮瓣的转位、转移或游离移植完成再植，静脉皮瓣便是选择之一[2]。笔者于2013-01至2017-06应用前臂掌侧静脉皮瓣游离移植重建合并血管、皮肤缺损的复杂断指16例，重建血运的同时一期修复皮瓣缺损，效果满意。

1 对象与方法

1.1 对象 16例中男12例,女4例,年龄17～53岁,平均(26.32±8.05)岁。致伤原因:电锯伤6例,重物压砸伤4例,皮带绞轧撕脱伤4例,冲压伤2例。手术时机：14例为受伤后3.5～9 h手术，2例为断指再植30 h、106 h后出现血管危象造成血管、皮肤坏死缺损后行探查重建手术。患指类别：拇指4例,示指6例，中指5例,环指1例。11例为手指掌侧动脉、皮肤缺损,5例为手指背侧静脉、皮肤缺损。手指皮肤缺损面积1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，断指远、近端彻底清创,手指长度尽量不短缩,骨折常规复位内固定或关节融合,屈伸指肌腱一期直接缝合或肌腱转位修复,亦可二期重建。12倍显微镜下,探查指固有动脉、神经，指背静脉,游离出可供吻合的动静脉、神经直接吻合或备用,估计血管缺损的长度及皮肤缺损的面积。

于前臂中下段掌侧静脉网依患指皮肤缺损区形状、大小设计静脉皮瓣，尽量携带多条静脉，至少包含2条浅静脉。合并掌侧指固有动脉、皮肤缺损的断指，设计以近心端为双静脉，远心端为单静脉的静脉皮瓣，倒置移植后将皮瓣主干静脉近、远心端与患指指固有动脉远、近心端吻合，皮瓣近心端另一静脉与患指远断端静脉吻合。合并背侧静脉、皮肤缺损的断指,采用以近心端为双静脉,远心端也为双静脉的皮瓣,顺置移植后近、远心端静脉分别与断指背侧断端静脉吻合。如静脉皮瓣携带皮神经则与指背神经、指固有神经端端或端侧吻合。

1.3 疗效判定标准 按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[3]，分别评定患指运动、感觉、血液循环状态、外观等情况，总分100分，评定标准：优80～100分，良60～79分，差40～59，劣<40分。

2 结 果

16例16指,切取静脉皮瓣16处,皮瓣面积2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm，皮瓣置于患指掌侧11例，置于患指背侧5例。15例断指、静脉皮瓣均成活，1例皮瓣置于掌侧的断指术后46 h患指出现静脉危象，探查危象未缓解导致断指、皮瓣坏死。其中3例静脉皮瓣出现部分坏死，经换药或植皮后愈合。16例获随诊3～23个月,末次随访皮瓣外形不臃肿、质地良好，末次检查患指指腹两点辨识觉4～11 mm，皮瓣两点辨识觉9～14 mm。皮瓣置于患指掌侧组、背侧组随访最后评定结果见表1。两组优良率的比较用χ2检验，两组差异无统计学意义(χ2=0.58,P>0.05)。

表1 静脉皮瓣置于患指掌侧、背侧断指再植功能康复评定 (%)

典型病例1，男，35岁，皮带绞伤致右拇指撕脱离体1.5 h入院，合并屈伸指肌腱从前臂抽出毁损，指背皮肤、静脉缺损。急诊行拇指断指再植术，并行游离前臂静脉皮瓣一期修复指背皮肤、静脉缺损，闭合创面同时重建静脉回流，皮瓣面积2.5 cm×3.5 cm。拇指断指、静脉皮瓣完全存活。术后2个月拇指、皮瓣外形不臃肿，皮瓣质地良好、略有色素沉着，无明显挛缩，皮瓣两点辨识觉10 mm。术后3个月行拇指屈伸指肌腱重建术，术后4个月拇指功能评定优(图1)。

图1 游离前臂静脉皮瓣修复拇指旋转撕脱离断合并指背皮肤、静脉缺损

A.拇指旋转撕脱离断伤，屈伸指肌腱从前臂抽出毁损；B.指体再植，合并指背皮肤、静脉缺损，同侧前臂设计静脉皮瓣(箭头所示)；C.游离前臂静脉皮瓣一期修复指背皮肤、静脉缺损(箭头所示)；D.术后4个月拇指、皮瓣不臃肿，皮瓣质地良好，无挛缩，拇指活动好

典型病例2，男，28岁，机器切割致右拇指离体6 h入院。急诊行拇指断指再植术，术后106 h出现动、静脉危象，拇指桡掌侧部分皮肤坏死、缺损。立即手术探查见拇指再植吻接的桡侧指固有动脉广泛栓塞、缺损，指背静脉通血顺畅，尺侧指固有动脉受伤时已毁损。即行游离前臂静脉皮瓣修复指桡掌侧皮肤、动脉缺损，闭合创面同时重建动脉供血，皮瓣面积2 cm×3 cm。术中静脉皮瓣移植后，拇指动、危象解除。术后14 d，再植拇指存活良好，静脉皮瓣表皮起水疱坏死形成黑痂，去除静脉皮瓣黑痂见拇指桡掌侧皮肤缺损处基本愈合。术后3个月后拇指外形不臃肿，静脉皮瓣处色素脱失，拇指指间关节较僵硬，皮瓣两点辨识觉12 mm，拇指功能评定良(图2)。

图2 游离前臂静脉皮瓣修复拇指再植术后血管危象合并指掌侧皮肤、动脉缺损

A.拇指再植术后3 d，出现动、静脉危象，桡掌侧部分皮肤坏死、缺损；B.手术探查见拇指再植吻接的桡侧指固有动脉栓塞缺损(箭头所示)，同侧前臂设计游离静脉皮瓣(箭头所示)；C.游离前臂静脉皮瓣修复拇指桡掌侧皮肤、动脉缺损(箭头所示)，再植拇指动、静脉危象解除；D.术后 3个月拇指外形不臃肿，皮瓣处色素脱失，拇指指间关节较僵硬

3 讨 论

部分断指因损伤严重再植时合并血管、皮肤缺损，以往常通过指体短缩达到消除血管、皮肤缺损来完成，后期患指外观与功能往往较差。同样断指再植后出现血管危象进而造成血管栓塞、皮肤坏死时,手术探查时也可能面临需同时修复血管、皮肤缺损。随着人们对手指外形和功能的要求日益增高，断指再植时尽量保全手指的长度和功能已逐渐成为共识[4]。无论是血管移植后采用远位带蒂皮瓣交叉修复，还是采用邻近手部岛状皮瓣修复,要么存在强迫体位,不利于断指存活，要么带来手部供区损伤较大且提供组织量有限的担忧。静脉皮瓣已广泛用于合并血管、皮肤缺损的复杂断指再植[5],它具有静脉网丰富、皮瓣质地薄、静脉表浅多样便于设计等特点，重建断指血运的同时一期可修复皮肤缺损。本组15例存活的断指、皮瓣，无论皮瓣置于患指掌侧或背侧，重建动脉或静脉血运同时修复皮肤缺损，患指功能优良率无统计学差异。

静脉皮瓣大体可分为动脉血营养的静脉皮瓣,静脉血营养的静脉皮瓣[6]。静脉血营养的皮瓣主要用于修复合并指背静脉、皮肤缺损的断指再植,其静脉血来源于再植后远端断端指体,皮瓣靠低血流、低氧含量的静脉血在“迷宫式”静脉网内逆向流向微小静脉甚至徼小动脉进行物质交换。因皮肤是低流量、低氧耗的器官,静脉血足够营养皮瓣成活,这可能是此类静脉皮瓣早期存活机制[7],后期待皮瓣受区创面愈合后血运逐渐稳定。本组5例静脉皮瓣移植修复合并指背血管、皮肤缺损的断指,大部分皮瓣在早期色泽较苍白,而后逐渐为粉红色、紫红色,皮瓣逐渐肿胀,但较少起水泡,未出现明显坏死,待皮瓣与受区愈合,皮瓣最终恢复接近正常色泽，肿胀逐渐消退。上述过程反映了营养皮瓣的静脉血低流量、低氧合量、低灌注量的这一特点[8],面积较大的皮瓣这一过程较明显。笔者经验是尽可能吻合2条指固有动脉和多吻合指背静脉数目以增加皮瓣血流量，必要时可将指背动脉与皮瓣近心端静脉吻合以期增加供血。

动脉血营养的静脉皮瓣指动脉化的静脉皮瓣，其血液循环接近生理性,成活率较高,早期成活机制不是很清楚,主要考虑途径为动脉血经小静脉吻合支进入小动脉而后进入毛细血管网,为生理性灌流,或是动脉血经小静脉直接倒灌毛细血管网,为非生理性灌流。此类皮瓣术中应用时通常需倒置,动脉血顺静脉瓣供血,逆静脉瓣回流静脉血。早期动脉血高压灌注,而静脉血流阻力大,皮瓣早期肿胀明显、颜色暗红、易起水泡,甚至表皮坏死结痂。晚期皮瓣与受区愈合，肿胀逐渐消退,痂皮脱落,质地变硬。

许多学者针对静脉回流阻力大提出一些改进方法[9],包括选择Y形静脉的静脉皮瓣,倒置吻接后将动脉血分流降低灌注压,或是静脉皮瓣不倒置,动脉血逆静脉瓣供血而静脉血顺静脉瓣回流，从而降低动脉灌注压,增加静脉回流。还有皮瓣远、近端尽可能多吻合静脉于患指掌、背侧静脉。本组11例静脉皮瓣修复合并掌侧指固有动脉、皮肤缺损的断指时均不倒置,1例断指、皮瓣均坏死，其余10例仍出现静脉回流阻力大的症状,明显肿胀、不同程度起水泡,其中2例皮瓣部分全层坏死,说明虽然皮瓣不倒置不同程度降低动脉灌注压并增加静脉回流，但仍有静脉回流不足的问题。