泌尿外科术后尿道狭窄的原因分析及预防和治疗

2018-09-07袁旭

医药前沿 2018年26期

袁旭

（贵州省骨科医院贵州贵阳 550002）

1.临床资料

1.1 一般资料

47例患者均为男性，年龄分布在20.3～88.6岁之间，平均56.6岁。尿道造影示：狭窄长度0.2～3.2cm，未见尿道闭锁、未合并尿道直肠瘘。后尿道狭窄 34例：前列腺部16例（34.04%）、膜部12例（25.53%）、尿道内口6例（12.77%）；前尿道狭窄13例，其中尿道外口2例（4.26%）、阴茎部7例（14.89%）、球部4例（8.51%）。尚能自主排尿39例，其中尿线变细28例，尿滴沥 11例。入院时因尿潴留行膀胱造瘘 6例，入院前已导尿留置2例。术后尿道内留置F22～24号导尿管7～5周，分别于拔管后3～40天出现排尿困难，平均19.5天。

表 2011-03至2017-08年术后尿道狭窄统计

1.2 治疗方法

术前均行尿道造影，明确狭窄部位、长度、有无假道行成，并行经验性抗感染治疗+尿培养后调整为敏感抗生素，在尿液清亮、淡黄色，尿常规白细胞较入院时明显降低后行治疗。

（1）狭窄尿道管径较宽、可通过F12号尿道扩张器（30例），于镇静、止痛、尿道腔表面麻醉下行单纯尿道扩张治疗（为小儿输尿管镜直视下进镜至膀胱内，置入超滑斑马导丝引导下扩张），扩至F20～22号，术后留置相应型号的三腔导尿管（硅胶）支撑扩张后的尿道腔3～5天后，择机拔出。

（2）狭窄尿道官腔呈小孔状（10例）尝试顺孔洞走行插入超滑斑马导丝指引（失败者则行膀胱造瘘，经膀胱造瘘口注入美兰造影剂引导斑马导丝插入），在斑马导丝的引导下扩张狭窄的尿道腔，再用等离子棒状电极切开、气化狭窄尿道疤痕，至能顺利通过手术器械（或较正常尿道管径略宽），术后留置相应型号的三腔导尿管（硅胶）支撑扩张后的尿道腔3～4周后，视患者病情择机拔出。

（3）若前两类病人反复（2次以上）出现尿道狭窄（7例）行尿道疤痕、炎症组织切除+尿道端端吻合术，术后留置相应型号的三腔导尿管（硅胶）支撑新建尿道腔2～4周后，择机拔出。

上述病人拔出导尿管后，视患者尿线变细情况行不定期尿道扩张治疗，至6～8个月尿道内狭窄段疤痕稳定后再停止治疗观察。绝大多数病人能耐受扩张治疗，尿道管径可达F22号，个别耐受力、尿道情况较差的病人扩张至F18/20号。

2.结果

47例患者拔除尿管后，40例定期行尿道扩张直至痊愈；其中3例术后未行尿道扩张者，再次因尿道狭窄而手术治疗（2例选择行腔内手术治疗，1例选择开放式手术治疗）后痊愈。11例内切开手术中1例发生阳痿，无一例出现尿失禁。随访0.5～5年（其中5例于随访0.7～1年时脱访），均排尿通畅，尿线粗而有力。

3.讨论

泌尿外科术后尿道粘膜损伤，增生的纤维组织代替了正常的尿道海绵体组织，尿道周围组织瘢痕挛缩引起尿道狭窄[1]。

3.1 尿道腔镜治疗

在本组病例中发现现阶段经尿道腔镜操作是泌尿外科术后尿道狭窄的首要病因，达42.55%，患者平均年龄达56.6岁。如TURP术后尿道狭窄发生率约3.5～23%%[2]，也从一个侧面印证。

总结原因：①TURP术中使用的电切镜鞘相较我国男性尿道腔径过粗（通常F26.5/27号，而我国男性尿道管腔径F24号）。尿道黏膜易受压、撕裂。金川等在TURP中对比F24号与F26.5管径的电切镜鞘，发现前者术后远期尿道狭窄发生率明显低于后者（0.45% vs 9.09%）[3]。②术中反复推拉旋转操作镜鞘致尿道粘膜受损。③尿道黏膜受操作器械压迫时过长。④TURP术后腺体残留；或膀胱颈部组织切除过深形成膀胱颈挛缩。

3.2 导尿

在本组病例中是尿道狭窄的第二大病因，达31.91%。Simhan 等发现接受导尿的住院患者，0.3%的病人会发生尿道损伤[4]。

总结原因：①首次导尿失败后反复暴力操作。②气囊在尿道内充盈过度[5]。③意外、强行拔出导尿管；过度牵拉导尿管[6]。④导尿管留置过久，气囊表面结石形成，拔出时损伤尿道。⑤尿道感染致炎症性尿道狭窄。⑥导尿管材质与尿道狭窄的发生率：橡胶＞乳胶＞硅胶。而以上问题均可归结为导尿、留置导尿护理、拔管等培训不规范[7]。⑦前尿道狭窄的长度大于后尿道，推测：海绵体组织从尿道球部到阴茎段逐渐变薄，阴茎段尿道血供较球部尿道更差，由此导致阴茎段尿道损伤后更易引起尿道狭窄[8]。

3.3 开放性尿道手术

尽管现在各种先进手术设备、技术运用于尿道狭窄的治疗，但手术后尿道狭窄的发生率仍较高。

总结原因：①导致尿道狭窄的疤痕、炎症组织未能完全切除，术后瘢痕再增生导致狭窄复发。②尿路感染（7例开放手术均有严重感染），原因可能为：围手术期尿路感染控制差、手术野被污染、止血不彻底、术野引流不畅、留置尿管时间过长等。③术中未能做到尿道粘膜无张力吻合、尿道粘膜未能端端对位，尿道会师术牵引不到位，导致尿道黏膜的再生困难、疤痕愈合，术后再次尿道狭窄。

4.尿道狭窄的预防

应争取做到：①医护人员规范培训，避免盲目的器械操作；手术时动作易轻柔、禁忌暴力；若遇较大阻力则更换较小型号的器械；充分润滑尿道腔。②充盈尿管水囊的注射流速要慢、合适而较小的固定水囊；尿道粘膜分泌物需及时排出、清洗，可选用外表带凹槽的导尿管以利分泌物排出。③严格无菌操作，针对围手术期尿路感染的细菌来源进治疗[9]。④尿道腔内器械操作避免时间过长、反复置镜。⑤若尿道不能无张力吻合则行单纯耻骨上膀胱造瘘，二期手术治疗[10]；在直视下、明确尿道黏膜端端正确对位，可吻合口略外翻，避免内翻。⑥与尿道金属探条及尿道硬镜直视下扩张相比，导丝引导的尿道扩张不仅可以提高扩张成功率，还可以明显降低感染、出血及尿道损伤（尤其是假道行成）、再次尿道狭窄的概率[11]。⑦尽可能长期随访患者，因该病往往导致阴茎畸形、功能障碍甚至丧失，反复治疗的痛苦使得患者易放弃治疗，需要通过随访适时指导患者生活、治疗并发症、舒缓心情，能为治愈奠定坚定的心理基础。