皮下持续输注胰岛素在患者全胰切除术后血糖管理中的应用

李路娇，吴文铭，平 凡*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.内分泌科 国家卫生和计划生育委员会内分泌重点实验室；2.基本外科， 北京 100730)

全胰切除术被用于治疗胰腺良/恶性肿瘤、难治性慢性胰腺炎或仍具有手术指征的广泛转移肿瘤等患者[1]，由于手术难度高，该手术目前仅能在个别有条件的医院开展。全胰切除术后，由于胰腺α和β细胞功能的全面丧失将不可避免地引起脆性糖尿病，导致血糖波动极大，较难控制[2]。术后高血糖状态又会影响肝脏代谢及免疫系统功能，不利于患者术后恢复[3]，且在术后胰岛素应用过程中又极易出现低血糖，而目前又无有效措施避免低血糖出现[4]。已有多项研究证实有效控制术后血糖，减少血糖波动能够显著减少术后并发症的发生率及病死率[5]。目前关于全胰切除术后血糖控制研究仍极为缺乏，应用皮下持续输注胰岛素能够最大程度模拟正常胰腺的功能。本研究总结4例全胰切除患者术后皮下持续输注胰岛素在术后血糖管理中的有效性和安全性，及在术后替代治疗中基础率设定的规律。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入2012年1月至2017年1月期间3例因胰腺导管内乳头状黏液腺癌和1例因胰腺神经内分泌肿瘤于北京协和医院行全胰切除手术共4例患者。病例资料如下：

病例1：48岁女性，因“间断上腹疼痛、体质量下降15个月”入院。术前诊断胰头占位。术前无糖尿病。2012-05-18行“全胰切除，胆囊切除，十二指肠切除，脾脏切除，胃造瘘+空肠造瘘，肝囊肿开窗术”，术后病理回报：胰腺导管内乳头状黏液腺癌。术后C-肽<0.05 ng/mL。

病例2：62岁男性，因“发现血糖升高、胰腺占位1个月”入院。术前诊断胰头颈占位。术前已诊断为2型糖尿病，糖化血红蛋白9.4%。2013-05-23行“保留幽门的全胰十二指肠、胆囊及脾脏切除术”，术后病理回报：胰腺导管内乳头状黏液腺癌。术后C-肽<0.05 ng/mL。

病例3：74岁女性，因“血糖升高4月余，发现胰十二指肠肿物半月余”入院。术前诊断全胰囊实性改变。术前已诊断为2型糖尿病，糖化血红蛋白6.7%。2015-12-02行“剖腹探查，全胰加脾切除术”，术后病理回报：胰腺导管内乳头状黏液腺癌。术后C-肽<0.05 ng/mL。

病例4：49岁女性，因“发现血糖升高6年，胰腺占位5月余”入院。术前诊断胰腺多发神经内分泌肿瘤可能性大。2017-02-14日行“剖腹探查、保留幽门全胰十二指肠+脾切除、胆囊切除术”，术后病理回报：(胰十二指肠)胰腺神经内分泌肿瘤(G2，核分裂数2个/10HPF)；免疫组化结果：AE1/AE3(+)，CK19(+)，CD34(血管+)，glucagon(小灶+)，CgA(+)，Ki-67(index 3%)，CD56(NK-1)(+)，somatostatin(+)， Syn(+)， β-catenin(+)。术后C-肽<0.05 ng/mL，胰高血糖素(空腹)73.53～75.23 pg/mL(<200 pg/mL)。

1.2 方法

4例患者术后皮下持续输注胰岛素(美敦力722型持续胰岛素输注系统，泵入门冬胰岛素)控制血糖。记录患者凌晨3∶00、空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后及睡前血糖。计算患者全天平均血糖=连续3 d血糖谱各点平均值之和(凌晨+空腹+早餐后+午餐前+午餐后+晚餐前+晚餐后+睡前)/8及全天血糖变异系数=标准差/均值。根据2016年版美国糖尿病协会(ADA)指南[6]血糖<3.9 mmol/L为低血糖，血糖<3.0 mmol/L为严重低血糖。按照6段法设置皮下持续输注胰岛素基础率分为0～4、4～9、9～12、12～17、17～21和21～24，记录患者胰岛素基础率和餐前大剂量。采用中位数(四分位间距)表示全天平均血糖、全天血糖变异系数、全天平均基础率、日间基础率、夜间基础率、全天基础量、餐前大剂量和全天胰岛素用量。

2 结果

2.1 皮下持续输注胰岛素对血糖的影响

4例患者在皮下持续输注胰岛素后全天平均血糖的中位数为8.7 mmol/L。全天血糖变异系数中位数为0.21。第1例和第4例患者在胰岛素泵使用期间曾有凌晨及夜间出现低血糖，未见严重低血糖，另2例患者未出现低血糖(表1)。

表1 使用皮下持续输注胰岛素后血糖情况Table 1 Glucose level in patients with artificial pancreas

2.2 皮下持续输注胰岛素在全胰切除术后血糖管理中应用

4例患者在皮下持续输注胰岛素后全天胰岛素总量中位数为0.27 IU/kg，全天餐前胰岛素用量中位数为0.14 IU/kg，全天基础胰岛素用量中位数为0.13 IU/kg。基础率设置规律：0～4为0～0.9X，4～9为0～1.0X，9～12为1.2～1.8X，12～17为1.2～1.8X，17～21为0.8～2.2X，21～24为0～0.8X(X为全天平均基础率)。全天基础率中位数为0.29 IU/h，日间基础率中位数为0.48 IU/h，夜间基础率中位数为0.14 IU/h(表2)。

3 讨论

全胰切除术后患者血糖波动极大，称之为“脆性糖尿病”，传统皮下间断注射胰岛素难以纠正这种状态[7]。正常情况下，胰腺β细胞每天分泌40 IU左右的胰岛素，α细胞负责分泌胰高血糖素，两者共同维持糖代谢平衡。全胰切除术后，由于同时缺乏上述两种激素，机体对胰岛素敏感性明显增加，外源性胰岛素用量减少。易出现低血糖的原因可能是[8]：全胰切除术后的患者同时丢失了两道防御低血糖的防线：第一道防线，当血糖低于4.4～4.7 mmol/L，内源性胰岛素分泌受到抑制；第二道防线，当血糖下降至3.6～3.9 mmol/L时，胰高血糖素分泌增多。此外，全胰切除术同时切除远端胃、十二指肠及部分空肠，导致胃肠道激素变化引起食欲降低[9]和吸收减少，导致低血糖。加之术后长时间禁食，患者脂肪含量明显下降，胰岛素敏感性明显增加，易出现严重低血糖，对患者预后造成不利影响[10]。高血糖状态还增加术后感染风险[11]。因此严格控制血糖对改善患者预后有重要意义。

表2 皮下持续输注胰岛素各段基础量及日餐前总量Table 2 Basic and daily total dosage before meals in patients with artificial pancreas

*According to the circumstances of patients, we adjusted the period of based dosage.

有报道全胰切除术后患者皮下持续输注胰岛素比皮下间断注射胰岛素能够更准确调整胰岛素剂量，从而减小血糖波动[12]。本研究亦发现全胰切除术后皮下持续输注胰岛素进行胰腺内分泌功能替代能够使血糖控制平稳，降低血糖波动，及减少胰岛素用量。基础率设置方面，可采用六段法，需注意全胰切除术后患者易于夜间及空腹状态下发生低血糖，夜间基础率设置需低于日间基础率，在某些患者中9∶00pm～7∶00am时间段内基础率甚至可以为0。但本研究样本量较少，需大样本随机对照研究，进一步分析皮下持续输注胰岛素在全胰切除术后血糖管理中的应用。

综上，建议全胰切除术后患者使用皮下持续输注胰岛素进行胰腺内分泌功能替代，以利于控制血糖，降低血糖波动，减少全天胰岛素用量，但需要注意夜间基础率设定远小于日间基础剂率，避免低血糖的发生。