低位恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术术前减黄的临床观察

许马川 谢伟 冯石坚 何国筛 陈晚妹

[摘要]目的 觀察低位恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术术前减黄对疗效和并发症发生率的影响。方法 收集我院2017年1～12月78例低位恶性梗阻性黄疸患者资料，均行胰十二指肠切除术，根据术前是否减黄分为两组，36例术前减黄治疗为减黄组，42例未行减黄治疗为对照组，观察减黄组减黄前后总胆红素（TB）水平，比较两组围术期相关指标及术后并发症发生率和死亡率。结果 减黄组根治术前TB水平为（209.62±22.96）μmol/L，明显低于减黄前的（311.07±39.76）μmol/L，且低于对照组根治术前的（297.83±42.69）μmol/L，差异均有统计学意义（P<0.05）。减黄组术前治疗时间和总时间较对照组长，异体红细胞输注量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组平均手术时间、平均输血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。减黄组并发症发生率为61.11%，死亡率为0.00%，对照组为66.67%和2.38%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 低位恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术术前减黄可降低总胆红素水平，对患者预后无明显影响。

[关键词]低位恶性梗阻性黄疸；胰十二指肠切除术；减黄；疗效；并发症

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（c）-0019-03

Clinical observation of preoperative biliary drainage before pancreatoduodenectomy for low malignant obstructive jaundice

XU Ma-chuan XIE Wei FENG Shi-jian HE Guo-shai CHEN Wan-mei

Second Department of Surgery，People′s Hospital of Yangjiang City，Guangdong Province，Yangjiang 529500，China

[Abstract]Objective To observe the effect and incidence of complications of preoperative biliary drainage before pancreatoduodenectomy for low malignant obstructive jaundice.Methods The data of 78 patients with lower malignant obstructive jaundice who were treated from January to December 2017 in our hospital were collected.All the patients were treated with pancreatoduodenectomy and divided into two groups preoperatively according to whether preoperative biliary drainage was conducted or not.Among them，36 patients who were given preoperative biliary drainage were taken as biliary drainage group；while，42 case who were not given preoperative biliary drainage were taken as control group.The total bilirubin （TB） before and after preoperative biliary drainage of biliary drainage group was observed.The perioperative indicators，postoperative morbidity and mortality were compared between the two groups.Results The TB level of biliary drainage group before radical resection was （209.62±22.96） μmol/L，which was significantly lower than that before biliary drainage （[311.07±39.76] μmol/L） and that of the control group （[297.83±42.69] μmol/L） before radical resection，both with statistically significant difference（P<0.05）.The preoperative treatment duration and total treatment time of biliary drainage group were longer than those of control groups；and the allogenic erythrocyte infusion volume of biliary drainage group was less than that of control group，with statistically significant difference （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the mean operation time，mean blood transfusion volume and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications and mortality rate of biliary drainage group were 61.11% and 0.00% versus control group′s 66.67% and 2.38%，respectively，without statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion Application of preoperative biliary drainage before pancreatoduodenectomy for low malignant obstructive jaundice can reduce the level of total bilirubin，but has no significant effect on the prognosis of patients.

[Key words]Low malignant obstructive jaundice；Pancreatoduodenectomy；Biliary drainage；Efficacy；Complications

恶性梗阻性黄疸是指肝外胆管受到恶性肿瘤的直接或间接压迫，阻塞胆道，致阻塞上方压力增高，使胆汁不能顺利排入肠腔，胆汁中的胆红素反流入血导致的黄疸[1-3]，特点是病情呈进行性、持续性加重，并伴有腹腔积液、消瘦等。根据胆汁受阻及肿瘤的起源部位高低，可分为高位和低位恶性梗阻性黄疸[4-7]。胰头癌、壶腹癌及胆总管下端癌等壶腹周围肿瘤所致的梗阻为低位胆道梗阻，经典的手术方式是胰十二指肠切除术[8-9]，但术前是否减黄一直存在争议。有学者认为恶性梗阻性黄疽患者多伴有肝肾功能损害，免疫力低下，术中血流动力学不稳定会增加手术的风险，所以主张术前减黄[10]，以改善患者肝功能，提高手术的安全性，降低死亡率和术后并发症的发生率；而另一部分学者认为术前减黄会增加治疗时间和治疗费用，不仅延长了行根治手术的时间，且并不会降低术后并发症发生率[11]。本研究观察了36例行胰十二指肠切除术术前减黄患者术前状态和术后并发症发生率、死亡率等相关指标，对减黄的有效性、必要性进行再认证，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2017年1～12月78例低位恶性梗阻性黄疸患者，均行胰十二指肠切除术，根据术前是否减黄分为两组，36例减黄患者为减黄组，其中男21例，女15例；年龄24～72岁，平均（50.7±12.8）岁；壶腹癌17例，胰頭癌10例，胆总管下段癌7例，十二指肠乳头癌2例。42例未减黄患者为对照组，其中男24例，女18例；年龄25～70岁，平均（51.2±11.7）岁；壶腹癌20例，胰头癌11例，胆总管下段癌8例，十二指肠乳头癌3例。两组的年龄、性别、肿瘤部位构成等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：术前诊断为恶性梗阻性黄疸，且肿瘤位置在壶腹、胰头及胆总管下段，且准备行手术治疗者。排除标准：术后病理证实为良性肿瘤者。

1.3方法

1.3.1手术方法 对照组行肿瘤切除术，术前完成相关检查，评估对手术的耐受性，并发胆管感染者应用抗生素抗炎，并联合保肝、补充营养、改善凝血功能及对症支持治疗等，感染控制，纠正病理生理紊乱后行手术。采用全身麻醉，根据梗阻部位确定切口位置，其中正中切口34例，旁正中切口23例，经腹直肌切口21例。先行腹腔探查，观察是否有肿瘤侵犯和远处转移判定能否切除，包块切除后快速冰冻送病理检查。充分游离十二指肠和胰头部，检查癌瘤和肝、腹腔动脉，肠系膜上动静脉、腔静脉间有无侵犯，特别是是否侵犯门静脉，依次切除病变及周围组织、胆囊、肝总管或胆总管、胃远端（切除范围根据患者情况，最多切除胃远端1/2），切断胰腺，清扫淋巴结。然后行胃肠、胆肠、胰肠吻合，重建消化道，留置胰腺支撑管行肠内或体外引流。

1.3.2减黄方法 减黄组采用术前减黄+手术切除，于超声引导下穿刺引流，其中经皮肝穿刺引流24例，内镜下鼻胆管引流7例，内镜下逆行胆管引流5例，患者经10～16 d减黄后胆红素下降、肝功能明显改善后行肿瘤切除术，方式同对照组。

1.4观察指标

观察减黄组减黄前后总胆红素（TB）水平变化，TB水平采用重氮盐法检测，试剂盒购自罗氏公司；记录两组围术期相关指标，包括术前治疗时间、术后住院时间、总治疗时间、平均手术时间、平均输血量、异体红细胞输注量。比较两组并发症发生率和死亡率。

1.5统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组TB水平变化的比较

两组入院时TB水平差异无统计学意义（P>0.05）。减黄组根治术前TB水平明显降低，且低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组围术期相关指标的比较

减黄组术前治疗时间和总时间较对照组长，异体红细胞输注量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。两组平均手术时间、平均输血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组术后并发症发生率的比较

减黄组并发症发生率为61.11%，死亡率为0.00%，对照组为66.67%和2.38%，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

恶性梗阻性黄疸患者由于胆管梗阻及恶性肿瘤因素，机体会发生免疫功能低下、脂肪吸收与代谢障碍、凝血功能障碍等一系列病理生理紊乱，引起包括高胆红素血症、异常的内毒素血症及高胆汁酸血症等，以上改变均是外科手术的高风险因素和生理病理学基础，因此患者术后并发症发生率和死亡率均较高[12-16]。从理论和临床经验上讲，患者在梗阻性黄疸严重的情况下，肝、肾功能和免疫力低下，一般状态不佳，对麻醉和手术的耐受力降低，术中渗血增加，易出现血流动力学不稳，部分患者术后组织愈合不良，手术的风险性明显增加。术前减黄是术前准备的必要步骤。法国Greig等[17]观察了减黄与不减黄梗阻性黄疸患者术后并发症发生情况，结果显示，不减黄组术后并发症发生率为50%，减黄组并发症发生率为15%，差异有统计学意义。因此认为黄疸会增加手术并发症的发生率，建议术前减黄，因此术前降低黄疸成为共识，且从20世纪70年代起，低位恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术前均先行胆道引流。

但从20世纪90年代开始，陆续有恶性梗阻性黄疸患者术前减黄与未减黄术后观察的文献发表[18-19]，Pistexs等[20]的观察显示，300例低位恶性梗阻性黄疸患者均行胰十二指肠切除术治疗，其中术前减黄172例，未减黄128例，减黄组术后伤口感染率略高于未减黄组，但两组术后并发症发生率和死亡率比较差异无统计学意义。对术前减黄的有效性和必要性提出质疑，也不得不让人改变术前减黄的观念。本研究回顾性分析了我院78例行胰十二指肠切除术的低位恶性梗阻性黄疸患者情况，减黄组患者减黄后，术前TB水平由入院时的（311.07±39.76）μmol/L降至（209.62±22.96）μmol/L，与减黄前比较差异有统计学意义。但减黄治疗会延长治疗时间，因此减黄组术前治疗时间和总时间较对照组长，差异有统计学意义；而且减黄组与对照组并发症发生率和死亡率比较，差异均无统计学意义，可能是术前介入减黄本身就会增加术后并发症，其中最常见的是胆管出血和逆行性胆管感染，甚至还有肿瘤种植的可能，提示低位恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术术前减黄可降低总胆红素水平，但对患者预后无明显影响。

综上所述，恶性梗阻性黄疸的治疗除有明确的影像学证据不能切除外，手术是唯一的治疗方法。但患者一般情况差，加上胰十二指肠切除术切除范围大，术前减黄与不减黄术后均有较高的并发症发生率，包括感染、出血、胆漏、胃肠瘘等。因此术前减黄不能作为常规的术前处理措施，但在治疗时可根据患者的情况制定个性化的方案，如严重胆管炎，一般情况差，确需引流减压控制感染者仍可减黄。

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（收稿日期：2018-03-07 本文编辑：崔建中）