尺骨颈骨折术后骨吸收2例

潘德悦，韩 鑫，赵文志

(大连医科大学附属第二医院 创伤骨科，辽宁 大连 116027)

1 临床资料

1.1 一般资料

病例1：患者，女，69岁，环卫工人，2015年9月15日因从梯子上摔落致左腕外伤，当日就诊于大连医科大学附属第二医院。入院查体：左腕尺侧可见2.0 cm开放创面，表面渗血较多，创面轻度污染，左腕呈“枪刺样”“餐叉样”畸形，左腕屈伸活动均明显受限，触痛觉无障碍，尺桡动脉搏动可触及。患者外院X线检查示：左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨颈斜形骨折。诊断：左桡骨远端开放性粉碎性骨折，左尺骨颈骨折(AO分型 Q2型，Biyani分型3型)。急诊于臂丛麻醉下行“左尺桡骨远端开放性骨折清创、切开复位内固定、前臂过肘石膏外固定术”(图1)。术后予以镇痛、预防感染治疗，切口按时换药，2周切口愈合良好后拆线。术后即指导手指、肘、肩关节主动活动，石膏固定2周后，拆除石膏，指导患者腕关节屈伸锻炼。出院时左腕、左手轻度肿胀，切口无红肿渗出，前臂石膏固定良好，手指感觉、运动良好，患者出院后未按时复诊。

图1 病例1术后X线Fig 1 Postoperative X-ray of case 1

图2 病例1复诊X线Fig 2 Five-months-postoperative X-ray of case 1

术后5个月，患者再次来院，诉左前臂旋转障碍伴疼痛。行X线检查示：左桡骨远端克氏针穿入尺骨，克氏针远端骨吸收，左尺骨远端螺钉周围骨吸收(图2)。查前臂活动度：旋前30°，旋后20°。遂于臂丛麻醉下行“左桡骨远端克氏针取出术”(图3)。术后患者前臂旋转活动好转，活动度：旋前50°，旋后45°，患者出院后再次失访。

图3 病例1克氏针取出术后Fig 3 X-ray after K-wire removal of case 1

病例2：患者，男，47岁，出租车司机，2016年11月27日因洗澡时滑倒致右腕外伤。当日就诊于大连医科大学附属第二医院。入院查体：右腕明显肿胀，呈“枪刺样”“餐叉样”畸形，右尺侧可见1.0 cm不规则皮肤破溃，触痛觉无异常，尺桡动脉搏动可及，右腕屈伸活动因痛受限。外院X线示：右桡骨远端骨折，远端骨折块背侧、桡侧移位，右尺骨颈横行骨折，远端骨折块桡侧、背侧移位。诊断：右尺桡骨远端开放性骨折(AO分型Q2型、Biyani分型1型)。急诊于臂丛麻醉下行“右尺桡骨远端开放性骨折清创、切开复位内固定术”(图4)。术后予以镇痛、预防感染治疗，切口愈合良好。术后即指导手指、手腕主动屈伸功能锻炼。出院时右腕无明显肿胀，切口无红肿渗出，腕关节屈伸及前臂旋转功能良好。患者出院后未按时复诊。

图4 病例2术后X线Fig 4 Postoperative X-ray of case 2

术后10个月，患者再次来院，要求取出钢板。行X线检查示：右尺桡骨远端骨折愈合良好，尺骨远端螺钉周围骨吸收(图5)。于臂丛麻醉下行“右尺桡骨远端内固定物取出术”(图6)。术后复查X线见右尺骨头部分骨吸收。出院后患者未复诊。

图5 病例2内固定取出前Fig 5 X-ray before hardware removal of case 2

图6 病例2内固定取出后Fig 6 X-ray after hardware removal of case 2

1.2 手术方法

2例患者均予臂丛麻醉，仰卧位，患肢外展，彻底清创，气压止血带止血，先取右桡骨远端掌侧入路，自桡侧腕屈肌和桡动脉间进入，切断部分旋前方肌，复位骨折后，2枚克氏针临时固定，透视见骨折位置及掌倾角、尺偏角度满意，锁定钢板固定。拔除克氏针(病例1因骨折粉碎严重，予以保留克氏针)。再取尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间进入，暴露骨折端，复位骨折块，予以锁定钢板固定。

2 讨 论

桡骨远端骨折常常合并尺骨茎突、尺骨头及尺骨颈的骨折。尺骨头、颈骨折通常可导致桡骨远端不稳定，造成桡骨骨折不愈合，同时可影响下尺桡关节稳定及前臂旋转[1]，最终导致慢性疼痛或骨性关节炎。因此，对于尺桡骨远端双折，目前大多学者主张手术治疗[2-3]。通常，对于桡骨远端骨折，我们采用解剖型锁定钢板固定。然而，对于尺骨颈骨折，因骨折块较小，固定困难，目前治疗方式各样，尚未达成共识。克氏针最早被应用于尺骨远端骨折的固定，其创伤小，价格低廉，可经皮操作，为手术固定带来便利，但克氏针稳定性差，尤其是在干骺端对松质骨把持力不够。随着新式钢板的设计，工艺的改良，越来越多学者采用钩钢板或干骺端解剖钢板治疗尺骨颈骨折[4-5]。但是上述2例骨吸收的病例，给作者带来疑惑，是否锁定钢板适用于绝大多数尺骨远端骨折？尺骨颈解剖上属于尺骨干骺端，以松质骨为主，因尺骨颈以远的面积较小，掌骨板或干骺端钢板固定，仅能置入2枚螺钉，螺钉固定牢固程度不足，加上患者术后腕关节活动过多甚至过早从事劳动，降低钢板稳定性，进而导致骨吸收。刘振东等[6]提出，磨损性骨吸收是剪切方向及旋转不稳定的重要标志，是骨折延迟愈合及内固定失效重要原因。基于上述理解，增加钢板螺钉固定强度或予以辅助外固定可提高内固定的稳定性。内固定选择上，钩钢板因对尺骨远端良好的把持力，固定强度优于其他钢板。夏江等[7]报道，在尺骨颈骨折使用钩钢板固定，术后予以短臂石膏托固定腕关节于中立位2周，获得良好治疗效果。同时，适度功能锻炼，腕部避免过早从事劳动，可帮助预防骨吸收的出现。

本文2例患者因外院转入，术前X线片未留存，且患者术后未定期随访，康复过程不详细。因此工作中应注意保留全面的临床资料，并叮嘱患者定期复诊，进一步提高治疗效果。