穿支动脉疾病性脑梗死静脉溶栓后双联抗血小板疗效观察

郑 丽，王聪杰，卢海丽，陈 娜，刘 珊，李 虹，康 梅，宋 巧，张 斌

(石家庄市第一医院 神经内科，河北 石家庄 050011)

2011年中国缺血性卒中亚型(Chinese ischemic stroke subclassification，CISS)分型中提出了穿支动脉疾病(penetrating artery disease,PAD)型脑梗死这一新的病因诊断名称，即由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样病所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶[1]。阿替普酶是经临床证实有效的急性脑梗死静脉溶栓治疗药物，而针对不同病因分型下的脑梗死予以静脉溶栓治疗的效果观察的报道少之又少。现以穿支动脉疾病性脑梗死患者为研究对象观察静脉溶栓后双重抗血小板治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年12月至2017年6月石家庄市第一医院神经内三科住院治疗的CISS分型为穿支动脉疾病类型[1]的脑梗死患者170例作为研究对象，所有患者的临床症状及各项检查结果均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南》[2]相关要求，且都没有家族遗传史。患者病程均<30 d，且不合并意识障碍、严重内科疾病。按治疗方式不同将其分为3组。对照组56例，男30例，女26例，年龄51～78(61.4±7.6)岁，平均病程(7.51±2.40)d，6例患者合并有高血压，4例患者合并有糖尿病；治疗组56例，男32例，女24例，年龄50～79岁(61.0±8.3)岁，平均病程(7.28±2.08)d，8例患者合并有高血压，4例患者合并有糖尿病；观察组58例，男30例，女28例，年龄53～78(61.4±6.2)岁，平均病程(7.28±1.85)d，8例患者合并有高血压，2例患者合并有糖尿病。3组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

患者入院后均予以常规的调脂稳定斑块、吸氧、改善血管微循环等基础治疗，在此基础上3组患者分别采取不同的治疗方案。对照组采用阿司匹林[拜耳医药保健有限公司(意大利)，国药准字J20130078，规格100 mg/片]100 mg/次每天早餐后服用，长期应用。治疗组以重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA。商品名：爱通立，国药准字S20070023)0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，总量10%于1 min内静脉推注，其余剂量于60 min内匀速静脉泵入；静脉溶栓24 h后对患者进行头颅CT检查，无脑出血转化后给予阿司匹林治疗，服法及时间同对照组。观察组首先予rt-PA，用药方法同治疗组，静脉溶栓24 h后对患者进行头颅CT检查，未发现脑出血转化后给予双联抗血小板药物治疗，即患者在服用阿司匹林的同时服用硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，国药准字H20056410，规格75 mg/片]75 mg/次，每天早餐后服用，连续服用3周后单独服用阿司匹林。疗程均为3个月。

1.3 观察指标

治疗前和治疗3个月后采用美国国立卫生研究院卒中评分量表(NIHSS)对患者的精神功能缺损程度进行评分，分数越高患者的精神功能缺损程度越严重，NIHSS≤1分为正常。采用Barthel指数(BI)对患者的日常功能进行评分，分数越高患者的生活能力越强，0～100分，BI≥95且≤100为正常。改良Rankin评分量表(mRS)对患者的回归社会的能力进行评分，0～6分，分数越高患者回归社会的障碍越大，mRS≤1分为正常。观察调节因子超敏C反应蛋白、白介素-6恢复正常比例。观察并发症及预后(脑出血率、病死率和复发率)情况。观察临床疗效。

1.4 疗效标准[2]

疗效判定：患者所有临床症状消失，恢复正常活动能力，则为治愈；各项临床症状得到明显改善，不影响正常生活，则为显效；病情控制，各种临床症状有所改善则为进步；各种临床症状无改善，反而有加重趋势，则为无效。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+进步例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效比较

观察组总有效率94.83%高于治疗组76.79%和对照组51.79%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者临床疗效比较Tab 1 Comparison of clinical therapeutic efficacy among 3 groups of patients n (%)

2.2 功能评分及好转率比较

治疗前3组患者的NIHSS、BI、mRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后NIHSS、mRS评分均较前降低，观察组低于治疗组及对照组(P<0.05)；而BI较前升高，观察组亦低于治疗组及对照组(P<0.05)。治疗后，观察组、治疗组患者功能评分好转率均较对照组高(P<0.05)，但两组比较差异不明显(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后各项评分状况比较Tab 2 Comparison of the scores among 3 groups of patients before and after treatment

1)与治疗前比较，P<0.05

2.3 调节因子恢复正常比例比较

观察组患者的调节因子恢复正常比例明显高于治疗组和对照组，差异有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 调节因子恢复正常比例比较Tab 3 Comparison of normalization rate of the regulatory factors

2.4 并发症预后比较

3组患者均未发生脑出血和病死，对照组患者的复发率30.36%(17例)明显高于治疗组8.93%(5例)及观察组5.17%(3例)，差异有统计学意义，P=0.013。

3 讨 论

脑梗死具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点，约30%～70%的存活者，遗留瘫痪、失语等残疾，给社会和家庭带来沉重负担[3]。中国缺血性卒中亚型(CISS)把缺血性卒中病因分成以下几型：心源性、大动脉粥样硬化性、穿支动脉疾病(PAD)、其他病因和病因不明[1]。穿支动脉疾病(penetrating artery disease，PAD)型缺血性卒中是指由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶。

有文献报道，脑梗死患者中约1/3患者为穿支动脉病变类型的脑梗死，且多表现为进展性脑梗死[4]。分析患者神经功能缺损症状进行性加重的原因，有研究认为，穿支动脉是终末血管，侧支循环代偿能力差，穿支动脉入口处动脉粥样硬化斑块破裂、进展及血栓扩大均可导致病情进展或加重[5]。由此我们认为强化抗栓治疗、及时有效地恢复血液灌注，理论上可以阻止病情进展，改善患者预后，降低致残率。

有大量临床报道证实，部分急性脑梗死患者采用常规抗血小板方案治疗效果欠佳，无法有效改善受损神经功能，降低脑血管意外和病死的概率[6]。联合应用抗血小板药物治疗通过阻断血小板不同的激活途径更有效地阻止血小板活化作用，进而有效地防止血栓进一步扩大。已有研究表明双重抗血小板聚集治疗对进展性脑梗死有更好的疗效[7]。仍有一些学者认为双重抗血小板药物的应用会增加患者脑出血发生率[8-9]。

溶栓治疗可以在短时间内恢复缺血组织的血液供应，恢复神经细胞活性，从而实现脑组织损伤的可逆性，是急性脑梗死的首选疗法[10]。重组组织性纤溶酶原激活剂是临床常用静脉溶栓药物，其作为丝氨酸蛋白酶可与纤维蛋白特异性地结合，进而溶解酶原精氨酸一缬氨酸结合部，激活纤溶酶原成为纤溶酶，从而发挥加快血栓溶解、促进梗死区域血管再通及挽救缺血半暗带神经细胞等作用[11]。彭道勇等[12]通过比较常规抗血小板治疗与静脉溶栓对脑梗死的疗效观察发现，重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死近远期疗效及安全性均优于常规抗血小板方案。但查阅文献发现，目前针对静脉溶栓对不同类型脑梗死疗效观察的报道很少。曾有学者观察了大动脉粥样硬化型脑梗死和穿支动脉疾病型脑梗死的溶栓率及疗效发现，穿支动脉疾病型脑梗死与非穿支动脉疾病型脑梗死相比，溶栓可以更有效地减少缺血性卒中发生进展[13]。

脑梗死患者经过静脉溶栓治疗后血栓得以降解，炎性因子变少，患者的超敏C反应蛋白和白介素-6水平随之下降并逐渐恢复至正常水平[14]。因此能够取得良好的治疗效果，有助于病情改善。

本研究观察组患者在静脉溶栓治疗后给予短期两周的双重抗血小板药物治疗，观察发现，其治疗效果明显优于另外两组。这表明双重抗血小板药物治疗能够获得较好的临床疗效。另外观察组患者的脑出血率、死亡率并不高于治疗组和对照组，这说明短期的双重抗血小板药物治疗并未增加患者发生脑出血的风险。而且观察组患者的疾病复发率较另外两组也有所下降，这一结果表明短期的双重抗血小板药物治疗能够降低再发脑梗死的风险。

本研究中观察组患者的各项观察指标均明显优于另外两组，差异有统计学意义，极大的提高了患者的治疗效果，肯定了静脉溶栓治疗的效果。另外应用双重抗血小板治疗的观察组并未增加患者脑出血的危险，而且有效降低了再发脑梗死的发生率。这一研究结果与相关研究结果相一致[15]。

综上所述，对穿支动脉疾病性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗能够极大地提升患者良好结局率，提升治疗效果，而在此基础上对患者进行双重抗血小板药物治疗能够有效提升治疗效果同时，并不增加患者的不良反应。