梅毒血清学方法检测策略探讨

王 勤

（上海市奉贤区中医医院检验科，上海 201499）

梅毒是一种常见的、全球流行的传染病，可增加人类免疫缺陷病毒的易感性及传染性，被列为《中华人民共和国传染病防治法》乙类防治管理的病种及《性病防治管理办法》中5种重点防控性病之一[1]。梅毒实验室检测是防治梅毒的重要环节之一，对梅毒的诊疗、流行病学调查、确立高危因素、防控等均有重要意义。我们对近4年梅毒血清学检测的3种实验方法[甲苯胺红不加热血清试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination，TPPA）、化学发光法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）]的数据资料进行回顾性分析。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2016年12月因各种原因在上海市奉贤区中医医院进行初次血液采集的梅毒血清学检测者11 034例，其中男5 623例、女5 411例。经流行病学、临床表现、梅毒血清学检测综合诊断为梅毒现症感染者754例。

1.2 仪器与试剂

TRUST试剂盒购自上海荣盛公司，TPPA试剂盒购自日本富士瑞必株式会社，CLIA试剂盒购自郑州安图公司；检测仪器为A2000化学发光仪（郑州安图公司）。严格按试剂盒说明书及仪器操作规程进行操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TPPA与CLIA 2种梅毒螺旋体抗原血清学试验的检测结果

用TPPA与CLIA对11 034例标本检测，结果发现2种检测均为阳性的例数为718例，占6.51%；2种检测均为阴性的例数为10 258例，占92.97%，2种方法差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 血清标本2种梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果

2.2 TPPA、CLIA及RTUST检测性能比较

CLIA及TPPA敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均较高，而TRUST敏感性明显偏低（62.33%）。见表2。

表2 3种方法的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值比较（%）

2.3 754例梅毒患者来源分布

在754例梅毒患者中，来源于性病门诊288例（38.20%）、术前筛查210例（27.85%）、高危人群（拘留所羁押的卖淫嫖娼人员）体检136例（18.04%）、妇科门诊84例（11.14%）、中医专家门诊14例（1.86%）、肛肠科8例（1.06%）、泌尿外科5例（0.66%）、普外科3例（0.40%）、中医专科门诊2例（0.27%），专家门诊、五官科门诊、眼科及口腔科各1例（0.13%）。

3 讨论

梅毒是由苍白螺旋体感染引起的具有复杂临床表现的慢性全身性感染性疾病。主要通过性接触传播，还可经血液、母婴传播，传染性强、危害大。感染早期仅侵犯生殖器和皮肤，未经治疗情况下梅毒的损伤可自然消退。但未治疗患者感染梅毒螺旋体2～4年后有30%左右会转变为晚期梅毒，侵犯全身各器官，出现多种症状和体征。本研究术前筛查出的210例梅毒患者无明显梅毒螺旋体感染表现，其检测目的并不是梅毒的诊疗。还有很多梅毒患者可能去其他科室就诊，如妇科、泌尿外科、普外科、肛肠科甚至口腔科、眼科、神经科等均可涉及。因此，应加强对各科临床医生梅毒知识的培训，如有相关病史及症状应考虑给患者做梅毒相关实验室检查，以帮助诊断。

梅毒实验室检测主要有病原学和血清学检测。病原学方法对标本采集及实验人员操作要求较高。目前，多数医院采用的是便于采集、操作的血清学检测。血清学检测可分为两大类：梅毒螺旋体抗原血清试验及非梅毒螺旋体抗原血清试验。前者（TPPA、CLIA）特异性、敏感性均较高，而后者敏感性较低（如TRUST，仅为62.33%）。

TPPA是一种反向凝集试验，对一、二期及潜伏梅毒的敏感性、特异性均较高，但在神经梅毒的诊断中其敏感性及特异性较低。其作为传统手工检测方法，具有操作简便、成本较低、不需大型仪器设备等优点，适用于较简易的实验室。

CLIA检测原理为双抗原夹心法。本研究结果显示，CLIA的敏感性、特异性均达到99%以上。具有敏感性高、特异性强的特点，且检测时间短，可随时进行单个标本检测，减少手工操作误差，全自动化的操作也避免了检验人员直接与血液接触，大大降低了生物安全事件发生的概率，已成为多数医院对梅毒特异性抗体检测的主要方法。

CLIA敏感性优于TPPA，但特异性略逊于TPPA。在回顾性分析中发现部分病例CLIA检测结果为阳性，用TPPA复核结果为阴性。在结合TRUST检测结果及病史和跟踪随访后排除感染梅毒或有梅毒病史的可能。另有少量病例CLIA为阴性结果，TRUST结果为阴性，但TPPA结果可疑或弱阳性，随访一段时间后诊断为梅毒。这类病例的CLIA检测定量数值通常都在阳性临界值附近，见于一些老年患者、患有免疫系统疾病者、梅毒感染初期等。对低流行人群进行CLIA检测，当检测数值在临界值附近时，检测结果的阳性预测值较低。虽然TPPA与CLIA的敏感性和特异性均很高，但治愈后梅毒抗体极少会转为阴性。仅做TPPA或CLIA只能提高检测敏感性却不能判断是否为现症梅毒，亦不能对治疗的效果进行评价。

TRUST敏感性远低于CLIA及TPPA，但可与CLIA或TPPA联合检测来帮助诊断是否为现症梅毒。同时其定量试验也是作为梅毒治疗效果观察的重要指标[7]。TRUST未经治疗可长期阳性，治疗后滴度可逐渐下降，但晚期梅毒治疗2年后约50%患者血清反应可仍为阳性（血清固定）。此外梅毒患者血清中抗体浓度较高时可能会出现TRUST结果弱阳性甚至阴性（前带现象），建议对CLIA或TPPA检测结果阳性但TRUST阴性的初诊患者进行定量试验以避免因前带现象而误导临床。

目前我国梅毒血清学检测策略有2种。（1）以非梅毒螺旋体血清试验筛查。阳性标本进一步作定量试验同时用梅毒螺旋体抗原血清试验复核以排除生物学假阳性。该策略优点是可排除多数既往感染得到有效治疗的梅毒患者，同时节约成本，操作简便，适用于检测经费较少、仪器设备简陋的小型实验室。但以TRUST为例，作为筛查试验其也有不足之处：首先，敏感性低，容易漏检早期和晚期梅毒。其次，二期梅毒或抗体浓度较高时可能会出现前带现象。第三，该方法没有规范化的判断标准，判断主观性强，手工操作存在不适宜大批量的标本检测、生物安全隐患、原始记录不易保存和查阅等缺点。（2）以梅毒螺旋体抗原血清试验为初筛检测。阳性标本进一步用非梅毒螺旋体血清试验复检及定量试验以确定是既往梅毒感染或现症梅毒。有报道进行统计分析后评价CLIA进行梅毒筛查的方法是可行的，敏感性、特异性均优于TRUST[3]。该策略检测时间短、安全、且节约人力、适用于大批量体检标本，但成本略高。有文献推荐以梅毒螺旋体抗原血清试验及非梅毒螺旋体抗原血清试验联合检测作为初筛试验[4]。我们认为联合筛查策略更适合临床需求。一般而言，敏感性高的试验可作为筛查试验，而确诊则考虑选用特异性较高的试验[5-6]。将CLIA和TRUST联合筛查既能排除生物学假阳性还可以避免漏检。若筛查结果可疑时可用TPPA验证。虽然该策略相比上述2种策略费时费力，经济成本略高，但能最大限度地检测到各期梅毒，敏感性与特异性均能得到保证。需要强调的是：在梅毒螺旋体抗原血清学试验结果可疑情况下应慎重报告，及时与临床加强沟通，必要时应随访。结合病史及临床表现，对检测结果进行综合分析，避免漏诊、误诊。

综上所述，梅毒是一类由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病，可引起多系统损害，临床表现复杂，而梅毒血清学试验方法也都有各自的局限性，常给临床医生带来困惑。因此，根据不同的检测人群、检测目的及实验室条件制定合理的检测策略更有助于临床诊疗。