武汉大学人民医院多重耐药菌感染现状分析

郭 静， 李从荣

（武汉大学人民医院检验科，湖北 武汉 430060）

我国的抗菌药物滥用现象一直比较严重。近年来，随着临床广谱抗菌药物、免疫抑制剂的广泛使用及各种侵入性操作的普及，细菌对临床常用抗菌药物的耐药率逐年上升，多重耐药（multi-drug resistance，MDR）菌的比例更是不断增加[1]。MDR的定义为：对临床3类或3类以上的抗菌药物同时耐药[2]。据报道，MDR的增加极大地提高了临床手术切口感染率、伤口感染率以及烧伤患者的感染和死亡率[3]。因此，分析细菌感染的分布情况及对常用抗菌药物的细菌耐药程度，对于减少感染病例的发生，降低MDR菌选择用药的压力至关重要。本研究针对武汉大学人民医院住院患者检出的MDR菌的感染情况和药物敏感性试验结果进行了分析，以期为临床用药提供指导，降低医院感染的发生率。

1 材料和方法

1.1 资料来源

MDR菌的监测资料来自于武汉大学人民医院检验医学中心微生物室2016年3月—2017年3月临床住院患者样本的检测结果。住院患者送检的各种培养样本包括痰、血液、中段尿、分泌物、体液、脓液等，剔除同一患者相同部位重复菌株。

1.2 细菌鉴定与药物敏感性试验

采用Phoenix-100全自动细菌鉴定仪（美国BD公司）进行细菌鉴定与药物敏感性试验，同时采用K-B法和E-test法作为药物敏感性试验的补充，药物敏感性试验纸片购自英国Oxiod公司。以美国临床和实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2017年版相关文件为判断标准。

1.3 MDR菌判定标准

参照《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）》[4]来筛选MDR。

1.4 质控菌株

金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、大肠埃希菌（ATCC 25922）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853），均购自国家卫生计生委临床检验中心。

2 结果

2.1 检出病原菌构成比

2016年3月—2017年3月武汉大学人民医院共检出7 402株病原菌，其中革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别为4 002株（54.07%）、2 862株（38.66%）、538株（7.26%）。分离率居前4位的分别为大肠埃希菌1 467株（19.82%）、金黄色葡萄球菌575株（7.76%）、肺炎克雷伯菌516株（6.97%）和鲍曼不动杆菌506株（6.83%）。真菌中以白念珠菌和光滑念珠菌居多，分别为261株（3.52%）、95株（1.28%）。见表1。

表1 7 402株病原菌的构成比

2.2 MDR的检出情况

各类样本中共检出MDR菌1 701株，检出率为22.99%。其中重点监测的7种MDR菌比例分别为产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌（extendedspectrum beta-lactamase-Escherichia coli，ESBLEco）666株（39.15%）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）382株（22.50%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）253株（14.87%）、产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌（extended-spectrum beta-lactamase-Klebsiella pneumoniae，ESBL-Kpn）125株（7.34%）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）125株（7.34%）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（carbapenemresistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）110株（6.46%）、耐万古霉素肠球菌（vancomycinresistant Enterococcus，VRE）13株（0.76%）。见表2。

表2 1 701株MDR菌的构成比

2.3 MDR菌的科室和样本分布情况

MDR菌主要分布在普外科、重症医学科、神经内科和呼吸内科等，这些科室分别检出MDR菌587株（35.34%）、199株（11.98%）、170株（10.23%）和146株（8.78%）。而重点关注的6种MDR菌主要分离自痰液、中段尿、分泌物和血液等样本，痰液检出率最高。见表3、表4。

表3 MDR菌的科室分布情况 （株）

2.4 4种革兰阴性菌的耐药情况

大肠埃希菌对亚胺培南、美洛培南耐药率最低，分别为1.43%、1.31%；肺炎克雷伯菌对亚胺培南（11.82%）、美洛培南（11.82%）的耐药率则相对升高，对阿米卡星的耐药率最低（10.52%）；鲍曼不动杆菌对黏菌素、替加环素最敏感，耐药率分别为0.87%、7.44%，除米诺环素（20.10%）外，鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物的耐药率基本保持在70.00%以上；铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率均低于23.00%。见表5。

表4 MDR菌的样本分布情况 [株（%）]

表5 4种主要革兰阴性菌的耐药率 [株（%）]

2.5 3种革兰阳性菌的耐药情况

金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁及奎奴普丁/达福普汀最为敏感，耐药率均在1.00%以下；未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的粪肠球菌，但其对利福平、红霉素、四环素耐药率较高，分别为88.02%、75.00%、85.82%；屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁已产生耐药菌株，耐药率分别为0.87%、0.29%。见表6。

表6 3种革兰阳性菌的耐药率 [株（%）]

3 讨论

了解武汉大学人民医院MDR菌感染的分布情况对于减少医院获得性感染和降低耐药性至关重要。本研究从患者各类样本中培养出7 402株非重复病原菌，其中包括1 701株MDR菌，检出率为22.99%，与武汉大学人民医院杨勇文等[5]的监测结果相比升高了2.05%，主要包括有ESBL-Eco 666株（39.15%）、CRAB 382株（22.50%）、MRSA 253株（14.87%）、ESBLKpn 125株（7.34%）、CRE 125株（7.34%）、CRPA 110株（6.46%）等，表明ESBL-Eco、CRAB、MRSA已经成为医院感染中最主要的MDR菌，这与相关文献的报道一致[6-8]。武汉大学人民医院MDR菌主要分布在普外科、重症医学科、神经内科等，其中普外科以ESBL-Eco为主，而CRAB具有明显的科室分布特点，主要集中在普外科和重症医学科，这2个科室中重症患者居多，侵袭性操作较为频繁，因而极易导致患者体内的条件致病菌成为重要的医院感染病原菌。MDR菌的样本来源主要以痰液和中段尿为主，痰液样本中的MDR菌主要是鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，中段尿样本中则主要以ESBL-Eco和ESBL-Kpn为主，但痰液、中段尿样本易被定植菌污染，若样本采集过程不规范，有可能影响培养结果的可靠性，因此应严格按照无菌要求采集临床样本[9]。

碳青霉烯类药物的作用机制为抑制细胞壁黏肽合成酶即青霉素结合蛋白（penicillin binding protein，PBP）的合成，从而使细菌胞壁缺损、菌体膨胀，最终导致胞质渗透压改变而引发细胞溶解杀灭细菌，是一类抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低、耐酶且稳定的抗菌药物[10]。但由于CRE在全世界的普及，碳青霉烯类药物的有效性正面临越来越多的挑战。希腊曾是全球范围内碳青霉烯类耐药率升高最快的国家，在2001—2008年间，希腊的碳青霉烯类耐药率从低于1%增长至30%，重症监护病房中甚至达到60%[11]。在武汉大学人民医院，大肠埃希菌对亚胺培南、美洛培南最敏感，耐药率分别为1.43%、1.31%，对头孢唑啉、氨苄西林、哌拉西林耐药率则较高，均在70.00%以上。肺炎克雷伯菌对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为90.24%、78.70%，对其他抗菌药物的耐药率均低于45.00%。临床上鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重，根据2005—2014年不动杆菌属细菌耐药性监测，2005年鲍曼不动杆菌就开始对临床上大多数抗菌药物耐药，对头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类药物的耐药率均在60.00%以上[12]，而本研究也发现鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率均在70.00%以上，耐药率更高。2015年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率已接近70.00%[13]，而本研究发现其对亚胺培南、美洛培南耐药率已达74.73%、73.68%。铜绿假单胞菌对各类抗菌药物的耐药率均低于23.00%，对氨基糖苷类药物最敏感，对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为6.84%、2.86%。携带mecA基因的金黄色葡萄球菌可介导对β-内酰胺类抗菌药物的耐药，该基因可编码PBP 2a，其与β内酰胺类抗菌药物亲和力极低，而PBP具有促进细菌细胞壁合成的作用，使β内酰胺类抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成[9]，从而产生耐药。本研究发现金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率达到94.05%、98.71%，对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁依然保持高敏感性。本研究还发现13株VRE，VRE对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。

综上所述，武汉大学人民医院MDR菌感染现状不容小觑。为了有效预防和控制医院感染的发生，我们应加强对MDR菌的监测。通过监测分析，了解医院环境中MDR菌的污染状态，掌握MDR菌感染的现状及变化趋势，同时还可以发现新的MDR菌，是医院制定感染防控措施的重要依据，同时还可指导临床医生合理使用抗菌药物，减轻抗菌药物的选择压力。