椎间盘碎裂法医学鉴定1例

胡真 徐海燕 周慧媛

摘 要：余某因交通事故致头颈部疼痛出血伴活动受限而入院就诊，伤后临床查体示：颈部活动受限，后颈部压痛明显，双上肢痛觉过敏，肌力Ⅴ级，双手握力下降。左眉弓处敷料包扎清洁，左眼睑青紫肿胀明显，不能自行睁眼，视力粗测正常，上唇部肿胀明显，可见陈旧性血迹，左眼角、左肘部皮肤少许擦伤、无渗血。鉴定意见：余某因交通事故致颈椎损伤伴颈髓损伤，系在其自身颈部退行性变基础上遭受外力作用所致，外伤为主要作用。

关键词：交通事故；椎间盘碎裂；法医学鉴定

一、案情摘要

余某，男，2017年7月5日因交通事故致头颈部疼痛出血伴活动受限而入院就诊。头颅CT示：左额部头皮血肿，左眼睑挫伤。颈椎CT示：枢椎骨折？颈椎MRI示：平5-6椎体水平颈髓内小条状异常信号，颈髓损伤受限考虑，颈椎椎前及棘突间软组织异常信号，挫伤考虑；颈椎退行性变，颈7椎体上缘终板炎考虑，颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出（后正中型），椎管狭窄。出院诊断为：颈部脊髓损伤，头皮血肿，多处软组织挫裂伤，颈椎间盘突出伴椎管狭窄，低钾血症。二次入院查体见：左眼角、唇部、额部头皮、眉弓及左肘部多处皮肤擦伤，青紫肿胀，局部压痛。颈部颈托外固定，下颈椎棘突及椎旁局部压痛和叩击痛明显，双手及前臂桡侧感觉减退，双手握力Ⅳ级。行颈5/6、6/7椎间盘切除椎管减压，融合器植骨融合，锁定钛板内固定术，术中见颈5/6椎间盘破裂，颈6/7椎间隙变窄，椎体前缘明显骨质增生。术中切除颈5/6、6/7椎间盘，见椎间盘变性碎裂。

二、法医学检验

被鉴定人余某主诉：伤后双手有时麻木。

1.体格检查

颈前右侧遗留横形5.5cm手术后疤痕，颈部活动受限，双手皮肤感觉减退，双手握力下降。

2.阅片所见

2017年7月5日MRI片见：颈椎曲度变直，颈4-7椎体边缘骨质增生，颈7椎体上缘见小片状T1WI稍高信号、T2WI及压脂高信号。颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘信号减低，硬膜囊受压，颈5-6水平颈髓内见小条片状高信号。椎前软组织及颈6、7棘突间软组织异常信号。2017年7月11日CT片见：颈椎生理曲度变直，颈5、6、7椎体边缘可见骨质增生，椎体未见明显骨折。C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后突出，相应平面硬膜囊受压。项韧带未见钙化。2017年7月15日CT片见：颈椎骨折术后，颈5-7可见金属内固定器影，椎间隙见短条形金属条影。2017年7月22日MRI片见：颈椎骨折术后，颈5-7可见金属内固定器影，硬膜囊前缘轻度受压，椎管未见明显变窄，颈髓未见明显异常信号，颈前软组织肿胀明显。2017年9月5日X片见：颈椎骨折术后，颈5-7可见金属内固定器影，椎间隙见短条形金属条影（见图1.2.3）。

三、分析说明

余某于2017年7月5日因交通事故致伤后临床检查见颈部活动受限，后颈部压痛明显，双上肢痛觉过敏，双手握力下降。左眉弓处敷料包扎清洁，左眼睑青紫肿胀明显，不能自行睁眼，上唇部肿胀明显，可见陈旧性血迹，左眼角、左肘部皮肤少许擦伤。影像学显示左额部头皮血肿，左眼睑挫伤。平5-6椎体水平颈髓内小条状异常信号，颈椎椎前及棘突间软组织异常信号；颈椎退行性变，颈7椎体上缘终板炎考虑，颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出（后正中型），椎管狭窄。临床行颈5/6、6/7椎间盘切除椎管减压，融合器植骨融合，锁定钛板内固定术，术中见颈5/6椎间盘破裂，颈6/7椎间隙变窄，椎体前缘明显骨质增生。术中切除颈5/6、6/7椎间盘，见椎间盘变性碎裂。現遗留颈部活动受限的后遗症。被鉴定人余某伤后行颈5/6、6/7椎间盘切除椎管减压，融合器植骨融合，锁定钛板内固定术，比照《人体损伤致残程度分级》标准附则6.1条、第5.9.6.2条之规定，已构成致残程度分级九级残疾。

综合评定认为：余某本次损伤后果系在其自身颈部退行性变的基础上遭受外力作用所致，外伤为主要作用。根据浙鉴协[2015]15号《浙江省司法鉴定协会关于伤残程度鉴定若干规范》中“涉及损伤与疾病因果关系类型及参与度评定，应参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）附录A”的有关规定，参照《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014相关条款之规定，建议损伤参与度为70～80%。

四、鉴定意见

被鉴定人余某因交通事故致颈椎损伤伴颈髓损伤；头皮血肿；多处软组织挫裂伤等，行颈5/6、6/7椎间盘切除椎管减压，融合器植骨融合，锁定钛板内固定术，已构成致残程度分级九级残疾。余某本次损伤后果系在其自身颈部退行性变的基础上遭受外力作用所致，外伤为主要作用，建议损伤参与度为70-80%。

作者简介：

胡真（1989～ ），女，浙江金华人，硕士学历，主要研究方向：法医临床学和法医物证学鉴定。