汉维族食道裂孔疝患者置入喉罩时靶控输注丙泊酚的半数有效血浆浓度

梅静 刘松涛

喉罩通气道是衍生于传统气管内插管技术之后的一种全新的气道管理方式，由于兼具了面罩与气管内插管的一些功能，同时又减少了气管内插管的并发症，目前被广泛的应用于临床腹腔镜手术，且腹腔镜手术使用喉罩对降低患者术后咽喉并发症、机械通气时间及围术期血流动力学的稳定具有十分重要的临床意义[1]。丙泊酚[2]在麻醉诱导、麻醉维持中应用广泛，其起效快，诱导稳定性强，可快速苏醒且术后不良反应少。靶控输注(TCI)即对药物靶浓度调节进行静脉麻醉，可保证麻醉诱导、维持的连续性，除了提高药代动力学准确度外，还可避免患者术中知晓发生[3]。但目前关于TCI丙泊酚抑制气管插管或插入喉罩反应的半数有效浓度(EC50)研究较多，却鲜见关于不同民族患者麻醉诱导时TCI丙泊酚抑制插入喉罩反应的EC50的报道。本研究旨在探讨汉族与维吾尔族EHH患者腹腔镜手术麻醉诱导时靶控输注丙泊酚抑制置入喉罩的EC50，以期为临床合理用药及实施个体化的麻醉方式提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性纳入2016年1月至2017年10月，新疆维吾尔自治区人民医院微创外科拟择期在腹腔镜下行食道裂孔疝修补术的患者58例，其中汉族患者30例与维族患者28例。年龄20～65(38.0±11.0)岁，纳入标准：既往无高血压、冠心病、脑梗、慢支等疾病，无口咽部畸形。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数15～30 kg/m2。所有患者均签署知情同意书。2组患者年龄、性别、体重指数对比，差异无统计学意义(表1)。

表1 一般资料比较

二、方法

1. 研究方法：患者均无术前用药，禁食、禁水8 h以上。按照民族分成2组(汉族组、维族组)，入室后建立静脉通路，根据患者体重输注适量的平衡盐溶液。常规监测患者心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、脑电双频指数(BIS)。诱导前将利多卡因乳膏涂到喉罩表面，面罩纯氧吸入3 min，根据相关文献[4]，2组患者首例设置丙泊酚靶控浓度为3.5 ug/ml进行靶控输注，同时观察患者意识，待患者意识消失，睫毛反射消失后进行喉罩置入，置入时观察患者下颌松弛度、气道反应、肢体活动3个方面来判断置入喉罩是否满意(表1)。根据Dixon′s序贯法[5]调整靶控输注丙泊酚浓度。如果置入喉罩效果满意，下一个患者的丙泊酚的靶控输注浓度下调0.5 μg/ml；如果置入效果不满意，下一个患者的丙泊酚的靶控输注浓度上调0.5 μg/ml。置入喉罩的整个操作过程均由同一位熟练使用喉罩的麻醉医生完成；患者对于置入喉罩时的反应及其生命体征变化的数据由另一位麻醉医生记录；丙泊酚靶控浓度均由同一台监测仪测定。观察置入喉罩效果后，常规给与全身麻醉药，进行食道裂孔疝腹腔镜手术操作。麻醉维持：氧流量2～3 L/min，潮气量通气频率11～14次/min，根据手术中的操作情况给予麻醉药物。术毕患者吞咽咳嗽反射、自主呼吸恢复良好后拔除喉罩。

2. 观察指标：分别于患者麻醉诱导前(T1)、置入喉罩前(T2)、置入喉罩后(T3)，记录患者的心率、平均动脉压、BIS值。置入喉罩时从下颌松弛度、气道反应、肢体活动三个方面判断喉罩置入的效果(表2)。

表2 置入喉罩效果评价

三、统计学方法

表3 2组血流动力学监测比较

结 果

一、一般资料

对纳入研究的全部58例患者进行术后访视，所有患者术后恢复均良好，无一例患者出现术中知晓、喉痉挛、支气管痉挛、咽痛等不良反应。

二、麻醉诱导期间的血流动力学比较

2组患者靶控输注丙泊酚进行全身麻醉诱导期间，心率、平均动脉压、BIS值在入室后、置入喉罩前、置入喉罩后1 min 3个时刻相比，2组均无统计学差异(表3)。且没有患者出现严重的低血压和心动过缓[6]，低血压为平均动脉压﹤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降超过基础值的30%；心动过缓为心率低于50次/分或下降超过基础值30%。

三、2组的患者置入喉罩序贯图，见图1、2。

图1 汉族患者置入喉罩序贯图

图2 维族患者置入喉罩序贯图

四、2组置入喉罩是靶控输注丙泊酚的量效曲线

汉族患者靶控输注丙泊酚置入喉罩的半数有效血浆浓度为3.77 ug/ml,其相对应的95%CI为：3.61～3.91 ug/ml；维吾尔族患者靶控输注丙泊酚置入喉罩的半数有效血浆浓度为4.31 ug/ml,其相对应的95%CI为4.16～4.46 ug/ml，见图3、4。

图3 汉族患者置入喉罩量效曲线图

图4 维族患者置入喉罩量效曲线图

讨 论

喉罩由英国医生通过解剖成人咽喉结构并进行大量的人群调查分析后所研制的一种人工气道，其年正式投入生产并应用于临床的实践工作中[7]。喉罩无需插入气管、声门，也无需应用咽喉镜，刺激小，有利于麻醉诱导期机体血流动力学稳定，即使患者浅麻醉，也可耐受。喉罩在临床中的使用日益增多，尤其是在急诊抢救、困难气道与危重病患者中得到广泛使用。目前姚林林等[8]研究显示，腹腔镜手术使用喉罩对降低患者术后咽喉并发症、机械通气时间及围术期血流动力学的稳定具有十分重要的临床意义。

TCI方式便于丙泊酚等静脉麻醉药物调整，让麻醉更合理，可提高药物药代学准确性。同时丙泊酚为短效静脉麻醉药物，对咽喉反射有一定的抑制作用，可减少喉痉挛发生风险，降低喉罩置入难度，为喉罩置入常见麻醉诱导药物。近年来TCI+喉罩插入麻醉形式在临床相关手术中应用增多，但丙泊酚[9]等静脉麻醉药物药代及药效学有个体差异，不同民族、性别、海拔地区等均可能影响丙泊酚临床应用剂量、浓度。

本研究显示维吾尔族EHH患者靶控输注丙泊酚置入喉罩的半数有效血浆浓度高于汉族。既往有孙虎等[10]研究发现汉族与哈萨克族TCI丙泊酚浓度存在差异，前者比后者所需浓度大。新疆是个多民族聚居、区域面积大、地理环境及气候多样性的地区，由于饮食、文化、生活环境以及基因遗传等方面的差异性，维吾尔族和哈族前期为游牧民族，从饮食和生活习惯方面和新疆汉族差异较大，由于生活的习惯和饮食等因素可导致基因有差异，可能导致患者血清脂蛋白、载脂蛋白等差异，从而导致不同民族间对丙泊酚的敏感度有差异。有研究表明丙泊酚的药物敏感度可能与不同民族患者血清脂蛋白、载脂蛋白等差异明显有关[11]。根据本研究结果考虑维吾尔族患者的血清脂蛋白、载脂蛋白等含量可能比汉族高，有待进一步进行探讨。