食管癌淋巴结转移的危险因素分析

郭睿 杨勇伟 金澄宇 努尔兰 王小雷

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有41万人死于食管癌，我国每年约有21万人死于食管癌[1]，新疆地区的哈萨克民族，喜好每日饮用过热的奶茶，并且具有食管癌特殊致癌基因[2]，因此该民族食管癌的发病率明显高于疆内其他民族，占全疆总发病率的76%[3]。目前手术仍是食管癌的主要治疗手段之一，但其预后欠佳，王玉祥等[2]研究表明，其总体5年生存率约为30%。究其原因，淋巴结转移是影响术后食管癌患者预后的主要因素之一[3]。本文回顾性分析2015年7月至2017年9月，新疆维吾尔自治区人民医院行手术治疗食管癌的224例患者的病例资料，采用多因素Logistic回归分析方法分析可能导食管癌致淋巴结转移的危险因素，从而为食管癌手术入路的选择以及淋巴结清扫的范围提供理论依据和临床依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本文回顾性分析2015年7月至2017年9月，新疆自治区人民医院行手术治疗食管癌的224例患者的病例资料。纳排标准：(1)所有纳入患者术前胃镜取活检病理证实为食管癌；(2)术前检查均有手术适应症；(3)无远处脏器转移；(4)术前未经化疗及放疗治疗；(5)未合并其他原发性肿瘤。其中男153例，女71例；年龄(36～70)岁,中位年龄60岁。平均病程(5.6±1.2)年。

二、评价指标及赋值方式

评价指标包括性别、年龄、民族、症状期、吞咽困难程度、肿瘤分段、肿瘤长度、分化程度、肿瘤分期T共9项，见表1。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，所有数据均用Logistic回归模型进行配合，采用逐步筛选法取最优变量进行分析。

结 果

一、食管癌致淋巴结转移的Logistic回归分析赋值方式及结果

本研究将患者年龄分为：≤50岁、51～70岁、≥71岁；民族分为：汉族、哈萨克族(鉴于新疆哈萨克族食管癌高发，暂将其从其他少数民族中单另分出)、其他民族；根据症状期的长短分为：≤1个月，2～6个月、≥6个月；吞咽困难程度分为：进普食、进半流食、仅能进流食；肿瘤的分段根据术前胃镜所见肿瘤距离门齿的距离分为：20～25 cm为胸上段，25～30 cm为胸中段，30 cm以上为胸下段；肿瘤长度以胃镜报告长度为准，分为≥5 cm和<5 cm 2组，肿瘤分化程度分为高分化、中分化、低分化三组。肿瘤浸润深度根据美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)第7版食管癌TNM划分，分为T1、T2、T3、T4四组[4]，见表1。

表1 食管癌淋巴结转移危险因素及量化赋值结果

二、淋巴结转移结果

淋巴结转移结果：224例患者术后共有149例(66.5%)发生淋巴结转移，75例未发生淋巴结转移，共清扫淋巴结2 543枚，其中转移淋巴结402枚，淋巴结转移度为15.8%；在149例淋巴结转移患者中，有104例(69.8%)喉返神经旁淋巴结转移阳性。同时由以上资料经Logistic回归分析可知，在所研究的9项淋巴结转移的危险因素中：肿瘤分期T、分化程度、症状期、肿瘤长度4个因素对淋巴结转移有显著影响，统计学结果有差异(P<0.05)，见表2。

表2 多因素分析结果

第1位选入的最优变量为肿瘤分期为T3和T4，第2位选入的最优变量为分化程度为低分化，第3位选入的变量为症状期>6个月，第4位选入的变量为肿瘤长度≥5 cm。筛选出来的4个变量的参数估计值β均为正值，且OR值>1，说明该变量是淋巴结转移的危险因素。

讨 论

我国是食管癌的高发区，每年约有21万人死于食管癌。手术依然是其治疗的重要手段之一，对于度过围手术期的患者来说，淋巴结的转移情况是我们关注的重点。Jamieson等[5]研究显示，食管癌术后5年生存率为27.9%，淋巴结的转移是影响食管癌术后患者预后的一项重要因素。另外宋庆青等[6]研究显示，术中淋巴结清扫不彻底，则容易导致术后肿瘤局部复发及转移，严重影响患者术后5年生存率。食管癌淋巴结转移率较高，与其特殊的解剖学特点有关。首先，食管具有丰富的毛细淋巴管网络，由于食管黏膜下层和肌层淋巴网相互交通，加之食管与纵膈之间密布的淋巴网相互交通，形成了广泛的纵隔淋巴结引流；其次，导致淋巴结转移具有双向性转移以及颈部、胸部、腹部跳跃式转移的特点[7]。因此，食管癌的淋巴结转移程度以及术中的淋巴清扫程度与食管癌的预后结果息息相关，明确食管癌淋巴结转移的危险因素，对于患者手术方式的选择、淋巴结清扫范围的预估计、术后继续辅助治疗以及预后的评估具有非常重要的价值。

本研究多因素Logistic回归分析显示，肿瘤浸润深度越深、肿瘤分化程度越低、患者症状期时间越长、肿瘤长度越长则越容易发生淋巴结转移。肿瘤侵润深度越深，肿瘤细胞越容易通过黏膜下层、基层淋巴结网以及食管与纵膈之间密布的淋巴网交通支转移到纵隔淋巴结，这与其解剖学特点有着密切的联系；肿瘤分化程度越低，则恶性程度越高，发生纵隔淋巴结转移的机会就越大；最后肿瘤长度越长以及患者症状期越长，则说明肿瘤自形成癌性病灶存在于人体内的时间就越长，从另1个角度说明肿瘤进展及侵润正常组织的时间越长，故而越容易发生淋巴结的转移。因此，当患者诉吞咽困难时间较长(>6个月)、术前胃镜结果显示病灶较长、取活检病理结果提示低分化癌时，术中清扫淋巴结应尽量广泛而彻底。

此外,食管癌根治术后经常发生颈部及上纵隔淋巴结转移，导致患者预后较差。Taniyama等[8]指出，双侧喉返神经淋巴结转移是食管癌淋巴结转移的重要方式，同时也是其向颈部淋巴结转移的重要途径。本研究中淋巴结转移结果显示，有149例(66.5%)发生淋巴结转移，其中喉返神经旁淋巴结转移阳性率为69.8%。李成林等[9]报道，食管癌伴有喉返神经旁淋巴结转移的患者其5年生存率是21%，而无喉返神经旁淋巴结转移的患者其5年生存率高达47%，可见喉返神经淋巴结转移对于食管癌患者术后预后具有重要意义。尤其是在新疆地区，经济相对落后，民族总体文化水平较低，食管癌患者早期就诊率也较低，大多数患者来院时其临床分期相对较晚，故手术成功的关键不仅仅是肿瘤切除、消化道重建，更重要的是淋巴结的清扫彻底与否，这将直接影响患者的预后。

综上所述，本研究组认为肿瘤低分化、肿瘤长度>5 cm、肿瘤侵润深度T3～T4、患者症状期>6个月是淋巴结转移的危险因素，对于临床分期相对较晚的手术患者，应尽量选择经右胸入路胸腹腔镜辅助下食管癌根治术，应尽可能选择经右胸入路胸腹腔镜辅助下食管癌根治术，并清扫双侧喉返神经淋巴结，以期达到最大程度的淋巴结清扫，改善整体预后。