微量肝素钠配伍营养液持续静脉输注在新生儿PICC置管后导管维护中的应用

郭娟 魏婷 曹娟 彭丽媛 龙小红

[摘要]目的 探讨微量肝素钠配伍营养液持续静脉输注在新生儿PICC置管后导管维护中的应用效果。方法 选取2016年7月～2017年6月我院收治的84例PICC置管新生儿为研究对象，随机将所有置管的新生儿分为对照组和观察组，每组42例。两组新生儿均给予静脉滴注营养液，观察组新生儿在每毫升营养液的基础上加用0.5 U肝素钠进行连续静脉滴注。比较两组导管阻塞、细菌定植及导管相关血流感染的发生率。测定凝血酶原时间（ PT ）、活化部分凝血酶原时间（ APTT ）、凝血酶时间（ TT ）和血小板计数（ PLT ），评价肝素钠配伍的安全性。结果 观察组新生儿导管堵塞发生率、导管内细菌定植发生率、导管相关血流感染发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组新生儿凝血功能指标的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 微量肝素钠配伍营养液持续静脉输注可有效降低新生儿PICC置管后导管堵塞、管内细菌定植和导管相关血流感染发生，同时不会对新生儿凝血功能，安全可靠。

[关键词]微量肝素钠；新生儿；中心静脉置管；导管维护；凝血功能

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0126-04

[Abstract]Objective To discuss the effect of micro-heparin sodium combined with total nutrient admixture in preventing catheter occlusion after PICC.Methods From 2016 to June 2017，84 neonates with PICC catheter were selected as the research object.All the newborns were randomly divided into control group and observation group，42 cases in each group.Two groups of newborns were given intravenous infusion of nutrient solution，the observation group of newborns on the basis of each ml of nutrient solution added 0.5 U heparin sodium for continuous intravenous drip.The incidence of catheter occlusion，bacterial colonization and catheter-related bloodstream infection were compared between the two groups. prothrombin time（PT），activated partial prothrombin time（APTT），thrombin time（TT）and platelet count（PLT）were measured to evaluate the safety of heparin sodium compatibility.Results The incidence of catheter blockage，bacterial colonization and catheter-related bloodstream infection in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in coagulation function between the two groups（P>0.05）.Conclusion The compatibility of trace heparin sodium combined with total nutrient admixture continuous intravenous infusion can effectively reduce the neonatal PICC catheter tube blockage，bacterial colonization and catheter-related bloodstream infection，while not on the coagulation function in the neonates is safe and reliable.

[Key words]Micro-heparin sodium；Newborns；Peripherally inserted central catheter（PICC）；Catheter maintenance； Coagulation function

营养供给对于新生儿、早产儿、极低出生体重儿非常重要，经外周导入中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是新生儿长期营养供应的有效途径之一。新生兒由于血管发育尚不成熟，其静脉血管管壁较薄、管腔较细、弹性纤维也较少，因此对局部注射药物的耐受性较差[1]。临床应用结果表明，PICC可以在体内长时间保留，降低了反复穿刺给新生儿皮肤、血管造成的损伤，增强了新生儿治疗的依从性和耐受性[2-3]。但在PICC的使用过程中，也发现置管后常出现堵管、导管相关感染、血栓形成等导管相关并发症，成为拔管的重要原因[4]，不利于护理工作中导管维护。本研究结果显示在降低新生儿导管堵塞、导管内细菌定植和导管相关血流感染发生率方面效果显著，且对新生儿的凝血功能没有影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年7月～2017年6月我院收治的84例PICC置管新生儿为研究对象，随机将所有置管的新生儿分为对照组和观察组，每组42例。对照组中男24例，女18例；胎龄28～32周，平均（30.13±2.26）周；出生体重940～1572 g，平均（1319±27）g，导管留置时间7～45 d，平均（17.7±4.1）d；基础疾病：早产儿11例、低出生体质量儿9例、极低出生体质量儿7例、新生儿重症肺炎6例、新生儿窒息6例、上呼吸道感染3例。观察组中男26例，女16例；胎龄28～31周，平均（30.37±2.31）周；出生体重927～1644 g，平均（1347±36）g；导管留置时间7～45 d，平均（16.9±4.6）d；基础疾病：早产儿14例、低出生体质量儿9例、新生儿重症肺炎6例、新生儿窒息7例、上呼吸道感染4例、新生儿硬肿症2例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本次研究经我院医学伦理委员会审核并批准，所纳入新生儿均无出血倾向和使用其他抗凝药物，家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 取平卧位，患儿手臂外展与躯干呈90°角，首选粗、直且静脉瓣较少的贵要静脉穿刺，其次选择肘正中静脉和头静脉穿刺。在严格无菌条件下对穿刺处皮肤进行消毒，然后铺无菌孔巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入，检查回血是否通畅，撕裂穿刺针鞘后用无菌纱布覆盖穿刺点，最后用3M无菌透明敷贴覆盖。PICC穿刺、留置后24 h时更换1次敷料，之后敷料每周更换1次，如导管留置期间发生渗血、渗液或透明敷贴卷边，应随时更换。

1.2.2 营养液配置方法 两组新生儿均给予营养液持续静脉输注。营养液配制方法参照2006 年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组及中华医学会小儿外科学分会新生儿学组共同制定的《中国新生儿营养支持临床应用指南》静脉营养部分[5]。观察组新生儿在此基础上于营养液中加入0.5U/ml肝素钠，对照组不加肝素钠而加入等量生理盐水，均进行持续24 h静脉输注。

1.3 观察指标

置管期间导管堵塞、导管内细菌定植和导管相关血流感染发生率。导管堵塞判断标准[6]：7 d内输液速度下降一半或回抽有阻力感但有回血为导管部分堵塞；如果回抽阻力大、无回血，输液滴注不通畅为完全堵塞。导管相关血流感染[7]：PICC置管24 h或者在拔管24 h内出现临床感染症状而无明显感染源时进行外周血标本和导管尖端细菌培养，当两个结果分别至少出现1次阳性而且两者分离培养出相同的微生物。导管细菌定植[8]：导管头端、皮下导管部分或导管腔培养阳性，有微生物生长但血培养阴性。凝血功能指标。包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和血小板（PLT）计数，于置管结束时取静脉血测定。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿导管堵塞、导管内细菌定植和导管相关血流感染发生率的比较

堵管病例均经肝素或者尿激酶冲管，再通后继续使用至拔管。观察组1例（2.38%）导管内细菌定植，为金黄色葡萄菌；对照组5例（11.90%）导管内细菌定植，其中假丝酵母菌3例、金黄色葡萄菌和白色念珠菌各1例。观察组无相关血流感染发生，对照组4例4（9.52%）发生导管相关血流感染，其中假丝酵母菌3例、金黄色葡萄菌1例。观察组新生儿导管堵塞发生率、导管内细菌定植发生率、导管相关血流感染发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组新生儿凝血功能指标的比较

两组新生儿的凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

PICC技术最早于20世纪80年代在美国率先使用，主要应用重症监护室、急救中心、治疗中心和新生儿病房等需要中长期为患者进行静脉输液治疗的科室。我国自20世纪90年代开始在新生儿病房中使用PICC，其具有穿刺次数少、导管在体内留置时间长等优点，且耐高渗，置管后不影响肢体活动，是有效的静脉营养供给途径[9]。但PICC也极易出现导管相关并发症，如导管堵塞、导管相关性感染、导管位移、静脉炎等，其中又以导管堵塞和导管相关感染的发生率最高，占PICC置管患者并发症的10%～78%，常成为PICC拔管的原因[10]。根据国内相关研究结果显示，我国PICC导管堵管发生率为23%～54%[11-12]，国外的报道也显示PICC导管堵管发生率超过20%[13]。相关研究指出，20世纪末PICC置管治疗的患者导管相关感染发生率约为20%，近年来的报道显示导管相关感染发生率为2.1‰～3.5‰每置管日[14-15]。

PICC导管发生堵塞的原因是多方面的，包括初期護士冲管、封管方法不正确，持续输液中断，药物沉积，导管尖端位移、打折等有关[16]。新生儿科所用PICC导管为直径0.3 mm的1.9F导管，管腔较细，加之新生儿输注的营养液（通常为TNA）中含有脂肪乳，在输注过程中极易沉积从而导致堵管。堵管导致管壁原有的光滑性下降，进而导致微小血栓形成、细菌停留与繁殖，营养液中丰富的营养物质又成为细菌繁殖良好培养基，细菌大量繁殖造成导管相关感染发生率增加[17]，因此，新生儿置管过程中保证管道通畅也是降低导管相关感染发生的重要措施。

预防PICC导管堵塞的方法也很多，如正确合理使用导管，避免在PICC同侧穿刺或测血压，不经导管抽/输血、白蛋白等血液制品，使用输液泵时控制流速，防止回血，采用脉冲式正压冲管等[18]。邓玉英等[19]报道使用0.5 U/ml的肝素钠持续冲洗PICC导管，2～3 ml/h持续，使PICC导管的堵塞率从54.54%下降到19.64%，之后《中国新生儿营养支持临床应用指南》静脉营养部分也建议可在静脉营养液中加入微量肝索钠0.5 U/ml持续24 h输入。本研究结果显示，微量肝素钠0.5 U/ml配伍营养液持续静脉输入，PICC导管堵塞发生率显著降低，导管良好的畅通性有利于维持良好的血液循环，加快血流速度，进而使管内细菌定植数减少，导管相关血流感染发生率随之降低。值得注意的是，新生儿的凝血系统处于一个不断完善、成熟的过程，在这一时期凝血系统是一种活性较低的状态，而肝素钠是一种抗凝血药物，可能引发肺、颅内、消化道等出血风险，因此，必须考虑肝素钠对新生儿凝血功能的影响[20]。本研究纳入的新生儿均无出血倾向，且结果显示营养液中配伍和微配伍肝素钠的新生儿凝血功能指标PT、APTT、TT和PLT物明显差异，提示在营养液中配伍微量肝素钠对新生儿凝血系统无损害，不会引起出血风险。

综上所述，微量肝素钠配伍营养液持续静脉输注可以有效减少新生儿PICC后导管堵塞、导管内细菌定植和导管相关感染发生率，且对新生儿凝血功能无损害，可以安全使用。

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