50例脑梗死合并糖尿病的诊疗

2018-08-31黄素梅

中外医学研究 2018年11期

黄素梅

【摘要】目的：分析老年糖尿病合并脑梗死的特点，并研究甘精胰岛素联合阿卡波糖的临床应用价值。方法：选取2015年10月-2016年11月笔者所在医院收治的50例老年糖尿病合并脑梗死患者，按照随机数字表法分为对照组（25例，采用诺和灵30R治疗）与观察组（25例，采用甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗），比较两组治疗效果、血糖指标水平、神经功能缺损评分及低血糖事件发生情况。结果：治疗后，观察组的FBG、2 h PBG及HbA1c等血糖指标及神经功能缺血评分明显优于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗总有效率为96.00%，明显高于对照组的76.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组低血糖事件发生率为4.00%，明显低于对照组的24.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对老年糖尿病合并脑梗死患者，采取甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗有助于快速降低血糖指标情况，改善神经功能缺损程度，具有疗效理想，安全可靠的特点，具有较高的推广价值。

【关键词】糖尿病；脑梗死；甘精胰岛素；阿卡波糖

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）11-0135-03

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病，其主要的临床症状表现为多尿、多食、多饮及消瘦[1]。糖尿病患者在出现糖尿病合并脑梗死后，其脑损害较为严重，同时神经功能预后较差，将会对患者的生存质量产生极大影响，严重的甚至可导致死亡[2]。因此，针对糖尿病合并脑梗死患者，必须加强血糖控制，而低血糖又会加重脑梗死。甘精胰岛素属于一种疗效理想的长效胰岛素类似物，可以平稳降糖，同时具有较低的低血糖事件发生率[3]，而阿卡波糖能够对餐后血糖起到降低的功效。笔者所在医院进一步探讨了甘精胰岛素联合阿卡波糖在老年糖尿病合并脑梗死患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月-2016年11月笔者所在医院收治的50例老年糖尿病合并脑梗死患者，所有患者均满足世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准并经头颅CT证实为脑梗死，将其按随机数字表法分为观察组与对照组。观察组25例，其中男13例，女12例；年龄62～79岁，平均（68.19±2.67）岁；糖尿病病程2～9年，平均（7.49±1.08）年。对照组25例，其中男15例，女10例；年龄62～81岁，平均（68.24±2.65）岁；糖尿病病程2～10年，平均（7.51±1.11）年。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有均经医院医学伦理委员会批准，经患者同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均给予饮食疗法、运动疗法、精神疗法等积极控制血糖，同时给予活血、神经细胞保护药物及抗血小板聚集药物等对脑梗死行对症治疗，并加强肢体功能锻炼。基于此，对照组注射诺和灵30R（厂家：NovoNordiskA/S，批号：注册证号X19990260）治疗，4～12 U/次，1次/d，给药时间为每天7：00 AM与19：00 PM两次；观察组皮下注射甘精胰岛素（厂家：Aventis Pharma Deutschland，批号：进口药品注册证号S20030079）治疗，起始剂量为0.15 U/kg，1次/d，给药时间为每天22：00 PM，同时联合口服阿卡波糖（厂家：拜耳医药保健有限公司，批号：国药准字H19990205）治疗，25～100 mg/d，3次/d。两组均连续治疗3个月，同时配合合理的运动及饮食辅导。

1.3 观察指标与评价标准

测定两组治疗前后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）及糖化血红蛋白（HbA1c）水平。记录两组血糖低于3.2 mmol/L或低血糖症状发生情况。遵循《脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准》对两组疗效进行评定，若功能缺损评分较治疗前减少91%～100%，同时残疾程度为0则评定为基本痊愈；若减少46%～90%，同時残疾程度属于1～3级则评定为显效；若减少18%～45%则评定为有效；若减少低于17%（含17%）则评定为无效。总有效率=100%-无效率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖指标及神经功能缺损评分情况比较

治疗前，两组血糖指标情况及神经功能缺损评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的FBG、2 h PBG及HbA1c等血糖指标及神经功能缺血评分明显优于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组疗效比较

观察组治疗总有效率为96.00%（24/25），明显高于对照组的76.00%（19/25），比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组疗效比较例（%）

组别无效有效显效基本痊愈总有效

观察组（n=25） 1（4.00） 14（56.00） 6（24.00） 4（16.00） 24（96.00）

对照组（n=25） 6（24.00） 13（52.00） 4（16.00） 2（8.00） 19（76.00）

字2值 4.152 8

P值 0.041 6

2.3 两组低血糖事件发生情况比较

观察组出现夜间低血糖事件1例，发生率为4.00%（1/25）；对照组出现6例，发生率为24.00%（6/25）。观察组低血糖事件发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（字2=4.152 8，P=0.041 6）。

3 讨论

3.1 老年糖尿病合并脑梗死的特点

糖尿病属于中老年人的常见病及多发病，具有发展缓慢，症状隐匿的特点，少数患者不会出现典型的体征及“三高一低”的症状，因此极易被患者及医生忽视，常常在突然出现脑血管病之后才于医院诊治[4]。临床上普遍认为糖尿病的病因与遗传、脂代谢异常及内分泌失调相关。中老年人因体内胰岛素分泌不足，内分泌紊乱，加上高血糖、高血脂及肥胖等外在因素的影响，极易引发糖代谢紊乱的现象。糖尿病患者因血糖黏稠度增加，血小板对血管壁黏附性增强，红细胞可变性降低，加上胆固醇合成增多、脂代谢异常的影响，极易诱发全身小动脉硬化，导致血管出现缺血、缺氧及玻璃样变等诸多病理改变。此外，脑部血管会出现弹性降低及管腔狭窄的现象，增加了损害末梢神经、眼底、心脑肾的风险，据相关资料显示，糖尿病患者合并脑梗死的发病率可高达1/3[5]，少数患者还可合并脑出血、痴呆以及脑萎缩等疾病。因此，平稳控制血糖是防治脑梗死的关键，然而，过低的血糖同样可导致神经细胞发生缺氧坏死等症状，增加再梗死的风险。

据相关研究显示，血糖水平与糖尿病合并脑梗死病情严重程度相关，血糖水平越高，病情则越严重[6]。分析其中的原因主要与以下因素相关：（1）高血糖患者脑缺血时将影响脑组织对糖有氧代谢的过程，加速无氧糖酵解，增加乳酸生成，进而引发缺血区乳酸性酸中毒；此外，还可生成大量血栓烷A2，引发脑ATP再生减少，致使钠泵功能衰竭以及钠离子内流，此类因素均可诱发脑细胞水肿，进一步损害缺血脑组织。（2）糖尿病患者存在高血液黏稠度及弥漫性血管病变的现象，一旦血糖显著升高、脱水时，便可增加血液黏稠度，对梗死区侧支循环产生影响，进而扩大梗死灶。（3）脑梗死的范围越大则应激反应越严重，同时血糖也将越高。另有资料表明，血糖水平与急性期预后相关，若血糖水平超过16.70 mmol/L，则预后不良，可出现病情恶化甚至死亡的现象，将明显增加病死率[7]，分析其中的原因主要与血糖显著升高时极易引发酮症酸中毒或其他全身并发症，加重病情有关。因此，在治疗的过程中要注重加强血糖控制，避免梗死面积扩大。

3.2 高血糖对血管的病变危害及二级预防

3.2.1 高血糖对血管的病变危害糖尿病并发血管病变属于糖尿病患者临床多发并发症之一，患者可能会因为血管过于狭窄或者血管闭塞造成肢体坏疽，部分患者甚至出现截肢或者脑梗死等脑血管疾病，导致其生存质量明显下降，危及患者生命和健康[8]。有数据表明，糖尿病并发脑梗死的发生率大概为5%，究其原因，主要是因为糖尿病患者存在高血糖及高血脂的现象，且其血液黏稠度通常比较高，可能会造成患者血流缓慢或者出现瘀滞及动脉硬化的问题，进而诱发脑梗死[9]。糖化血糖蛋白（HbA1c）是反应糖尿病患者长期平均血糖的“金标准”，根据国际糖尿病联盟及中国糖尿病防治指南，糖尿病患者对于血糖控制的目标应为HbA1c水平小于6.5%[10]。因此，在糖尿病合并脑梗死的诊疗过程中也应将HbA1c水平控制在这一水平。然而，实际工作中即便是能够对HbA1c进行良好控制，仍有可能存在一定的血糖波动，造成各种血管并发症。有研究发现，不管是1型糖尿病亦或是2型糖尿病，其在传导动脉以及阻力动脉内皮细胞依赖性舒张功能（EDVD）上均与血糖水平呈现出负相关的特点[11]。还有研究称，糖尿病血管EDVD以及内皮细胞非依赖性舒张功能（EIDVD）在糖耐量低减期间出现明显受损，同时与其血糖水平之间存在密切关系[12]。由此可知，持续的高血糖及反复的餐后高血糖均可能造成糖尿病血管病变。有国外研究发现，针对1型糖尿病患者进行诊疗过程中，将HbA1c水平控制在<7.1%，能够促进微血管病变发生概率的大幅降低，延缓其病变发展，实现对肱动脉舒张功能的有效改善等[13]。

3.2.2 高血糖血管病变的二级预防有报道称，HbA1c每提高1%，糖尿病患者并发冠心病的风险就增加15%～18%，而并发外周动脉疾病的风险则增加28%～32%，可见高血糖对于血管病变的危害性之大[14]。因此，必须要加强对糖尿病患者的二级预防工作，加强对HbA1c等的检测，实现对糖尿病血管并发症的有效预测，针对糖尿病危险分层进行科学评估，以便实现早期发现，早期控制预防，同时实现早期治疗，延缓糖尿病血管病变及其发展。根据美国脑卒中二级预防指南，并发糖尿病的缺血性腦卒中患者必须要针对其血糖进行有效控制，降低微血管病变及大血管病变发生率。中国卒中指南提出，糖尿病血糖控制应将其把目标设置为HbA1c小于6.5%，然而针对高危糖尿病2型患者血糖水平过低可能诱发病死[15]。针对糖尿病并发高血压患者，可通过血管紧张素转换酶抑制剂等进行治疗，将其血压控制在130/80 mm Hg以下，实现对患者血糖水平及血压水平的有效控制，同时使用他汀类药物，减少脑卒中发生风险。

3.3 甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗老年糖尿病合并脑梗死的效果

糖尿病合并脑梗死属于临床多发神经内科疾病之一，脑梗死是造成糖尿病患者死亡的常见原因，而要想实现对糖尿病患者脑梗死的有效防止，科学的血糖控制属于重中之重。甘精胰岛素属于一种长效胰岛素类似物，当皮下注射后，在人体内发生的生理及化学反应与人体自身分泌的胰岛素类似，可以通过促进脂肪末梢组织与人体骨骼肌吸收葡萄糖，通过相应激素传播而发挥抑制、降低肝糖原分解的作用，能够促进胰岛素等电点的提高，使其能够在酸性环境中可溶，在中性环境中沉着，可达到延缓吸收的目的。此外，此种药物具有平稳、作用维持高达24 h，且无峰值的特点，因而血糖变异小，能够显著降低低血糖事件的发生，促使HbA1c安全达标率进一步提高，改善糖尿病并脑梗死的疗效。阿卡波糖属于一种α-糖苷酶抑制剂，是临床上一种使用较为广泛的口服降糖药物，可在小肠内通过对α葡萄糖苷酶发挥竞争性抑制而达到阻碍食物中蔗糖及多糖等物质的分解的作用，最终发挥降低餐后血糖的效果。同时仅约1%～2%的药量可吸收入血，因而几乎无药物交互作用，可与其他任何具有降糖功效的药物联用，以达到改善血糖波动的作用。本次研究发现，观察组接受甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗后，其神经功能缺损评分、治疗总有效率及低血糖时间发生率等指标均明显优于对照组（P<0.05）；治疗后观察组的FBG、2 h PBG及HbA1c分别为（6.23±1.31）mmol/L、（9.14±2.31）mmol/L

和（6.85±0.47）%，均明显优于对照组的（8.25±1.21）mmol/L、（12.21±1.98）mmol/L和（9.02±1.85）%，比較差异均有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与大量临床研究基本吻合。这充分证实了甘精胰岛素及阿卡波糖联合应用于糖尿病合并脑梗死中确实能够大大改善患者血糖水平，治疗效果良好。

综上所述，将甘精胰岛素联合阿卡波糖应用于老年糖尿病合并脑梗死患者的治疗中，能够有效控制血糖水平，改善神经功能缺损程度，疗效理想，安全性高，值得临床上推广及应用。

参考文献

[1]刘莎.阿卡波糖联合甘精胰岛素治疗2型糖尿病临床疗效分析[J].中外医学研究，2015，13（35）：12-14.

[2]刘玮，段顺员，李玉.甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗老年糖尿病的临床效果分析[J].中外医学研究，2016，14（10）：15-16.

[3]苏国涛.甘精胰岛素+沙格列汀联合用药对2型糖尿病患者血糖的控制作用观察[J].中国医学创新，2016，13（35）：39-41.

[4]朱敏，吴启兴.甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗老年Ⅱ型糖尿病效果观察[J].国际老年医学杂志，2016，37（1）：24-26.

[5]刘卫华，信思远.老年糖尿病合并高血压患者临床治疗及预防[J].中外医学研究，2012，10（23）：118-119.

[6]郑威波，刘志阳.老年糖尿病合并无症状性脑梗死患者的临床特点及疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（22）：145-147.

[7]郭二伟.卡维地洛与缬沙坦在改善老年糖尿病合并高血压尿白蛋白中的作用[J].中国医学创新，2012，9（15）：13-14.

[8]梁达权.糖化血红蛋白测定对糖尿病诊断和治疗的临床应用价值[J].中外医学研究，2013，11（3）：53-54.

[9]欧秋燕，姚碧奇，梁静珍，等.加强糖尿病足护理“五部曲”的健康教育预防糖尿病足的发生[J].中外医学研究，2013，11（17）：56-57.

[10]刘晔青.视网膜激光光凝治疗不同分期糖尿病视网膜病变的疗效[J].中外医学研究，2014，12（18）：51-53.