不同类型膝关节假体对初次单侧膝关节置换患者术后患肢功能恢复效果的影响

蒲超 张珊珊 白亦光 李伟 吴青霞 吴辉

[摘要] 目的 比較不同类型膝关节假体对初次单侧膝关节置换患者术后患肢功能恢复的影响。 方法 选择2014年 1月～2016年6月川北医学院第二临床学院初次行单侧膝关节置换术的患者350例，根据不同膝关节假体分为A组（旋转平台，180例）和B组（后稳定固定平台，170例）。比较两组术前、术后6个月美国膝关节学会（HSS）评分、世界膝关节学会（KSS）评分、膝关节屈曲度（ROM）及静态稳定性指标，记录两组并发症情况。 结果 与术前比较，两组术后6个月HSS评分、KSS评分、ROM均显著上升，横轴向GCP偏移位置、GCP漂移轨迹均显著减少，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组术后6个月GCP漂移轨迹显著小于B组（P < 0.05），其他指标差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 旋转平台与后稳定固定平台假体均能明显促初次单侧膝关节置换患者术后患肢功能恢复，并发症类似，但前者相对静态稳定性更好。

[关键词] 单侧膝关节置换术；旋转平台假体；后稳定固定平台假体；患肢功能；静态稳定性

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0076-04

Influence of different types of knee prostheses on limb function recovery after initial unilateral knee replacement

PU Chao1 ZHANG Shanshan2 BAI Yiguang1 LI Wei1▲ WU Qingxia1 WU Hui1

1.Department of Orthopaedics， the Second Clinical College of North Sichuan Medical College Nanchong Central Hospital， Sichuan Province， Nanchong 637000， China； 2.Neurology Department， the Second Clinical College of North Sichuan Medical College， Nanchong Central Hospital， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To compare the influence of different types of knee prostheses on limb function recovery after initial unilateral knee replacement. Methods Form January 2014 to June 2016， in Second Clinical College of North Sichuan Medical College， according to different knee prostheses， 350 patients underwent initial unilateral knee replacement in the were divided into group A （rotating platform， 180 cases） and group B （posterior stabilized platform， 170 cases）. The American Knee Association （HSS） scores， the world Knee Society Association （KSS） scores， knee flexion （ROM） and static stability indexes were compared in the two groups before operation and after the operation 6 months. The incidence of complications in the two groups was recorded. Results After operation 6 months， HSS scores， KSS scores and ROM significantly increased， the horizontal offset of GCP to GCP and GCP trajectory significantly decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 6 months after operation， GCP trajectory in group A was significantly shorter than group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but there was no significant difference in other indicators between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two group （P > 0.05）. Conclusion Both of rotating platform and posterior stabilized platform prostheses can significantly promote limb function recovery in patients undergoing initial unilateral knee replacement. The complications are similar but the static stability of the former is relatively better.

[Key words] Unilateral knee replacement； Rotating platform prosthesis； Posterior stabilized platform prosthesis； Limb function； Static stability

膝关节病好发于老年人群，其功能破坏在很大程度上影响人体站立或行走。目前人工膝关节置换术在膝关节骨关节炎治疗中应用较多且效果令人满意，能有效改善患者平衡功能，促患肢功能恢复[1]。近年来随着医疗技术的进步，膝关节假体材料不断更新、种类较多，如旋转平台型假体（PFC-RP）、固定平台型假体（PFC-Sigma）、高屈曲度假体、内轴型假体、后稳定型假体等，各有优劣[2-5]。杨光洲等[6]研究发现固定与旋转膝关节假体治疗退行性骨关节炎早期疗效相当。谢海清等[7]通过自身对照实验表明后交叉韧带保留型假体（CR）在初次全膝关节置换术中效果较好，能明显缓解患者疼痛，改善膝关节功能及活动度。本研究主要比较分析旋转平台型与后稳定固定平台型假体对初次单侧膝关节置换患者的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年6月川北医学院第二临床学院收治的膝关节病患者350例，根据不同膝关节假体将其分为A组（n = 180）与B组（n = 170）。A组中男62例，女118例；平均年龄为（63.47±10.25）岁；平均体重指数（BMI）为（24.21±2.34）kg/m2；其中膝关节骨关节炎78例，类风湿性关节炎67例，创伤性关节炎35例。B组中男60例，女110例；平均年龄为（64.03±10.48）岁；平均BMI为（24.23±2.27）kg/m2；其中膝关节骨关节炎75例，类风湿性关节炎65例，创伤性关节炎30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前经临床、X线片或CT检查确诊；②均为初次单侧膝关节置换术；③根据患者意愿选择膝关节假体；④年龄46～80岁；⑤术后均随访到6个月，随访资料完整。排除标准：①合并神经系统疾病；②腰椎滑脱等腰椎疾病、膝关节手术史；③因脑血管疾病等其他原因造成肢体部分运动功能丧失；④感染性关节炎。

1.3 方法

所有患者均择期行单侧膝关节置换术，术前通过X线片检查等了解膝关节情况，术前12 h给予低分子肝素（广东天普生化医药股份有限公司，批号：20130406） 50 mg注射干预，术前0.5 h行抗生素口服干预。均选择全麻或持续硬膜外麻醉，由同一资深医师操作。从膝前正中行切口，大小15～17 cm，将关节充分显露后清除膝关节附近骨赘。软组织松解，股骨髓内定位，胫骨平台后倾截骨，假体安装：A组患者安装旋转平台型假体（Smith-Nephew公司TC-PLUSTM SB假体），B组患者则安装后稳定固定平台假体（Zimmer公司 LPS-Flex假体），骨水泥固定假体，生理盐水冲洗伤口，止血，切合缝合且包扎。两组患者术后均接受引流管留置及管理、早期功能锻炼等常规治疗。术后定期随访，起初1个月门诊随访1次，3个月后间隔3个月随访1次，平均随访6个月。

1.4 观察指标

术前、术后6个月分别行美国膝关节学会（HSS）评分、世界膝关节学会（KSS）评分、膝关节屈曲度（ROM）测定及站立平衡试验，其中HSS评分[8]共100分，分数越高表明越好；KSS评分[9]包括疼痛、功能、肌力等内容，满分100分，分数越高表示越好；站立平衡试验借助重心测量仪测定：于仪器上自行站立60 s，目光注视前方3 m处固定物，间隔2 s行躯体重心（GCP）测定1次，连续记录60 s内GCP位置，量化分析横轴方向GCP偏移位置及GCP漂移轨迹。另外记录两组并发症情况。

1.5 统计学方法

采用統计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前、后HSS评分、KSS评分、ROM变化

与术前比较，两组术后6个月HSS评分、KSS评分、ROM均明显上升，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后6个月HSS评分、KSS评分、ROM比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 手术前后静态稳定性变化

与术前比较，两组术后6个月横轴向GCP偏移位置、GCP漂移轨迹均明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组术后6个月GCP漂移轨迹均明显小于B组（P < 0.05），但两组横轴向GCP偏移位置比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 并发症情况

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

膝关节置换术已然成为严重膝关节病治疗的有效方法之一，其中膝关节假体选择被认为是关节置换成功的关键，临床上主要包括全膝关节置换（CR、活动平台型假体、高屈曲度假体等）、部分膝关节置换假体（单髁置换、髌股关节置换）、膝关节翻修假体（单纯增加固定稳定性假体、旋转绞链膝关节假体等）3大类[10-11]。由于膝关节假体类型多，不同厂家、设计及指征存在一定的差异，为此建议根据患者情况选择合适关节假体[12]。

目前临床关于膝关节假体选择多集中在后稳定固定平台与旋转平台上，其中后稳定平台假体包括桩柱型与深盘型，前者指的是利用窝柱结构之间相互作用以实现后交叉韧带替代功能，通常需对股骨踝间截骨以容纳胫骨假体桩柱，后者指的是将胫骨假体前后缘提升、胫骨关节吻合度扩大以发挥后稳定作用，其无需截骨或仅需少量截骨便可实现后交叉韧带替代功能。有研究[13-14]表明，后稳定平台假体用于膝关节置换术成功率高，有利于患者患肢功能恢复及生活质量改善。但后稳定平台假体可能出现聚乙烯磨损、假体松动等情况，可能造成手术失败，分析其原因：该假体旋转受限，会不同程度增加骨与假体界面扭矩，随后扭矩传至聚乙烯及股骨假体界面，最终磨损界面，假体松动。旋转平台假体旋转自由（胫骨平台托盘上聚乙烯衬垫和托盘未固定），它对正常膝关节半月板活动模拟操作，股胫关节表现出圆-圆接触特点，特别吻合，可尽可能减少假体接触应力，同时垫片能于关节内微动，理论上相比后稳定固定平台能获取更好的关节活动度，有利于术后患肢功能改善[15]。有文献[16]表明，旋转平台假体更匹配骨，膝关节活动更为自由，能有效避免或减轻假肢磨损。何和与等[17]研究表明，后稳定固定平台Smith Nephew GenesisⅡ或Biomet Vanguard、保留型旋转固定平台Link Gemini MKⅡ应用于膝关节置换患者手术疗效类似，但后稳定平台假体相对有利于患肢膝关节功能恢复。程金生等[18]研究表明旋转平台、后稳定固定平台假体均能有效改善膝关节置换患者膝关节功能，疗效类似。陆思伟等[19]研究发现旋转平台型假体治疗膝关节疾病总有效率为97.78%，比全膝关节置换术中应用固定平台型假体的93.33%略高，且两者并发症也无显著差异。本研究主要比较分析旋转平台型假体（Smith-Nephew SB）、后稳定固定平台假体（Zimmer LPS-Flex）用于膝关节置换术的疗效。结果显示旋转平台与后稳定固定平台假体行膝关节置换术后6个月膝关节功能恢复效果相当，且并发症总发生率差异无统计学意义（P > 0.05），与程金生等[18]研究结果相符。可见上述两种假体行膝关节置换术在患肢功能恢复、并发症方面无显著优劣之分。后稳定固定平台假体较为稳定，操作简单；而旋转平台假体在旋转、滑动上更为自由；另外虽然后稳定固定平台假体易出现假体磨损等问题，引发相关并发症；旋转平台假体虽能减轻假体磨损，但界面间接触应力降低不明显，为此两者术后并发症发生率类似。

本研究除了观察两组术后膝关节功能恢复、并发症外，还对患者站立时静态稳定性进行分析。受患者年龄、膝关节本体感等因素影响，膝关节病患者躯体不稳定更明显。本研究结果显示旋转平台与后稳定平台假体行单侧膝关节置换术后6个月横轴向GCP偏移位置、GCP漂移轨迹均显著减少，提示膝关节置换术后患者躯体平衡能力均明显改善，且旋转平台患者术后6个月GCP漂移轨迹改善更显著，提示旋转平台在促患者静态稳定性恢复上有优势，与米尔阿里木·木尔提扎等[20]研究结果一致。分析其原因：旋转平台假体允许胫骨于纵轴旋转，有利于患者站立时静态稳定性维持。但本研究也存在一定的不足：未与其他类型或不同厂家假体比较，且本研究样本例数不是很大，同时尚未比较两种不同假体远期疗效，有待日后进一步研究。

综上所述，旋转平台与后稳定固定平台假体行促初次单侧膝关节置换术均能有效改善患者患肢功能，并发症发生率相当，但旋转平台假体在维持患者静态稳定性上有一定的优势。

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（收稿日期：2018-04-13 本文编辑：苏 畅）