加味左金丸与艾司奥美拉唑治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病疗效对比观察

林 婕

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指患者的胃内容物反流入食管而出现的一种不适症状，是临床消化内科较为常见的疾病[1]。临床上治疗GERD的首选药物是质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs），该药物通过抑制胃酸的分泌达到治疗GERD的目的，临床研究显示PPIs治疗GERD的治愈率高达85%，但是部分患者在PPIs治疗8周后反流的症状依旧，即为难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease,rGERD）[2]。 中医病因学认为rGERD主要与患者气郁、胃热、脾胃虚弱相关，胃失和降及胃气上逆是发病机理的关键，病位存在于食道且和胃、脾、肝、肺等脏腑相关，rGERD的治疗主要为辨证施治，目前尚无公认统一的中医辨证分型标准。本研究对比分析加味左金丸与艾司奥美拉唑镁肠溶片治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年1月至2017年2月我院消化内科收治的74例肝胃郁热型难治性胃食管反流病患者作为研究对象，依据患者的临床症状、中医辨识、胃镜检查确诊为肝胃郁热型难治性胃食管反流病，胃镜检查显示反流性食管炎，24 h pH监测证实有反流的存在，或者食管胆红素测定有胆汁的反流，连续治疗8周后食管黏膜损伤未愈合同时反流症状依然存在即可诊断为难治性胃食管反流病[3]。中医诊断：主症-烧心、反酸、疼痛、反食。次症-胃脘灼痛、脘腹胀满、嗳气反流、心烦易怒、嘈杂易饥、口干口苦、大便秘结、舌质红，苔黄，脉弦数。排除胃肠道手术史、消化道恶性肿瘤、心、脑、肝、肺、肾、血液及内分泌等系统严重的疾病、精神障碍、妊娠和哺乳期妇女。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各37例。其中，观察组男26例，女11例，年龄21～68岁，平均年龄（38.56±8.12）岁；对照组男 24例，女 13例，年龄 22～71岁，平均年龄（38.44±8.09）岁。两组基本情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），临床上具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、治疗方法

对照组患者给予阿斯利康制药有限公司提供的艾司奥美拉唑镁肠溶片治疗 （批准文号：国药准字H20046379，规格：20 mg× 7 s/盒）20 mg，2 次/d，每天早晚饭前半小时服用。观察组患者给予加味左金丸治疗，方剂组成：黄连6 g，吴茱萸 1 g，乌贼骨 20 g，煅瓦楞子（先煎）15 g，白及 6 g，法半夏 6 g，陈皮 10 g，云茯苓 15 g，广郁金 10 g，枇杷叶 15 g，炙甘草15 g。加减：反酸者加象贝5 g，煅牡蛎（先煎）10 g，烧心者加蒲公英 10 g，山栀 10 g，嗳气者加代赭石（先煎）8 g，旋覆花（先煎）10 g，胃痛显著者加丹参10 g，炒白芍10 g，腹胀者加大腹皮10 g，炒枳壳10 g，便秘者加瓜蒌仁5 g，情志不畅者加百合10 g，两组患者均连续治疗2个月。

三、观察指标

1.临床疗效

参照《2014中国胃食管反流病专家共识意见》[3]制订临床疗效的评价标准。治愈：治疗后临床症状及体征完全消失，症状积分改善程度＞95%；显效：治疗后临床症状及体征改善显著，症状积分改善程度＞70%；有效：治疗后临床症状及体征有所改善，症状积分改善程度＞30%；无效：治疗后临床症状无改善甚至恶化。总有效率＝治愈率+显效率+有效率。

2.症状积分评定方法

烧心、反酸、胸骨后疼痛、反食4个症状进行积分评定，采用6级评分制：0分，无症状；1分，无明显症状，医生提醒后可以发现；2分，症状介于1分和3分之间；3分，有明显的症状，对其生活造成影响，偶尔需要服药；4分，介于3分与5分之间；5分，有非常明显的症状，对其生活有显著的影响，需要长期服用药物治疗[4]。

四、统计方法

本研究采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组临床疗效比较

治疗后，观察组临床总有效率为100.00%，显著高于对照组的81.08%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1两组临床疗效比较 [n（%）]

二、两组治疗前后症状积分比较

治疗前，两组烧心、反酸、疼痛、反食症状积分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组烧心、反酸、疼痛、反食症状积分均显著降低（P＜0.05），且观察组症状积分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

三、两组不良反应比较

治疗期间两组均未出现严重的不良反应，定期检查血常规、二便常规、肝肾功能，结果均在正常值范围内，安全性较高。

讨 论

目前临床上西医对于难治性胃食管反流病主要采取优化PPIs治疗，但是长期PPIs治疗会产生头晕、头痛、腹痛、腹泻、恶心、便秘、口干、失眠、困倦等不良反应，有些患者在长期服药后还会出现皮肤瘙痒、皮疹等症状，并且长期治疗给患者家庭带来一定的经济负担[5]。目前临床上对于rGERD的发病机制仍不是十分明确。2013年美国《胃食管反流病诊治指南》中指出即使短期使用PPIs在一定程度上也会增加社区获得性肺炎的患病危险，同时研究认为长期使用PPIs后肠道对钙的吸收率降低，导致患者骨质疏松和骨折的发生率增高，胃肠道菌群的稳定性遭到破坏，芽孢梭菌的感染率增高，同时心血管事件偶有发生，严重的甚至出现微结节嗜银细胞增生[6]。

表2两组者治疗前后症状积分比较±s）

表2两组者治疗前后症状积分比较±s）

注：烧心症状积分治疗前两组比较（Z＝0.546,P＝0.585），治疗后两组患者比较（Z＝1.990,P＝0.047）；反酸症状积分治疗前两组患者比较（Z＝0.442,P＝0.659），治疗后两组患者比较（Z＝2.036,P＝0.042）；疼痛症状积分治疗前两组患者比较（Z＝0.689,P＝0.491），治疗后两组患者比较（Z＝2.360,P＝0.018）；反食症状积分治疗前两组患者比较（Z＝0.714,P＝0.475），治疗后两组患者比较（Z＝4.258,P＜0.001）

症状 分组P值烧心 观察组 ＜0.001对照组 ＜0.001反酸 观察组 ＜0.001对照组 ＜0.001疼痛 观察组 ＜0.001对照组 ＜0.001反食 观察组 ＜0.001对照组 0.001 n 治疗前 治疗后 Z值0分 1分 2分 3分 4分 5分 0分 1分 2分 3分 4分 5分37 0 0 0 5 23 9 7 21 9 0 0 0 4.301 37 0 0 0 7 22 8 2 20 14 1 0 0 4.185 37 0 0 1 20 12 4 19 16 2 0 0 0 7.618 37 0 0 3 18 14 2 10 24 3 0 0 0 7.575 37 0 0 26 9 2 0 21 16 0 0 0 0 7.707 37 0 0 24 8 4 1 13 18 5 1 0 0 6.730 37 2 29 6 0 0 0 34 3 0 0 0 0 7.248 37 4 28 5 0 0 0 17 18 2 0 0 0 3.244

根据难治性胃食管反流病患者的反酸、烧心、胸骨后疼痛、反食等临床表现，我国传统医学将其归为 “吞酸”、“吐酸”、“胃脘痛”、“胸痹”、“噎膈”等范畴，饮食不节、情志不畅、外邪入胃、脾胃两虚是该病的主要致病因素[7]。其主要病位是食道，与胃、脾、肝、肺等脏腑相关，尤其与肝胆脾关系密切，肝胆不畅而瘀滞，脾胃失健则不达，胃气受阻而上至食管，亦为反流，其为吐酸的主要病机，该病在发生、发展的过程中夹杂血、气、火、湿、食、虚等病理因素，病情反复，难以治愈[8]。王诗雅等[9]通过对39例难治性胃食管反流病患者观察认为其发病机理主要是因为患者体内脾胃虚寒和或肝胃不和。另有研究[10]认为该病的主要病机基础是胃失和降以及气机上逆，而热瘀阻络，酸水泛溢则是该病的重要病理关键，其主要治疗原则为降逆制酸以及清热活血。

本研究加味使用的左金丸主要由黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦愣子、白及、法半夏、陈皮、云茯苓、广郁金、枇杷叶、炙甘草等组成，左金丸出自《丹溪心法》卷一的火篇[11]。书中在吐酸篇也提出：吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间，……，宜用炒吴茱萸顺其性而折之，此反佐之法也。必以炒黄连为君。《本草经读》提及黄连气水而味火，故能除水火相乱，湿热为水火逆乱之病，故而能治。吴茱萸性味辛温，大热，禀春气而入肝，得金味而入肺。《千金方》中以吴茱萸为治疗食后吐酸的君药。两药配伍，吴茱萸可以降逆，并制黄连苦寒之性，而黄连也可制吴茱萸大热之性，一寒一热，相反相成[12]。左右者，阴阳之道路也，肝位左，肺位右，左升右降，与脾胃之升降相对应，“左金”之名，意在调节金木的升降平衡，辛能行金之令，金令下降而平木，本病的病机始于气机升降失常，故调节金木升降，使气机调畅则诸证得缓。半夏的辛、温、燥之性能开胃泻肺，出阴入阳，治水滞下行。陈皮甘苦辛温，主行气，通三焦而理气，舒肝木，和中气，燥脾湿，降逆气，常与半夏合用。茯苓淡渗利湿，健脾又能降气。脾不厚不能渗湿，故以甘草厚脾调中，纵观全方补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解。乌贼骨、煅瓦愣子有制酸止痛、收湿敛疮的功效。白及可护膜生肌。广郁金、枇杷叶平衡升降之气机。诸药合用共凑疏肝、健胃、解郁之效[13]。

本研究显示，加味左金丸治疗的患者临床疗效总有效率为100.00%，较单纯西药治疗的临床疗效显著提高，并且患者烧心、反酸、疼痛、反食等症状改善更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。分析原因：传统中医治疗疾病具有整体的观念，但是又具有“辨证”的个体化观念，胃食管反流病可常见哮喘、咽痛、咳嗽等食管外的症状，采用中药治疗对肺脏之气进行调节，缓解患者的临床症状，中医主要通过整体的药物调节改善患者的机体功能和胃食管反流症状，促进患者生活质量的提高。

综上所述，加味左金丸治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病可显著提高临床疗效，改善患者烧心、反酸、疼痛、反食等临床症状，可在临床上广泛推广。