连续性血液净化治疗急性肾损伤合并老年多脏器衰竭预后影响因素

刘 键 王向杰 刘 丽 董文彤 杨代华 苗 平 傅晓宁 陈银海 白 玉

(天津四六四医院，天津 300191)

多器官衰竭(MOF)患者普遍存在血流动力学不稳定、高分解代谢、容量负荷过重等问题。连续性血液净化(CRRT)不仅可以起到肾脏替代作用，还可以调节水电解质平衡，减轻循环负荷，清除炎症介质，维持内环境稳定，促进多器官功能恢复，是MOF理想的基础支持治疗方式〔1〕。而老年人作为一个特殊人群，由于器官衰老，组织修复能力减弱，病情变化快，预后相对差。关于介入时机对老年MOF合并急性肾损伤(AKI)患者预后的影响，各文献报道差异较大〔2～4〕。因为临床实际工作中，患者的一般状况，多器官受损程度等多方面因素个体差异性较大，很难以简单的标准用于所有老年人。目前的各种国际指南〔5～7〕，主要针对的仅是单纯AKI，而非合并AKI的老年MOF患者。本文回顾性分析老年MOF且接受CRRT治疗的患者94例临床资料，分析介入时机对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年2月至2016年1月在天津四六四医院住院，诊断院符合AKI合并MOF 的老年患者。其中94 例接受了CRRT 治疗，男63例，女31例， 年龄60～85(平均70.1)岁。诱发疾病:肺部感染28 例,急性脑血管病20 例,心血管急症26 例,急性肾衰竭12 例,手术5 例,肝硬化3 例。将入院后第90天仍存活的患者计为生存组，第90天已死亡的患者作为死亡组。失访造成资料不全，终点事件不确切的患者已剔除。两组性别、年龄、入院时肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、急性生理学及慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ评分，多脏器功能障碍评分(LODS)差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 经内科保守治疗后，患者病情仍无改善，多器官损伤逐渐加重，遂行CRRT治疗。

1.2.1血管通路 采用双腔静脉置管建立血管通路，所有患者均采用股静脉置管。

1.2.2血液净化设备 GAMBRO PRISMA FLEX，管路使用配套的耗材。

1.2.3置换液配置 置换液使用GAMBRO U200在线生成，成分与标准血液滤过液相同。全过程严格无菌操作。

1.2.4治疗模式 患者均采用连续性血液滤过(CVVH)模式，置换液为后稀释。血流量150～200 ml/min。置换液治疗剂量为40 ml·kg-1·ml-1。每次治疗时间持续8～48 h。超滤速度结合患者血压及当天出入平衡每天调整。抗凝：有出血倾向者生理盐水冲洗管路，50～150 ml/h。无出血倾向者肝素盐水预冲管路后，追加低分子肝素2～4 U·kg-1·h-1。

表1 两组患者一般资料

1.3观察指标 患者首次治疗前的24 h尿量，24 h液体正平衡量，血清Cr，BUN，B型尿钠肽(BNP)，血中性粒细胞凝胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、APACHEⅡ评分、AKI的KDIGO分期LODS。

1.4统计方法 采用SPSS22.0 统计软件进行t检验、χ2检验、秩和检验。死亡影响因素分析采用向前进入法Logistic回归，对进入方程的指标单独或联合绘制受试者工作特征(ROC)曲线，以约登指数最高点取截断值。

2 结 果

2.1两组首次CRRT治疗前各指标比较 生存组AKI分期、血清Cr、BUN、NGAL、BNP、APACHEⅡ积分、LODS、24 h液体正平衡量低于死亡组，而24 h尿量高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.01)，提示CRRT早期介入可能有助于降低死亡率，见表2。

2.2死亡影响因素分析 以患者性别、年龄、日均CRRT治疗时间，首次治疗前KDIGO分级、血清Cr、BUN、NGAL、BNP、APACHEⅡ、24 h尿量、24 h液体正平衡量、LODS为自变量，以90 d死亡事件为因变量。单因素Logistic回归分析提示：首次治疗前AKI分期、 APACHEⅡ评分、 尿NGAL、 BNP、24 h尿量、24 h液体正平衡量是患者死亡的危险因素。多因素Logistic回归分析发现：CRRT前的尿NGAL、APACHEⅡ评分、BNP是影响90 d死亡率的风险因素，见表3。以Logistic方程中APACHEⅡ评分、BNP、NGAL的probabilities值〔8〕为自变量，以死亡终点事件为因变量，绘制ROC曲线，见图1，其中APACHEⅡ评分、BNP、NGAL曲线下面积(AUC)分别为0.8，0.863，0.735。三项联合后AUC为0.953，取约登指数最大值，计算出截断值为0.353(敏感度90.5%，特异度88.5%)。

表2 两组首次CRRT治疗前各指标比较

表3 90 d生存的Logistic回归分析

2.3介入时机预测患者90 d终点事件的方程 利用Logistic 回归中的回归系数，建立方程〔8〕p=1/〔1+e-(-14.46+0.257X1+0.1X2+0.14X3)〕。其中X1为APACHEⅡ积分，X2为NGAL，X3为BNP，e为自然对数的底数。应用该方程时，将患者CRRT治疗前这三项指标带入方程中，得到的p值如果小于界值0.353，则提示患者90 d生存的可能性大，反之则提示患者死亡的可能性大。

图1 多指标对预后影响ROC曲线

3 讨 论

MOF为内科常见急危重症。心肺肾等多器官在病理状态下相互影响，形成恶性循环〔9〕。老年人随增龄，各脏器储备功能和代偿能力均明显降低，大多数患有2～ 3 种基础疾病,且以心血管、呼吸系统疾病为主,有时个别脏器甚至处于功能不全的临界状态或已处于失代偿状态,一旦出现某种诱因,如感染、心脑血管急症等,极易发生MOF。MOF 伴急性肾功能损伤患者常伴有血流动力学不稳定、高分解代谢和容量超负荷问题。有文献报道〔4,10〕，CRRT可有效改善老年人MOF合并AKI的预后，不仅作为临时性肾脏替代，还可以调节水电解质平衡，减轻循环负荷，清除炎症介质，维持内环境稳定，促进多器官功能恢复。因此CRRT的介入指征，不能仅考虑肾脏受损程度，还需要兼顾其他器官损害，才能起到更好的治疗效果。本研究中采用的APACHEⅡ〔11〕是目前临床上重症监护病房应用较广泛的危重病病情评价系统，涉及患者一般状况，生命体征，血常规、血气分析、电解质、肾功能等，理论最高分71分，分值越高病情越重。LODS包括呼吸、循环、血液、肾脏、神经、肝脏6部分〔12〕。上述评分系统可以对患者全身多器官受损状况进行综合评价，弥补KDIGO分级单纯针对AKI的缺陷。此外NGAL〔2〕作为早期肾损伤的标志物，已有研究证实其特异度、敏感度均高于血肌酐、尿素氮。 目前临床上对于CRRT治疗合并AKI的老年MOF介入时机把握，主要依靠医生的临床经验，结合相关指标。本研究显示，生存组患者CRRT介入的时间早于死亡组。CRRT早期介入对MOF患者预后的影响已有文献报道过，但“早期”的具体定义，却没有统一的共识〔13〕。目前早期介入的标准多基于临床医生的主观经验，也有部分研究采取先自设某种分级，然后验证的方法，但缺乏统计学上关于最佳截断点的推算。本研究中首先采用回归分析，发现APACHEⅡ评分、BNP、NGAL为死亡终点事件的影响因子。然后再根据AUC，选出90 d死亡风险预测的最佳判定方式为APACHE Ⅱ评分、BNP、NGAL三项指标联合，最佳截断点为0.353(约登指数最大值)。进而利用回归方程，建立CRRT介入时机对预后影响的预测模型。当模型计算出的p值小于界值0.353时，可定义为相对早期，患者生存可能性大，当大于界值时，则为相对晚期，死亡风险也随之增加。 本研究同时也存在一些不足之处，首先老年MOF患者病情复杂，存在很多不可控制的因素，会对预后造成影响。此外，回顾性研究这种方式，证据力度也低于前瞻性研究，因此，我们会在今后的研究中，进一步完善并验证模型的效能。