右美托咪定预防老年腰硬联合麻醉术中寒战的适宜剂量

吴丽美 王庆祥 杨华凌 陈振毅

(厦门大学附属第一医院麻醉手术科，福建 厦门 361003)

术中寒战是腰硬联合麻醉的常见不良反应，发生率高达40%～50%，显著增加了机体氧耗量和术中风险，可致患者明显不适，甚至焦虑〔1,2〕。因老年患者各脏器的储备功能下降,体温调节功能降低,更易出现低温和寒战。文献报道，高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂右美托咪定具有镇静、镇痛和抗寒战作用，但在老年患者中，其防治寒战有效剂量说法不一〔2～4〕。本研究探讨不同剂量右美托咪定治疗老年患者腰硬联合麻醉期间寒战的效果。

1 资料与方法

1.1基本资料 2014 年10 月至2015 年8 月经厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准，筛选择期在腰硬联合麻醉下手术的老年患者120 例，入选患者和家属均签署知情同意书，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄63～84 岁，体重指数(BMI)20.78～26.43 kg/m2。排除标准：①心脏传导阻滞及心动过缓；②伴中枢神经肌肉系统疾病，滥用麻醉镇痛药物或有精神疾病；③伴严重心、肺、肝、肾功能不全，有休克、代谢性疾病或严重水电解质紊乱；④近6 个月内参与其他药物临床研究者，理解力或听觉障碍者，对研究药品过敏者〔5〕。根据随机数字表法分为D1、D2、D3和C组(n=30)。

1.2方法 常规禁食、禁水，维持手术室室温(24±2)℃。入室后开放上肢浅静脉，麻醉前静脉滴注乳酸钠林格液(批号:国药准字H20033783,浙江天瑞药业有限公司)6～8 ml/kg。左侧卧位，经L3～L4间隙进行腰硬联合麻醉，穿刺见清亮脑脊液流出后蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因(批号:国药准字H20056442,上海朝晖药业有限公司)8～10 mg，向头端置入硬膜外导管。调整麻醉平面于T8～T10 水平。麻醉平面稳定后，各实验组分别持续泵注0.2(D1组)、0.4(D2组)、0.6(D3组) μg·kg-1·h-1右美托咪定(批号:国药准字H20090248,江苏恒瑞医药股份公司)至术毕前30 min，对照组(C组)泵注等容量生理盐水。

1.3观察指标 给药前(T0)、给药后10 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、术毕(T4)、术毕60 min(T5)监测生命体征、鼻腔温度、寒战级别和发生率及Ramsay镇静评分，观察患者术中嗜睡、呼吸抑制、心动过缓、恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

1.4评价指标 (1)低体温：鼻温低于36.0℃定义为低体温〔2〕。(2)寒战：参考Wrench分级标准，发生寒战2 min不缓解定义为寒战。寒战分级：没有寒战(0级)；无肌颤，但有外周血管收缩或青紫或竖毛(1级)；肌颤仅限于1组肌群(2级)；大于1组未及全身肌群肌颤(3级)；全身肌颤(4级)。(3)Ramsay 镇静评分：清醒，伴有不安、烦躁或焦虑(1分)；安静、定向力良好、合作(2分)；只对命令有反应(3分)；对强声或轻扣眉间刺激反应敏捷(4分)；对强声或轻扣眉间刺激反应迟钝(5分)；对强声或轻扣眉间刺激无反应(6分);2分以下为镇静不足，4分以上为镇静过度，两者之间为镇静良好。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1右美托咪定与体温变化、寒战的关系 各组术中生命体征平稳，D1、D2、D3组随手术时间延长和实验剂量增加鼻腔温度逐渐降低,显著低于C组(P=0.000)(见表1)；D2、D3组寒战发生率均显著低于D1组、C组(均P<0.05)；2级以上寒战C组7例，D1组有4 例，D2组1 例，D3组则无；与D1组比较，D2、D3寒战程度和发生率明显降低(P=0.004)，但D2、D3组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2右美托咪定对Ramsay镇静评分的影响 与C组比较，D1、D2、D3组Ramsay镇静满意度增高明显(P=0.000)，但D1组镇静不足发生率及D3组镇静过度发生率均高于D2组，差异均有统计学意义(P<0.018)。见表3。

表1 各组体温变化(℃，

表2 各组寒战情况〔n(%),n=30〕

与C组比较：1)P<0.05；与D1组比较：2)P<0.05

表3 各组镇静程度〔n(%),n=30〕

与C组比较：1)P<0.005;与D1、D3组比较：2)P<0.05

2.3不良反应情况 D1组恶心、呕吐发生率较C组低(P<0.05)，但显著高于D2、D3组(P<0.05)；D3组窦性心动过缓和嗜睡发生率显著高于D1、D2组(P<0.05)；各组均无呼吸抑制。见表4。

表4 各组不良反应发生情况〔n(%)，n=30〕

与C组比较：1)P<0.05；与D1组比较：2)P<0.05；与D3组比较：3)P<0.05

3 讨 论

寒战是腰硬联合麻醉的常见不良反应，显著增高机体氧耗量，引起患者明显不适。老年患者各脏器储备功能下降，寒战后心肺负荷增加，严重者甚至可诱发心肺衰竭。因此，如何有效防治寒战对老年患者尤为重要。已发现中枢兴奋药(多沙普仑)、阿片类药物(哌替啶)、α2-肾上腺素能受体激动剂(可乐定)、曲马多等可预防或治疗术后寒战，但因各种不良反应的存在，使得这些药物在老年患者中应用受限。右美托咪定作为新型α2-肾上腺素能受体激动剂，无呼吸抑制，血流动力学稳定，可控性好，具有良好的镇静和抗寒战作用，尤其适用于老年患者。

本实验对比持续泵注0.2、0.4、0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定的抗寒战作用，发现给予右美托咪定后，寒战级别和发生率下降明显，与以往的相关研究结果〔4～6〕相似。但以往研究中，右美托咪定抗寒战作用多见于青壮年患者，负荷剂量多为0.2～1.0 μg/kg，负荷剂量直接持续泵注的研究较少，相对于老年患者，适宜泵注剂量说法不一〔2～4,6〕。本研究证实右美托咪定持续输注减少术后寒战发生率和严重性，持续输注0.4和0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定后，寒战发生率下降显著，寒战程度明显减轻。其抗寒战的机制可能为右美托咪定从脊髓水平抑制体温传入信息、下丘脑水平抑制体温调节中枢，下调寒战阈值，从而减少寒战的发生〔7〕。

术中低温是围术期寒战的主要危险因素。本研究证实了右美托咪定可下调机体核心温度，降低寒战阈值，减少寒战发生率，减轻寒战程度，和文献报道相似〔1,2,7〕。但下调核心温度和寒战阈值程度与其剂量是否相关，本研究未就此探讨。

右美托咪定无呼吸抑制，有显著减少围术期恶心、呕吐发生率〔8〕和镇静的作用；但存在心动过缓、嗜睡等不良反应。本研究证实，在老年患者中，泵注0.2 μg·kg-1·h-1的右美托咪定抗寒战作用不足，仍有较多恶心、呕吐发生；而泵注0.6 μg·kg-1·h-1的右美托咪定后抗寒战作用明显，偶有恶心、呕吐，但心动过缓、嗜睡和镇静过度发生率高，偶有患者出现低温；综合比较，持续泵注0.4 μg·kg-1·h-1的右美托咪定，抗寒战作用显著，恶心呕吐发生率低，镇静适度，与0.6 μg·kg-1·h-1比较也未明显增加心动过缓，不出现低温状态。

但笔者的研究还有局限性。首先，样本组成中只有相对健康的老年患者，无法肯定此样本能否代表合并多种并发症的老年患者；其次，窦性心动过缓发生过程中，每组阿托品使用量、使用效果未统计；第三，本研究未评估右美托咪定是否能减少挽救性镇痛中局麻药的剂量和次数。综上，本研究发现在老年患者的腰硬联合阻滞麻醉中，持续泵注0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定能获得较满意的抗寒战作用，无呼吸抑制，未明显增加不良反应。