雾化吸入和全身用糖皮质激素治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效

张维慧 刘 颖 李彤彤 于振香

(吉林大学第一医院呼吸内科，吉林 长春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发生与吸入有害颗粒或有害气体引起异常慢性炎症相关〔1〕。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD患者的重要临床病程〔2〕，是引起疾病死亡率逐渐升高和家庭负担加重的主要因素〔3〕，亦是导致全球死亡数量不断增加的主要原因〔4〕。加拿大胸科协会(CTS)将AECOPD定义为呼吸困难、慢性咳嗽及咳痰症状逐渐加重，痰量增多且黏稠，需要增加维持用药剂量或需联合用药〔5〕。有研究认为全身用糖皮质激素能改善AECOPD患者的症状，增加存活率，提高生活质量，但可能发生不良反应的发生，如钙质流失、高血糖、高血压、加重感染等，在老年群体中更易出现或加重〔2〕。本文旨在探讨老年AECOPD患者在给予氧疗、有效抗生素、止咳化痰、解痉平喘药物等常规治疗的基础上加用不同给药方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1～11月吉林大学第一医院呼吸内科中重度AECOPD患者110例。按照随机原则分为对照组35例、雾化组37例及静脉组38例，对照组男18例，女17例，年龄(77.63±3.87)岁；雾化组男18例，女19例，年龄(77.78±4.09)岁；静脉组男18例，女20例，年龄(77.47±3.83)岁。纳入标准：依据慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2018中的诊断标准〔6〕，肺功能检查显示吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7即可明确诊断。中重度COPD患者需要符合：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<80%预计值。排除标准：(1)近1个月以任何方式使用过激素；(2)合并支气管哮喘及其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病；(3)需要无创或有创呼吸机辅助通气；(4)合并全身多脏器衰竭等严重疾病；(5)存在激素使用禁忌证无法使用激素者；(6)配合度差，拒绝接受相关检查。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3组均给予吸氧、同一抗生素、止咳化痰药物、支气管扩张剂等常规治疗。雾化组同时应用雾化吸入布地奈德混悬液(普米克令舒，阿斯利康公司生产)2 mg/次，3次/d，连续7 d，叮嘱雾化后漱口。静脉组同时静脉滴注甲基泼尼松龙针剂(辉瑞公司生产)，40 mg/次，1次/d，7 d后停止使用。 对照组不使用激素。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效判定 根据咳嗽情况、痰量、痰色、呼吸困难及啰音等多项内容评定〔7〕。无效：咳嗽无改观，频次加剧、每次发作时间延长，咳大量黄色黏痰，难以咳出，痰色深，明显感觉呼吸困难，听诊多部位出现啰音且加重。有效：咳嗽减轻，痰色淡，量少，能咳出，自我感觉呼吸困难较前减轻，听诊干湿啰音减少。显效：咳嗽、咳痰症状明显减轻或痊愈，咳嗽频次明显减少，持续时间明显缩短，黄痰消失，色浅，易咳出，无气短感觉，啰音明显减轻或轻微。总有效率=显效+有效/总数×100%。

1.3.2肺功能测定 将SN65511型肺功能测定仪用于肺功能检查。受试者选取舒适体位，夹鼻夹，叮嘱被检查者用嘴呼吸，使用一次性口含器，用吹口哨的口型将之包裹完全，保证不漏气，检查过程中应密切关注患者呼吸、脉搏、表情等。治疗前及一定疗程结束后分别测定肺功能，用于诊断及评价临床疗效。

1.3.3动脉血气分析测定 若有吸氧，需要在停止吸氧30 min后进行，采集挠动脉血2 ml后立即送检。检测3组pH、血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平。

1.4安全性评估 分析3组中是否出现空腹血糖升高、声音嘶哑、口干、咽干等不良反应。

1.5统计学分析 应用 SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效比较 3组总有效率差异有统计学意义(χ2=11.071,P<0.05)。雾化组、静脉组均显著高于对照组(χ2=7.962，6.713；P=0.019，0.035)，而雾化组和静脉组差异无统计学意义(χ2=0.544，P=0.762)。见表1。

表1 3组临床疗效比较〔n(%)〕

与对照组比较：1)P<0.05

2.2肺功能改善情况 3组治疗前FEV1%pred、FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组均改善明显(P<0.05)，且雾化组及静脉组较对照组改善更明显(P<0.05)，雾化组与静脉组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后FEV1%pred、FEV1/FVC比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

2.3血气分析比较 3组治疗前pH、PaO2、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后pH、PaO2改善显著，PaCO2下降明显(均P<0.05)，且雾化组和静脉组pH、 PaO2较对照组改善明显，PaCO2显著下降(P<0.05)。雾化组和静脉组各指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4空腹血糖 对照组、雾化组和静脉组治疗前空腹血糖水平〔(4.88±0.52)、(4.83±0.53)、(4.98±0.49)mmol/L〕差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后静脉组〔(5.69±0.59)mmol/L〕显著高于对照组和雾化组〔(4.97±0.45)、(5.01±0.44)mmol/L，P<0.05〕。雾化组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组治疗前后PH、PaCO2、PaO2比较

2.5其他不良反应 雾化组(口干3例，口腔溃疡1例，声音嘶哑2例)及静脉组(口干5例，口腔溃疡5例，声音嘶哑4例)的不良反应发生率(16.2%，36.8%)较对照组(5.7%，口干1例，声音嘶哑1例)均升高明显，且静脉组明显高于雾化组(P<0.05)。

3 讨 论

各种因素引起的气道和肺实质的慢性非特异性炎症是COPD的病理学特点，这种病理学改变与COPD患者的持续气流受限紧密关联。糖皮质激素对渗入COPD炎症反应的多个要素与环节发挥作用，从而干预炎症反应的启动、形成与加重过程。激素通过收缩小血管、抑制渗出、减轻水肿等机制进而缓解气道痉挛，改善气流受限，研究表明激素应用是住院 AECOPD患者标准治疗方案的关键，可显著改善肺功能，提高患者的生活质量，带来长久效益〔8〕。但全身用糖皮质激素不排除产生众多副作用，血糖、血压升高、骨质疏松、伤口愈合不良、机会性感染、突然停用激素后病情反跳及诱发或加重消化性溃疡等。雾化吸入具有副作用小、安全性强、方便、价格低廉等优点，为COPD患者提供了更好的选择。

糖皮质激素能够舒张气道，缓解气道痉挛主要在于抑制中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等的活化，减少花生四烯酸的形成，抑制白三烯等介质合成和释放，阻断各种细胞因子和血小板活化因子等引起的炎症、水肿、分泌亢进，同时通过上调β2肾上腺素受体激动剂的敏感性来降低气道高反应〔9〕。布地奈德混悬液是有显著局部抗感染效果的第二代肾上腺皮质激素，研究表明其抗感染效力是丙酸倍氯米松的2倍，雾化吸入糖皮质激素可明显改善痉挛状态，降低气道阻力，缩短肺部哮鸣音及咳嗽持续时间、增加肺功能各指标的改善率，避免或减少全身应用糖皮质激素〔10,11〕。本研究结果与Gunen等〔12,13〕的结果相一致，对于老年AECOPD患者，在改善肺功能、血气指标方面，雾化吸入激素与静脉应用激素疗效相当，且全身不良反应发生少，安全性高。

综上，相对于全身用糖皮质激素更推荐使用雾化吸入方式，减少全身副作用，且方便、价格低廉。