腔镜治疗小于8 mm输尿管结石自行排出后的肾积水的效果

祝兴旺，李永智，刘屹立

（中国医科大学附属第四医院 泌尿外科，沈阳 辽宁 110032）

输尿管结石伴有肾积水的患者，一般都会有不同程度的腰部不适症状，对于＜5 mm的输尿管结石一般均可以自行排出[1]，但是5～8 mm的输尿管结石是否排出主要看结石位置[2]。一般下段结石的排出率为71%，中段结石达46%，上段结石达22%，结石排出后大部分患者症状好转，肾周炎症渗出消失，但是笔者观察到了临床上一部分自行排出结石的患者，较长时间仍然存在腰部不适，并且复查肾脏CT时肾积水未见消失或者缓解，临床上考虑输尿管仍然存在梗阻，所有患者进行了输尿管镜检查手术，并且留置输尿管支架管。现回顾性分析本院2010年-2015年收治的18例小于8 mm的输尿管结石自行排出患者，因排出结石后仍然有肾积水而接受了输尿管镜手术，术后效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例患者。其中，男13例，女5例，年龄22～53岁，平均35岁，均急性发作肾绞痛，发病时间1～12 h。其中输尿管上段结石7例，输尿管下段结石11例；输尿管结石大小4～8 mm，入院后排出结石时间为1～7 d，平均3.5 d，入院泌尿系CT均提示肾脏积水及肾周渗出样改变，入院查血常规，白细胞11.9×109/L～14.8×109/L，尿白细胞10～45/HP，红细胞15～60/HP，降钙素原0.095～1.686 ng/ml。患者结石排出后1周复查血尿常规、降钙素原及泌尿系CT以了解肾积水及感染情况，血常规白细胞10.8×109/L～12.6×109/L，尿白细胞7～20/HP，红细胞10～45/HP，降钙素原0.075～0.976 ng/ml，均提示存在感染，复查CT影像均仍然可见肾积水及肾周渗出改变。所有患者均接受了输尿管支架管置入手术，手术时间15～80 min，平均35 min，术后5～7 d拔除尿管。

1.2 治疗方法

术前常规行抗感染治疗，所有病例一期行输尿管镜检查并留置输尿管支架管。患者采用双阻滞麻醉，成功后取截石位，应用Olympus F 8/9.8输尿管镜，入膀胱后寻及输尿管口，置入导丝或者输尿管导管，于导丝或者输尿管导管引导下进入输尿管，探查输尿管梗阻情况，直视下使用输尿管镜通过梗阻处，镜体逐渐扩张后上行至肾盂，成功留置输尿管支架管。对于输尿管狭窄的患者留置1或2枚输尿管支架管，对于输尿管炎症息肉的患者留置1枚输尿管支架管。术后第5天复查泌尿系CT及血常规、降钙素原，观察肾积水及感染恢复情况。

2 结果

图1 输尿管狭窄在输尿管镜下扩张Fig.1 Ureteroscope dilated ureteral stricture

图2 输尿管内息肉Fig.2 Ureteral polyp

所有患者入院后1周内结石均自行排出，患者排出结石1周后因仍然存在肾积水均进行了输尿管镜检查并留置输尿管支架管，其中12例术中发现输尿管狭窄（图1），上段狭窄5例，下段狭窄7例，输尿管狭窄病例予以留置2枚输尿管支架管；6例术中发现输尿管内多发息肉包裹管腔（图2），其中输尿管上段2例，下段4例，予以留置1枚输尿管支架管。所有患者术后腰疼症状消失，无发热感染加重病例，术后第5天复查CT影像提示肾脏积水消失及肾周渗出吸收完全，术后复查血常规白细胞5.1×109/L～8.7×109/L，降钙素原0.026～0.042 ng/ml，感染得到缓解。所有患者术后5～7 d拔除尿管后，排尿通畅，无腰痛及输尿管反流症状，无发热，仅2例患者拔除尿管后存在尿路刺激症状，抗炎对症治疗3 d后治愈。

3 讨论

输尿管内支架管常用于肾盂输尿管镜检查与腔内治疗，以预防输尿管黏膜的水肿与损伤后的狭窄，同时其具有内支架和引流的双重作用，可有效解除上尿路梗阻，缓解肾绞痛症状，保护患肾功能[3]。

PORPIGLIA等[4]研究认为＜4 mm的结石容易自然排石，其排石率可达94%～100%，而＞4 mm时自然排石率明显降低。笔者选取4～8 mm输尿管结石致梗阻肾积水，在自行排出结石后，观察到仍然存在肾周炎症渗出及肾积水，考虑输尿管仍然存在梗阻导致肾盂肾盏内压力增高，尿液滞留，细菌及毒素被人体吸收，常规使用抗菌药物效果不明显，需及时解除尿路梗阻、通畅引流、配合敏感抗生素抗炎治疗[5]。本研究所有患者均一期接受了输尿管镜检查并留置输尿管支架管，术后抗炎对症治疗5 d后复查CT影像提示肾脏积水消失及肾周渗出吸收完全，并且感染得到控制，取得了良好的疗效。在手术过程中，笔者发现这些患者之所以存在输尿管梗阻，是因为结石排出后对输尿管壁黏膜的损伤致炎性狭窄或者息肉生长导致，有留置输尿管支架管解除梗阻的必要性[6]。

相关经验对于＜8 mm的输尿管结石一大部分患者均能自行排出，但是排出结石后应注意复查泌尿系CT及血常规、降钙素原来观察感染及肾积水恢复情况，对于持续存在腰疼症状，并且长时间（1周左右）肾积水不缓解的病例，需要警惕输尿管梗阻的存在，这时候输尿管镜检查并留置输尿管支架管内引流可能成为治疗的首选[7]，而不是单纯抗炎对症治疗[8]。这要求术者要有扎实的泌尿外科基础，能够熟练掌握输尿管镜的使用，在输尿管镜试行扩张狭窄段时，应避免持续高压水流对肾脏进一步造成损害，并且动作要轻柔，需要安全导丝的引导，避免输尿管穿孔和断裂等并发症出现。除此之外，对于结石部位的息肉形成导致的输尿管炎症狭窄及输尿管黏膜水肿，建议留置2枚输尿管支架管[9]，并留置2或3个月，待输尿管狭窄情况得到显著改善后再拔除[10]。本组病例6例术中发现输尿管内多发息肉包裹管腔，但因未同时合并狭窄，故仅留置1枚输尿管支架管。

综上所述，对于＜8 mm的输尿管结石自行排出后仍然存在肾积水及临床腰疼症状，应警惕输尿管梗阻的存在，行输尿管镜检查留置输尿管支架管有利于结石排出后输尿管黏膜损伤或者狭窄的恢复，减少了患者痛苦，缩短住院时间，可以成为临床上的有效治疗手段。