预检分诊在门诊质量管理中的应用现状及对策分析

胡玉洁 李平 叶苓 张曼莉

[摘要] 门诊预检分诊工作是患者来院就诊的首要环节，分诊工作的准确性和及时性不仅直接影响患者能否得到快速、有效的救治，同时也直接体现了门诊的整体形象和护士的业务技术水平。本文通过对目前综合医院门诊预检分诊实施现状、存在的问题以及管理方式等方面进行综述，探讨其在提高门诊工作效率、保证患者就医安全、提升患者就诊满意度中的效果，以期为综合性医院门诊构建预检分诊管理模式、改善患者就医体验提供决策依据。

[关键词] 门诊；预检分诊；医疗质量；管理

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0153-04

Application status and countermeasures analysis of previewing triage in the outpatient management in general hospital

HU Yujie LI Ping YE Ling ZHANG Manli

Department of Outpatient， Air Force PLA General Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Outpatient triage work is the first link and an important aspect of outpatient service. The accuracy and timeliness of triage work not only directly affect the quick and effective treatment， but also directly reflect the overall image of the outpatient and the professional skill of the nurses. This article reviews the status， existing problems， management mode of current hospital outpatient triage， to discuss outpatient triage work effect of improving clinic work efficiency， ensuring the treatment safety and promoting patients satisfaction， so as to provide a basis for building general hospitals' outpaitient triage management mode of general hospital and improving patients′ satisfaction of treatment.

[Key words] Outpatient； Previewing triage； Medical quality； Administration

2015年组织实施的《进一步改善医疗服务行动计划》中提出优化门诊就诊流程，依据门诊患者疾病类型及诊疗流程，合理引导和分流患者；JCI医院评审标准中提出需要通过对患者最初的预检，得到有关病情和就诊需求的相关信息，帮助判断患者接受治疗的最佳途径。可见，预检分诊是保证患者就医安全、提高门诊工作效率、减少医患纠纷的重要环节。门诊诊疗作为整体医疗工作的重要组成部分，是就诊患者来院治疗的首要环节[1]，其准确性和有效性不仅在一定程度上反映和体现了医院的整体服务水平，同时也直接影响着每个就诊流程的实施效率以及患者能否得到安全、高效的诊疗服务[2-3]，但随着目前门诊就诊量的不断增加，患者就医时首要考虑的是能否挂上号，而预检分诊作为就医前的首要环节却常常被忽略，在门诊管理中也越来越不受重视，门诊退换号现象频繁发生，患者就诊等候时间延长，“三长一短”现象突显[4]，门诊预检分诊工作将面临新的挑战。本文通过对目前国内预检分诊现状、存在的问题及相关解决措施等方面进行综述，旨在体现门诊预检分诊工作重要性以及为门诊质量管理提供参考依据。

1 预检分诊的概念及其现状

1.1 预检分诊的概念

预检分诊（previewing triage）主要是指护士依据疾病的严重程度以及治疗的优先原则，运用科学、准确的方法实施快速、有效评估，并按其危急程度进行优先顺序分级的一种医疗服务行为[5]。具体来说，是指分诊护士依据患者主诉和主要临床表现，通过观察、判断、快速评估，分清疾病的轻、重、缓、急以及隶属专科，迅速安排救治程序的一项专业技术[6]。其目的是为就诊患者提供最优化、满足其个性化需求的治疗途径，在有限的时间内确保得到快捷准确的诊疗服务，从而维护门诊正常诊疗秩序。

1.2 门诊预检分诊现状

1.2.1 门诊患者就诊量大 调查研究显示，随着经济水平的不断发展、医院设施建设的不断完善以及医保制度的逐渐健全等各种因素影响，使得全国各级医疗卫生机构的就诊量呈现不断增长趋势[7]，2016年衛生统计年鉴中显示全国门急诊诊疗人次已超过30.17亿，5年内平均增长量达到2.05亿，超大门诊量在我国已逐渐形成一种趋势，门诊就诊“拥挤”现象越来越严重，这无疑给门诊分诊工作带来巨大的压力和难度，导致患者检查处理延迟、排队等候时间增加、就诊秩序混乱，分诊质量和效率在超负荷工作量下必然难以保证。

1.2.2 护理人力资源有限 2016年卫生统计年鉴中显示全国注册护士为324万，5年内平均增长量仅为23.87万人次，远低于门诊患者年增长量，护患比逐渐拉大，这意味着护理人力资源短缺的趋势将越来越明显。相关研究表明，当年门诊量超过300万人次时，医务人员需要在约260个工作日内每天为近1.1万人次的患者提供服务[8]，在这种现状下，护理人员工作压力增加，患者有效服务时间减少，护患沟通不充分，这些将直接导致分诊失误率增加、服务质量下降的情况出现。

1.2.3 分诊工作内容复杂 门诊分诊工作的复杂性主要体现在两个方面：一是门诊患者就诊需求的多样性，门诊患者来源广泛，在文化程度、行业、地域、语言等方面都存在较大差异[9]，加之门诊患者病情严重程度不一、病种复杂，患者在就诊专科的选择、就诊时间、指定就诊医生、医疗费用、各项检查等方面都存在多样化的诉求；二是门诊分诊工作的广泛性，分诊护士每天除了需要面对大量就诊患者的分诊任务，同时还需要与门诊各专科出诊医生相互协调，明确停、出诊情况、实时就诊人数、出诊时间以及医生主要诊疗专长等，此外，对门诊相关医疗仪器、设备、材料需要进行统筹管理、分配和维护，工作内容繁重、范围广。由此可见，门诊分诊工作内容复杂、情况多变，护士要在有限的时间内做到准确、有效、及时地为患者提供高质量的服务存在一定难度。

1.2.4 人工分诊形式为主 据调查统计，目前大部分综合医院门诊预检分诊仍然以护士人工分诊为主，其中49.2%的三甲医院为传统的手工分诊登记[10]，护士的专业知识和临床经验成为影响分诊准确性的关键因素，在门诊人流量高峰期，就诊患者常常缺乏护士有效的专业评估和专业指导，分诊工作效率低，错误率高，患者满意度低。相关调查研究显示，门诊患者选择就诊专科或医生与其所患疾病的符合率仅有60%[11]，因分诊不准确造成的患者挂错号或者重新挂号、患者就诊等待时间延長、延误就诊时机等引发医患纠纷的现象常见，这种情况下分诊护士常常忙于维持就诊秩序，难以落实门诊患者的安全管理目标。

2 门诊预检分诊存在的问题

2.1 分诊判断不准确

目前门诊分诊判断不准确主要存在两方面的原因：一是分诊护士依据自身专业知识和临床经验分诊，缺乏科学的判断标准，相关研究中指出分诊护士对疾病判断错误是造成预检分诊失误最主要的原因[6，12-15]，分诊护士对临床知识掌握不全面或对病情了解不深入，加之目前临床分科越来越细，各专科诊疗范围有所交叉，尤其是新开设的特色专科，护士没有及时获取相关信息，这些都是构成预检分诊失误的原因；二是多途径的挂号形式忽略了患者挂号前对病情的初步预检，导致患者退换号现象频繁发生，患者来回奔波影响疾病的及时治疗，同时也减低了门诊患者就诊满意度。调查显示，目前常用挂号途径有人工窗口挂号、自助设备挂号、电话网络预约挂号[16]，人工挂号窗口的工作人员大多为非医护人员，缺乏医学专业知识，对患者的疾病情况无法做出正确判断，由于挂号人员失误导致的退换号率达16.2%[17]，自助设备挂号虽然可以减少患者排队等候时间，但无专业人员指导，患者缺乏对自身疾病情况的准确判断，对自助选择的就诊科室缺乏理解，由此产生的退换号率达14.6%[17]，电话网络预约挂号所提供的科室信息有限，疾病分科不明确，且无相关专业人员咨询，退换号率达15.8%[18]，上述三种挂号途径均会使分诊准确性受到一定影响，制约着门诊分诊质量的进一步提高。

2.2 预检分诊依从性不高

由于护士与患者沟通时间有限、护士服务态度、患者文化程度以及分诊人力资源的相对不足等原因容易造成患者及家属对诊前预检工作认识度和重视度上存在偏差[19]，此外，随着社会文化程度、知识水平的不断提高，大部分患者具有一定的医学常识，认为对自身所患疾病情况有所了解和认识，可以正确选择就诊科室，凭经验及专家栏介绍挂号，并不十分配合分诊护士的问诊，长时间的排队等候也会延误就诊时间，患者情绪上会产生不耐烦，对护士的分诊依从性并不高，选错诊疗专家甚至延误病情的及时救治，就诊满意度降低。

2.3 患者等候时间长

门诊患者就诊流程包括挂号、分诊、候诊、就诊、检查等多项环节，患者排队的频率达4～5次[4，18]，患者排队等候时间长，就诊环节多甚至会重复其中多个环节，患者就诊过程多消耗在非医疗时间上，若预检分诊不合理，无法有效地分流患者会直接影响门诊其他各项环节工作的实施效率，此外，门诊就诊人群多，在遇到军人、老人、残疾、离休等照顾人群时，候诊时间也会延长，调查显示，每天优先照顾的人群约占总挂号量的30%[17]，这些无疑都增加了患者在门诊滞留的时间，尤其是在就诊高峰期，门诊就诊秩序混乱、纠纷不断。

2.4 无统一分诊标准

由于各医院门诊专科设置有所不同、专科诊疗范围越来越细化、分诊工作范畴不一，目前我国尚未制订统一的预检分诊标准以及具体的操作规程[20]，护士分诊时常常以患者的疾病症状以及临床经验作为判断依据，缺乏客观标准的支撑，若患者表述不清或存在多系统疾病时，更难以做出明确判断，这使得门诊预检分诊管理模式以及分诊工作制度化发展相对滞后。

3 相关解决措施

3.1 制订预检分诊标准

门诊管理者在实践中积累经验，结合自身特色寻找能够满足实际需求的预检分诊标准，刘敏等[21]提出由医院各部门共同参与制订的交叉疾病及部分交叉病种分诊隶属专科标准作为主要分诊依据，解决分诊中各种不确定因素，结果表明，分诊失误率明显降低；孙伟等[22-23]通过采用“SOAP”分诊形式即主诉、观察、评估、计划四个步骤，制订系统的分诊规范，改善了就诊秩序，减少了患者就诊时的潜在风险；刘龙秀[24]认为通过制订以患者疾病症状为主的门诊预检分诊“标准操作程序（SOP）”，统一分诊问诊操作流程和规范，能够有效提高分诊质量；黄彦清等[25]应用护理预警，在患者分诊时进行风险评分，通过风险等级实施处置，有效减少了分诊中不良事件的发生机会。可见，目前我国采用的预检分诊标准多样，实施效果参差不齐，还未形成制度化、规范化、程序化的统一标准。

3.2 持续质量改进

1993年美国医疗机构评鉴联合委员会将持续质量改进引入医疗工作中，并得到了广泛应用。持续质量改进是以全面质量管理为目标，以系统论为理论基础，强调持续的、全面的质量管理，在提高终末质量的同时更关注过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论[28-31]。杨秀兰等[32]在此基础上进一步细化持续质量改进措施，并应用于预检分诊管理中，通过确立改进目标、完善相关制度、强化专业技能、制订服务规范以及设立监督整改机制等各项措施，逐步提高分诊准确率、患者满意度以及护士分诊效率。持续质量改进强调在原有的基础上，不断发现问题、解决问题，以期达到更高的标准，因此，门诊预检分诊服务质量是处于一种良性的循环中，但其整体实施环节较多，操作流程复杂，周期长，积极性和有效性难以持续保证。

3.3 计算机系统的运用

计算机系统的应用是辅助医疗管理工作的重要手段，门诊分诊信息技术的运用在很大程度上会减轻护士的工作量，提高预检分诊工作效率，使分诊工作更加智能化、科学化。刘亚威等[26]利用医院局域网与医院信息系统融合网络通信、信息显示、语音数字合成等现代化技术手段建立门诊自动分诊系统，该系统实现患者挂号系统、护士分诊工作系统以及医生工作站的相互链接以及信息互取，通过标准化处理实时监控患者挂号信息、就诊人数、出诊医生情况以及排队等候人数等各项数据信息，实现合理、有效的分配医疗资源，以保证患者就诊的公平性。自动分诊系统的运用是门诊信息化水平提高的重要体现，是获取门诊数据信息的强大平台，解决了门诊管理者面对庞大就诊量的管理难题，但部分管理者认为分诊系统的使用只是分诊工作表面形式上的改变，简单、机械地将分诊工作从手工转移到计算机上完成，而使分诊护士的工作转移到维持就诊秩序上，计算机只是辅助护士提高工作效率的工具，分诊效率的提高重在护士分诊工作中的实时监控、准确判断和临床决策等各项综合能力的体现。

4 门诊预检分诊管理的启示

随着现代化医疗形式的迅速发展，门诊分诊模式已逐步从单一的“以疾病为中心”的功能制分诊轉变为“以患者为中心”的整体医疗分诊，这对门诊分诊工作质量提出了更高的要求。传统的一次分诊一级候诊模式为患者通过窗口或自助机挂号后被分配到不同候诊区候诊，诊区医生直接呼叫患者就诊，在这种被动分诊模式下，护士对患者疾病的专业评估和专科指导被忽视，工作重点转移到维持诊区秩序等其他事务性工作上[27]，而患者则经常出现挂错科室的现象，由挂号人员协助选择就诊科室或医生是其存在的主要问题，因此，门诊分诊需要从实践中总结经验教训，不断创新管理服务模式。浙江大学第二附属医院提出依据JCI门诊管理要求[11]，构建门诊二级分诊管理模式，通过设立二级分诊区、二级分诊工作流程，培训分诊护士、明确各级分诊护士职责、完善相关分诊制度，二级分诊通过实施先分诊再挂号再分诊的模式，确定就诊专科、筛选危重症患者、维持诊区秩序，实现有效的分流患者。二级分诊模式强调以患者为中心的主动分诊，明确患者就诊需求，提供个性化的服务，并对分诊工作质量进行评价，分诊工作的制度化、规范化、标准化是保证患者就医安全、提高门诊工作效率、改善就医体验的重要渠道。

5 小结

随着现代化医疗技术水平的快速发展以及社会对整体医疗服务水平的需求提高，传统的门诊服务模式已无法满足实际需求，医院必须顺应时代发展，不断创新管理模式，积累经验，以患者的实际需求为出发点，建立机制提供真正的优质医疗[33]。但是医疗资源分配的不合理是目前大环境下阻碍我国医疗服务质量提高的关键因素，而此类问题在医院门诊服务中体现较为突出。目前我国大部分医院对预检分诊重视度不够，分诊制度建立不够完善，分诊模式发展相对滞后，因此，如何在有限的医疗资源下创新门诊预检分诊管理模式、持续改进分诊质量是提升医疗管理水平、构建和谐医患关系的关键步骤。

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（收稿日期：2017-11-16 本文编辑：张瑜杰）