阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班对行PCI急性冠脉综合征患者血小板活性及预后的影响

宋伟 林祖近 蔡海鹏

[摘要] 目的 分析阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班对行冠状动脉介入治疗C（PCI）急性冠脉综合征患者治疗的预后质量及血小板活性影响。 方法 选取2016年1月～2017年8月台州市中心医院收治的80例行PCI治疗的急性冠脉综合征患者，采用随机信封法分为观察组及对照组，每组各40例。对照组采用阿司匹林、氯吡格雷治疗，观察组采用阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班治疗。检测患者血中超敏C反应蛋白（hs-CRP）、人可溶性CD40L（sCD40L）、血小板聚集率（PAR）水平，并分析患者不良反应发生情况。 結果 治疗后观察组患者hs-CRP及sCD40L水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。给药12 h及给药结束6 h时观察组患者PAR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），治疗前、给药12 h及结束治疗6 h时两组PAR水平差异有统计学意义（P < 0.05），治疗前PAR水平最高，12 h PAR水平最低。观察组及对照组患者出血及血小板降低并发症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 采用阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班对行PCI急性冠脉综合征患者治疗后，可有效抑制血小板活性并提高患者预后质量，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 阿司匹林；氯吡格雷；替罗非班；急性冠脉综合征；血小板活性；预后

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0047-04

Effects of Aspirin， Clopidogrel combined with Tirofiban on platelet activity and prognosis in acute coronary syndrome patients with PCI

SONG Wei LIN Zujin CAI Haipeng

Department of Internal Medicine-Cardiovascular， Taizhou Central Hospital， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstracts] Objective To analyze the effect of Aspirin and Clopidogrel combined with Tirofiban on prognosis and platelet activity in acute coronary syndrome patients with PCI. Methods From January 2016 to August 2017， in Taizhou Central Hospital， 80 patients with acute coronary syndrome treated with PCI were selected， according to random envelope method， they were divided into the observation group and the control group， with 40 patients in each group. The control group was treated with Aspirin and Clopidogrel， and the observation group was treated with Aspirin and Clopidogrel combined with Tironon. The level of hs-CRP， sCD40L and PAR in the blood of the patients were detected， the incidence of adverse reaction was analyzed. Results After treatment， the level of hs-CRP and sCD40L in the observation group was significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. On 12 h given drugs， 6 h after finished given drugs， the level of PAR in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the level of PAR in two groups before treatment， On 12 h given drugs， 6 h after finished given drugs were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the level of PAR before treatment was the highest， and the level of PAR on 12 h given drugs was the lowest. The bleeding and thrombocytopenia complications in the observation group and the control group were comapred， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The use of Aspirin， Clopidogrel and Tirofiban in the treatment of PCI patients with acute coronary syndrome can effectively inhibit platelet activity and improve the quality of the patients' prognosis， it has high clinical value.

[Key words] Aspirin； Clopidogrel； Tirofiban； Acute coronary syndrome； Platelet activity； Prognosis

研究显示，急性冠状动脉综合征患者采用冠状动脉介入治疗术（PCI）后采用替罗非班辅助治疗可有效减少心肌损伤，改善心肌组织水平再灌注[1-2]。有研究[3]指出，在急性冠脉综合征的发生及发展过程中炎性反应及血小板活化是重要的病理过程，是构成该病的主要機制。急性冠脉综合征患者斑块不稳定性及破裂均与炎性反应密切相关[4]。有学者指出，血小板活性与炎性反应间存在一定联系，在炎性因子聚集引发炎性反应后可刺激前列腺素大量合成并分泌血栓素A2（TXA2），加速血中血小板聚集和活化[5]。但目前阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班对行PCI急性冠脉综合征患者治疗的预后质量及血小板活性影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年8月台州市中心医院收治的80例行PCI治疗的急性冠脉综合征患者，采用随机信封法分为观察组及对照组，每组40例。观察组中男23例，女17例；年龄53～76岁，平均（65.37±4.28）岁；吸烟11例，高血压25例，糖尿病15例。对照组中男24例，女16例；年龄52～77岁，平均（66.18±5.01）岁；吸烟10例，高血压26例，糖尿病14例。两组患者性别、年龄、合并症等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。所有患者均符合急性冠脉综合征诊断标准[6]，并排除存在肿瘤病灶、存在消化性溃疡患者，血小板计数>300×109/L或<100×109/L的患者，舒张压持续>110 mmHg和/或收缩压持续>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用阿司匹林（阿司匹林肠溶片，拜耳医药保健有限公司，生产批号：20151204），每天1次，每次100 mg，同期采用氯吡格雷[硫酸氢氯吡格雷片，赛诺菲（杭州）制药有限公司，生产批号：20151128]治疗，每天1次，每次75 mg。

1.3.2 观察组 对照组基础上加用替罗非班[盐酸替罗非班注射液，远大医药（中国）有限公司，生产批号：20151216]治疗，在导丝通过病变区后进行冠脉内注射[10 μg/（kg·min）]，并持续泵点48 h[（0.15 μg/（kg·min）]。

1.4 观察指标

于给药前及给药后2 d采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血中超敏C反应蛋白（hs-CRP）、人可溶性CD40L（sCD40L）水平，所用试剂盒均购买自联科生物科技有限公司，严格遵照试剂盒说明书进行操作。于治疗前及给药12 h及结束治疗6 h时检测受试者血小板聚集率（PAR），采用血小板聚集仪比浊法检测PAR水平，在采集完血样2 h内完成PAR测定。本组研究中在患者出院后通过门诊及电话相结合方式对患者进行为期6个月的随访，对受试者出现的血小板降低、出血情况进行统计。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、后hs-CRP及sCD40L水平比较

治疗前两组患者hs-CRP及sCD40L水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后，观察组患者hs-CRP及sCD40L水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者PAR比较

给药12 h及给药结束6 h时观察组患者PAR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前、给药12 h及结束治疗6 h时，观察组及对照组PAR水平差异有统计学意义（P < 0.05），均为治疗前PAR水平最高，12 h PAR水平最低。见表2。

2.3 两组患者出血及血小板降低发生情况比较

两组患者牙龈出血、穿刺部位出血、鼻出血及其他部位鼻出血及血小板减少并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

研究指出在急性冠脉综合征的发生及发展过程中，急性血栓及炎性反应在其中均起到十分重要的作用，扮演重要角色[7-8]。目前，氯吡格雷联合阿司匹林治疗时目前公认的抗血小板治疗方案，是急性冠脉综合征患者行抗血小板治疗的金标准[9]。但有研究指出，仍存在约20%急性冠脉综合征患者行PCI治疗采用双重抗血小板干预后可能出现血栓或再缺血事件[10-11]。因而如何有效识别高危人群，并采用科学合理的方案进行干预，有效合理的抗血小板及抗炎治疗是提高临床疗效的关键[12]。

近年来有学者指出，血小板也是一种重要的炎性细胞，活化血小板后可激活体内炎性反应，并介导分泌大量炎症介质，其中hs-CRP及sCD40L是重要的活性因子，是导致冠状动脉综合征患者血栓形成炎症介质[13-14]。有研究指出，当血小板感受到外来较高切应力时，将激活血小板活性，进而将CD40及hs-CRP从内部向血液中转移，并在血液中被激活而发挥生物学活性[15]。有研究指出在对急性冠脉综合征患者进行治疗时多以血小板抑制程度大于80%作为评估给药方案的标准[16]。目前临床中常采用的氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板制剂作用于血小板聚集初始缓解，因而临床中常可见部分患者无法有效抑制血小板水平[17]。有研究结果显示，4%～30%患者对氯吡格雷反应率较低，4.0%～59.5%对阿司匹林反应率低，且有约6%患者对两者反应率均较低[18]。

有研究指出，包括替羅非班在内的血小板GP受体拮抗剂可作用于血小板聚集通路，通过占据受体交联位点，抑制血小板黏附、活化或聚集，最大限度地抗血小板作用[19]。有学者指出，采用替罗非班干预治疗30 min，替罗非班在血浆中达到最高值，持续给药6 h后，患者血中血药浓度达到稳定状态，在患者停止输药6 h后替罗非班的血药浓度降至0[20-21]。替罗非班在临床应用过程中可有效抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集效应，可有效抑制血小板功能[22]。有研究[23]指出，替罗非班可可逆性拮抗血小板糖蛋白，该受体与血小板聚集过程中起到十分重要作用，因而替罗非班可有效阻断血小板聚集和交联。本研究结果显示，经治疗后两组患者血清中hs-CRP及sCD40L水平均显著降低（P < 0.05），提示采用阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班治疗后可有效降低患者体内炎症因子水平，提高临床疗效及预后质量。此外，观察组患者在给药12 h及结束治疗6 h血中PAR水平显著低于对照组（P < 0.05），结果表明在在采用阿司匹林、氯吡格雷治疗的基础上加用替罗非班可有效抑制行PCI急性冠脉综合征患者血小板活性，起到较高的临床疗效。对患者进行随访结果显示，两组患者不良反应无明显差异（P > 0.05），结果表明阿司匹林、氯吡格雷加用替罗非班并不会增加患者不良反应的发生。

综上所述，采用阿司匹林、氯吡格雷联合替罗非班对行PCI急性冠脉综合征患者治疗后，可有效抑制血小板活性并提高患者预后质量，具有较高的临床应用价值。但本组研究临床样本数较少，有待后续扩大临床样本数深入研究。

[参考文献]

[1] Bobadilla RV. Acute coronary syndrome：focus on antipla？鄄telet therapy [J]. Critical Care Nurse，2016，36（1）：15.

[2] 席少枝，尹彤，陈韵岱.急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗栓与出血风险评估[J].中国介入心脏病学杂志，2017，26（11）：639-645.

[3] Esteve-Pastor MA，Hernández-Romero D，Valdés M，et al. New approaches to the role of thrombin in acute coronary syndromes：quo vadis bivalirudin，a direct thrombin inhibitor？ [J]. Molecules，2016，21（3）：284.

[4] Choudhury T，West NE，El-Omar M. ST elevation myocardial infarction [J]. Clin Med，2016，16（3）：277.

[5] Wang N，Vendrov KC，Simmons BP，et al. Urinary 11-dehydro-thromboxane B2 Levels are associated with vascular inflammation and prognosis in atherosclerotic cardiovascular disease [J]. Prostaglandins Other Lipid Mediat，2017， 134（7）：24-31.

[6] 中华医学会.心血管疾病防治指南和共识2013[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[7] Var？覦m C，Var？覦m P，Acar BA，et al. Usefulness of the platelet-to-lymphocyte ratio in predicting the severity of carotid artery stenosis in patients undergoing carotid angiography [J]. Kaohsiung J Med Sci，2016，32（2）：86.

[8] Deloughery TG. Thrombocytopenia in Critical Care Patie？鄄nts [J]. J Crit Care，2016，17（6）：267-282.

[9] 胡菁，周全魁，谢艳丽.替罗非班联合氯吡格雷对老年急性冠脉综合征患者血小板功能、炎症因子及心功能的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（5）：1136-1138.

[10] Ariotti S，Leeuwen MV，Brugaletta S，et al. Effects of ticagrelor，prasugrel，or clopidogrel at steady state on endo？鄄thelial function [J]. J Am Coll Cardiol.，2018，71（11）：1289-1291.

[11] Qu JY，Xi J，Zhang YH，et al. Association of the MicroRNA-146a SNP rs2910164 with ischemic stroke incidence and prognosis in a Chinese population [J]. Int J Mol Sci，2016，17（5）：660.

[12] Sawardekar SB，Patel TC，Dinesh U. Comparative evaluation of antiplatelet effect of lycopene with aspirin and the effect of their combination on platelet aggregation： Anin vitrostudy [J]. Indian J Pharmacol，2016，48（1）：26-31.

[13] 赵发兵，姚卫.血清sCD40L、sCD40含量与ACS患者病情进展、斑块性质改变的关系[J].海南医学院学报，2017， 23（3）：310-312.

[14] Ding L，Gu Z，Wang R，et al. Acute stent thrombosis after stent-assisted coiling in an intracranial aneurysm patient carrying two reduced-function CYP2C19 alleles： A case report [J]. Medicine，2017，96（47）：e8920.

[15] Li KC，Yu SH，Zhuge BZ. PIK3CG single nucleotide polymorphisms are associated with poor responsiveness to clopidogrel and increased risk of ischemia in patients with coronary heart disease [J]. Medicine，2017，96（36）：e7566.

[16] Xu XS，Yan X，Puchalski T，et al. Clinical implications of complex pharmacokinetics for daratumumab dose regimen in patients with relapsed/refractory multiple myeloma [J]. Clin Pharmacol Ther，2017，101（6）：721-724.

[17] Lu M. Report：impact of drug combination of clopidogrel and pantoprazole In the prognosis of patients with transient ischemic attack [J]. Pak J Pharm Sci，2017，30（1）：217-221.

[18] Michniewicz E，Mlodawska E，Lopatowska P，et al. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease——double trouble [J]. Adv Med Sci，2017，63（1）：30.

[19] 陆胜，余再新，黄友良，等.不同剂量替罗非班联合替格瑞洛对NSTEMI患者短期心血管事件及血小板聚集率的影响[J].心脏杂志，2017，39（4）：427-430.

[20] Kochman J，Rymuza B，Huczek Z，et al. Incidence，predictors and impact of severe periprocedural bleeding according to varc-2 criteria on 1-year clinical outcomes in patients after transcatheter aortic valve implantation [J]. Inter Heart J，2016，57（1）：35.

[21] Zi-Liang W，Xiao-Dong L，Tian-Xiao L，et al. Intravenous administration of tirofiban versus loading dose of oral clopidogrel for preventing thromboembolism in stent-assisted coiling of intracranial aneurysms [J]. Inter J Stroke，2017，12（5）：553-559.

[22] Yoon CH，Lee HW，Kim YS，et al. Preliminary study of tirofiban infusion in coil embolization of ruptured intracranial aneurysms [J]. Neurosurgery，2017，82（1）：76.

[23] Jia H，Lu C，Sun P. Intracoronary administration of tirofiban during percutaneous coronary intervention facilitates patients with acute coronary syndrome [J]. Oncotarget，2017， 8（63）：107 303-107 311.

（收稿日期：2018-02-01 本文編辑：苏 畅）