医院获得性尿路感染危险因素评价指标体系构建

程乔， 李武平

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症[1]。医院获得性尿路感染(nosocomial urinary tract infection，NUTI)是指在任何医疗保健机构获得的UTI，或者与患者的管理相关[2]。国内文献报道，UTI占院内感染的20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染[3]；国外研究报道，UTI在成人住院患者中的发病率是1%～10%，占医院获得性感染的30%～40%，给医疗服务带来巨大的负担[4]。虽然人们针对不同疾病住院患者尿路感染的危险因素进行了大量的研究，得出的危险因素复杂多样，但是尚未建立一个整体的评价体系。本研究针对医院获得性尿路感染患者，通过提取来自电子病历、医嘱、临床检验、微生物、手术麻醉和传染病报告等系统中与尿路感染相关的危险因素指标，以期建立一个以医院信息化平台为中心的信息监测系统，对医院获得性尿路感染的发生风险进行识别、评估和处理，为追踪干预效果提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 指标的初步拟定

主要采用文献分析法，通过对中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方、维普、ProQuest学位论文数据库，以及Pubmed、Medline和OVID等电子期刊数据库进行广泛查阅，以“医院获得性”“尿路感染”“危险因素”和“nosocomial”“hospital-acquired”“healthcare-associated”“UTI”“urinary tract infection”“risk factors”“risk factor”为检索词进行检索，对收集的文献资料进行归纳总结、分类整理，根据评价指标体系建立的原则，提取重要的指标，剔除次要的指标，建立指标池。

1.2 指标的进一步筛选

采用德尔菲专家函询法拟定专家函询表,对初步拟定的指标条目是否合理、表述是否清楚、各项指标的重要性等征询专家的意见，分析函询结果，对指标进行进一步的筛选。

1.2.1专家函询表的形成通过小组讨论的方式，根据指标制定的原则，对文献分析得出的指标进行归类、筛检和讨论分析，拟定医院获得性尿路感染的指标条目，包括一级指标7项，二级指标50项，初步形成专家函询表，内容共包括3个部分：①介绍本研究的背景、方法、目的。②医院获得性尿路感染危险因素评价指标咨询的主体部分，包括指标定义表和重要程度咨询表。指标的重要性评判采用Likert 5级评分法，请专家根据重要程度从1～5分进行量化计分，并在各级指标后留出相应空格，以便专家提出修改和删减的建议和意见，并进行相应的评价。③专家基本信息、熟悉程度和判断依据表。

1.2.2专家的选择根据德尔菲专家函询法的要求和目的，依据研究主题所涉及的领域，按照学术型与管理型专家、代表性与权威性相结合的原则，选取在临床一线工作的专家。专家的入选标准为：具有10年以上临床或管理工作经历，中级以上职称，目前仍在临床从事相关工作，愿意参加此次研究，能够从不同方面提出建议和意见。

最终共咨询20名专家，其中副高级职称11名(55%)，中级职称9名(45%)；本科学历16名(80%)，研究生学历4名(20%)；30～39岁4名(20%)，40～49岁9名(45%)，50～59岁6名(35%)；工作年限10～19年3名(10%)，20～29年11名(55%)，30～39年6名(35%)；从事临床护理和医院感染管理的6名，从事临床护理、护理管理、医院感染控制的6名。

1.2.3专家函询过程本研究共完成两轮专家函询，采用电子邮件方式发放问卷，并在两周内完成回收。对第一轮函询结果进行分析汇总，以重要性赋值均数>3.5、变异系数<25%为标准筛选指标，对专家函询结果进行整理、汇总与统计分析，根据专家的修改意见，对相应条目进行增加、修改或删除，形成第二轮专家咨询表。在第二轮专家咨询结束后，再次进行整理分析和统计，意见趋于一致结束函询。

1.3 指标权重的确定

一级指标采用层次分析法，使用1～9 Satty比例标度法，构造判断矩阵，计算各指标的权；二级指标采用专家重要性赋值平均分配法，即依据专家对每个二级指标的重要性赋值均数，然后再求得每个指标得分所占总分的比值，以此计算出二级指标的权重系数，最后采用乘积法计算出组合权重系数[5]。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1软件建立数据库，双人数据录入。数据采用SPSS 19.0进行统计分析，主要对函询专家的基本情况进行描述性统计，如专家的个人信息、专家的积极性、权威程度等。专家意见分析主要包括集中程度和离散程度，前者主要采用算数均数表示，后者主要采用变异系数统计指标进行描述。

2 结果

2.1 专家的积极性和权威程度

专家的积极性用问卷的回收率表示[6]，第一轮共发放问卷20份，回收17份，回收率为85%；第二轮共发放问卷17份，回收问卷17份，回收率为100%。专家的权威性用专家权威系数[6]表示，由专家的熟悉程度和判断依据决定，是判断系数和熟悉程度系数的算术均数，专家对评审标准的权威系数是0.67～0.9，平均为0.8。

2.2 意见协调度

专家意见的协调程度反映了专家意见的收敛程度，也是反映结果可靠程度的一个重要的指标，通常用变异系数和肯德尔和谐系数反映。两轮专家咨询条目重要性的变异系数分别为6%～31%，9%～24%，肯德尔和谐系数见表1。

表1 第二轮专家意见的肯德尔和谐系数

2.3 指标体系及其权重的确定

对函询结果予以统计汇总分析，对指标予以调整和优化，最终形成了包括7个Ⅰ级指标、38个Ⅱ级指标的医院获得性尿路感染危险因素评价指标体系。见表2。

3 讨论

3.1 构建医院获得性尿路感染危险因素评价指标体系的科学性和可靠性

本研究全面收集了医院获得性尿路感染的高危患者、高危因素，广泛查阅了中外文数据库，并经过小组讨论，进行分类、归纳和总结，根据德尔菲专家函询法指标构建的目的性、全面性、科学性和可行性原则，筛选出代表性强且易获得的因素作为指标。在函询专家选取方面，既考虑到临床实际情况，又兼顾医院感染控制领域的专业意见，选取临床管理、护理管理及医院感染控制3个领域的专家，保证了函询专家覆盖领域广、具有代表性，并且专家的工作年限基本都在20年以上，两轮专家的权威系数平均0.825，具有较高的权威性。两轮问卷的有效回收率分别为85%和100%，并且有多名专家提出意见和建议，专家的积极性较高。本研究计算了第二轮专家意见的肯德尔和谐系数，经显著性检验，具有统计学意义，说明专家意见的一致性较高。由此可见，该指标体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2 评价指标的全面性和权重分析

从本研究的结果来看，本研究经过两轮专家函询，构建的医院获得性尿路感染危险因素评价指标体系包括患者的一般情况、疾病状况、侵入性操作、手术因素、用药因素、实验室检查、护理因素在内的7个一级指标，总结了不同疾病住院患者医院获得性尿路感染普遍的危险因素，涵盖了患者自身、医疗、护理的各个方面。结果显示，使用尿道插入性器械、疾病状况、护理因素和用药因素所占的权重较大，分别为0.365 5，0.248 2，0.219 7和0.135 3。首先，使用尿道插入性器械，这与医院获得性尿路感染中80%与导尿管相关的尿路感染一致[7]；留置尿管的时长是CAUTIs最大的危险因素，在一般的医疗人群中，每个尿管日发生UTI的危险是3%～10%，30天后几乎100%的留置尿管者都会发生UTI[8]。其次，尿路感染与患者的基础疾病息息相关，特别是一些可能会影响泌尿系统功能的疾病，比如严重的神经系统疾病(例如脊髓损伤神经源性膀胱)、泌尿系统疾病(如常见的尿路阻塞和淤积)[9]；另外，还有一些其他疾病的患者，比如糖尿病患者。再次，护理因素也非常重要，比如不合理的膀胱冲洗会造成膀胱粘膜的机械性损伤，还会增加尿路感染的发生率[10]；导尿管的护理方面，最近的调查研究发现，医院里有相当一部分的导尿管相关尿路感染是由屎肠球菌和粪肠球菌引起的，这可能与护理人员的护理不到位和无菌观念不强有很大关系[11]。最后，本研究还纳入了抗菌药物、免疫抑制剂、激素等3类特殊药物的使用[12-14]。有文献报道，不合理使用抗菌药物、大剂量长期使用激素等药物也会很大程度上增加医院感染发生的危险。

表2 医院获得性尿路感染危险因素评价指标体系权重

3.3 研究的局限性

本研究采用德尔菲法具有一定的主观性，函询的专家是西安市4所三甲医院的不同领域专家，专家的学科代表性较好，但地域代表性不强；筛选和列举了医院获得性尿路感染的各方面比较重要的危险因素，但并未对所有的定量指标进行详细明确的数值界定；另外，这一评价体系是否确实适用于调查医院获得性尿路感染状况，尚需通过进一步的探索和实践来验证。

本研究提出的医院获得性尿路感染危险因素评价指标体系，综合了医院信息管理数据中各方面的危险因素，运用德尔菲法构建指标体系的过程，符合科学程序和要求，结果全面可靠，虽存在一定的局限性，但是能够为更好地利用医院信息管理数据监测医院获得性尿路感染提供参考。