一次性尿管用于胸腔镜下肺叶切除术后胸腔闭式引流的临床研究

杨 霞，冯 梅，朱 晶，高 红

(四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，成都 610041)

肺癌是世界范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤，手术仍然是早期肺癌的首选治疗方法[1]。电视胸腔镜肺叶切除术已成为肺癌手术主流手术方式[2]。胸腔闭式引流在肺癌术后已被胸外科医生广泛采用，它能够充分排出胸腔内气体和液体进而促使肺复张[3]。常规胸腔闭式引流管具有材质硬度高、管径较粗大、引流管需缝线固定、拔管后切口需预留缝线密封等不足[4]，易导致患者术后伤口疼痛、伤口感染、引流管脱落等，进而影响患者术后康复和舒适度体验，延长术后住院时间[5]。本科室于2016年7月至 2017年7月采用一次性尿管作为胸腔闭式引流管，临床应用取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2016年7月至 2017年7月在本院胸外科同一医疗组行胸腔镜下肺叶切除术的患者122例作为研究对象(1例患者住院因期间医疗费用纠纷终止调查)。纳入标准：(1)经胸片、胸腹CT、头部MRI、全身骨扫描等检查有手术指针，需行胸腔镜肺叶切除术及系统性淋巴结清扫的肺癌患者；(2)年龄大于18岁，心、肺、肝、肾等主要器官功能无手术禁忌证；(3)术前未行放化疗，无严重的胸腔粘连；(4)术前无肺气肿、肺大泡、气胸、血胸；(5)入组患者均需签署知情同意书。排除标准：(1)患者病历资料不完整；(2)开放手术、亚肺叶切除或全肺切除术患者；(3)胸腔镜下肺叶切除术后出现并发症(如术后出血、持续漏气等)需再次行手术治疗并发症的患者。纳入患者分为观察组(n=62)与对照组(n=59)。观察组术后胸腔闭式引流安置一次性16F尿管(大连库利艾特医疗制品有限公司生产)。对照组安置28F常规胸引管(扬州市邗江华飞医疗器械厂生产)。两组患者在全身麻醉下行胸腔镜下肺叶切除术，由同一医疗组医生进行手术，术后由同一护理组进行护理。

1.2方法

1.2.1手术方法 术毕置入上或下胸腔引流管，上胸引管位置在上胸部锁骨中线第2肋间；下胸引管位置在下胸部腋中线或腋后线第7、8或9肋间。所有患者均使用单根引流管，术后均用相同胸腔闭式引流瓶，且均不加负压吸引。观察组需往尿管气囊注入15 mL生理盐水固定引流管，伤口处不需固定线或预留缝合线。对照组需缝合伤口并留预置线。

1.2.2术后处理 拔管指征：(1)无持续漏气；(2)胸腔积液量每天小于200 mL；(3)无胸腔内活动性出血；(4)胸腔积液无脓性、浑浊引流液或乳糜液。术后均复查胸片，肺复张良好均可拔管。镇痛：手术结束前30 min均经上肢外周静脉接自控镇痛泵(5 mg负荷剂量续以1.0～1.5 mg/h)减轻患者疼痛，必要时遵医嘱使用非甾体类止痛药物，且镇痛泵均于引流管拔除的同时也一起停止使用。呼吸训练：术后由同一护理组教会患者呼吸训练方法及有效咳嗽咳痰方法，采用呼吸训练器(飞利浦，型号RHZK6.8/30)进行呼吸功能锻炼。两组手术前后训练时间一致，每次训练15 min，每天2次。

1.2.3理论出院标准 (1)已拔除身体所有管道；(2)生命体征平稳；(3)能有效咳嗽、咳痰，促使肺组织扩张；(4)X线片检查示肺复张良好。

1.3观察指标 (1)伤口疼痛程度：拔管当天，采用根据患者主诉疼痛的程度分级法(VRS法)[7]进行评估。0级：无疼痛；Ⅰ级(轻度)为有疼痛但可以忍受、生活正常、睡眠无干扰；Ⅱ级(中级)，疼痛明显、不能忍受，患者要求服用镇痛药物、睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛非常剧烈、不能忍受、需使用镇痛药物、睡眠严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。(2)舒适度：拔管当天，采用视觉模拟(VAS)评分法[7]，根据患者主观感觉记录疼痛发生率与程度。Ⅰ度：术后能自由下床活动，疼痛评分为0～3分；Ⅱ度：术后下床活动需要帮助，疼痛评分为4～7分；Ⅲ度：术后完全不能下床活动，疼痛评分为8～10分。(3)肺部并发症：肺部感染、胸腔积气、肺不张、引流管堵管、引流口渗液等。(4)术后平均住院时间：达到理论出院标准时，无论实际是否出院，均以出院统计。(5)术后拔引流管时间。(6)拔管前后使用非甾体类止痛药物情况

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 两组患者均采用国际抗癌联盟(UICC，2009)肺癌分期标准，性别、年龄、文化程度、吸烟史、肺部病变部位及TNM肺癌分期差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2两组患者术后伤口疼痛程度比较 观察组较对照组术后疼痛程度级别明显降低(P=0.024)，见表2。

表2 两组患者术后伤口疼痛程度比较[n(%)]

2.3两组患者术后舒适度比较 观察组较对照组术后舒适度高，差异有统计学意义(P=0.018),见表3。

2.4两组患者术后并发症比较 两组患者术后均无引流管堵塞，其中肺部感染、胸腔积气、肺不张均差异无统计学意义。胸腔引流管拔管后引流口渗液，观察组4例，对照组20例，观察组渗液人数明显少于对照组(P=0.042)，见表4。

表3 两组患者术后舒适度比较(n)

表4 两组患者术后并发症比较[n(%)]

2.5两组患者术后引流管拔管时间、术后平均住院时间比较 观察组平均拔管时间(2.43±1.40)d，其中49例(79%)患者拔管时间小于3 d，对照组平均拔管时间(3.78±1.88)d，其中仅25例(42%)患者在术后3 d内拔管，观察组拔管时间短于对照组(P=0.008)。观察组术后平均住院时间(3.60±1.32)d，对照组(4.97±1.90)d，差异有统计学意义(P=0.006),见表5。

表5 两组患者术后拔管时间及住院时间(d)

2.6两组患者拔管前后使用非甾体类止痛药物比较 两组患者在拔管前非甾体类止痛药物使用差异无统计学意义(P=0.053),拔管后非甾体类止痛药物使用差异有统计学意义(P<0.01)。但拔管前镇痛药物的应用比例观察组(63%)低于对照组(71%)，见表6。

表6 两组患者拔管前后使用非甾体类止痛药物比较[n(%)]

3 讨 论

3.1一次性尿管可明显减轻患者术后伤口疼痛，增加患者舒适度 粗胸腔引流管易对肋间神经产生压迫，容易使患者术后引流管伤口周围或伤口前方胸壁感觉疼痛，导致患者不敢用力呼吸，制约了呼吸功能锻炼，使患者术后日常活动受限，影响肺组织复张[8]。同时常规硅胶引流管因管径较粗大，拔管后伤口较大，容易留下瘢痕，影响美观，尤其是女性[9]。杨劼等[10]研究提示，小于20F管径胸腔引流管对肋间神经不会造成压迫，不但能明显减轻患者管口周围疼痛，加快伤口愈合，而且不影响引流管引流效果。研究采用一次性尿管作为胸腔引流管，尿管管径细，且柔韧有弹性，不容易被扭曲、压扁，同时尿管前端呈闭合性圆形且光滑，能减轻患者胸膜刺激征，减轻疼痛。并且对引流管伤口周围组织损伤性较小、操作简单，下床活动不受限制，从而提高了患者的依从性。伤口较小，拔管后不容易留下瘢痕，患者易接受，尤其是女性。本研究结果显示，两组患者在拔管前非甾体类止痛药物使用率差异无统计学意义(P=0.053),拔管后非甾体类止痛药物使用率差异有统计学意义(P<0.01)。但拔管前镇痛药物的应用比例观察组(63%)低于对照组(71%)，说明采用一次性尿管能明显降低患者术后镇痛药物使用。观察组较对照组术后疼痛程度级别明显降低(P=0.024)，舒适度提高(P=0.018)。说明采用一次性尿管能明显减轻患者术后疼痛，提高舒适度，有利于提高患者生活质量。

3.2一次性尿管可减少患者引流口渗液 常规胸腔引流管存在材质硬，管径大，切口处常常出现渗漏液现象[8]。临床工作中引流管切口易感染，不但增加了换药次数，给患者带来痛苦与焦虑，还增加了感染的发生率和医护人员的工作量[11]。同时常规引流管固定需使用缝合线，易导致引流管滑脱和松动，且在拔管后还需缝合，这给临床管理带来困难[10]。16F尿管不但材质较软，内径小，而且有气囊，引流管口不需丝线固定，胸腔内留置长度短，管口前端光滑呈圆形，与肺组织相容性好。引流管伤口损伤较小，伤口周围愈合快。本研究结果显示，采用一次性尿管作为胸腔引流管患者仅6%有伤口渗液，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3一次尿管能缩短引流管安置时间及患者平均住院时间 胸腔镜肺叶切除的核心理念是降低术后并发症和缩短住院时间[12]，肺癌患者关心的主要问题是外科治疗费用和术后并发症[11]。因此，微创外科手术优化管道流程已成为加速肺康复必然趋势[12]。根据传统流体力学原理和Poiseuille定律可知，对于黏稠度较大的液体，大内径胸腔引流管流速比小内径引流管有显著优势，但是较于与人体渗出液相同黏稠度液体，这种优势显著减少。GOBIEN等[13]研究结果显示，引流管内径大于8F及以上时，患者引流时间与引流成功率没有明显差异。同时杨劼等[9]研究显示，应用16F管径胸腔引流管和28F常规引管比较，不但术后引流效果相当，同时还能一定程度上缩短引流管安置时间，减少平均住院时间，有效降低住院费用，这与本研究结果一致。本研究结果显示两组患者术后拔管时间比较，观察组平均拔管时间(2.43±1.40)d，其中49例(79%)患者拔管时间3 d，对照组平均拔管时间(3.78±1.88)d，其中仅25例(42%)患者在术后3 d内拔管，观察组拔管时间短于对照组(P=0.008)。同时观察组术后平均住院时间(3.60±1.32)d，较对照组(4.97±1.90)d短，缩短了住院时间。

综上所述，采用一次性尿管代替常规胸腔闭式引流管，可以有效减轻患者术后伤口疼痛，减少引流口渗液，增加患者舒适度，同时缩短引流管安置时间及患者平均住院时间，值得临床应用和推广。