右美托咪定联合罗哌卡因连续股神经阻滞用于全膝关节置换术的镇痛效果分析*

杨旭刚,冯昌盛

(1.四川省南充市第五人民医院麻醉科 637000；2.川北医学院附属医院麻醉科，四川南充 637000)

很多膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)患者因疼痛而最终决定选择行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)治疗，且随着微创技术的发展，TKA成为临床重要的诊治手段。但TKA为疼痛最为剧烈的骨科手术之一，术后重度疼痛患者达60%，中度疼痛患者达30%，疼痛不仅给患者的生理、心理带来负面影响，也影响术后早期功能性恢复锻炼，降低了TKA手术疗效。良好的术后镇痛有利于术后锻炼，从而防止术后粘连及关节功能障碍，减少相关并发症的发生，缩短住院时间及术后恢复时间[1-3]。连续股神经阻滞镇痛(continuous femoral nerve block，CFNB)是目前TKA术后常用的镇痛方法之一，镇痛效果良好，且操作简单。右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感、降低应激反应等作用，作为区域阻滞佐剂能缩短局部麻醉药物起效时间、延长药物阻滞时间[4-5]。本研究观察了右美托咪定联合罗哌卡因对TKA术后行CFNB的镇痛效果，以探讨一种良好的术后镇痛方法，为TKA术后镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南充市第五人民医院和川北医学院附属医院2015年1月至2016年12月行择期单侧膝关节镜手术的患者110例(ASAⅠ～Ⅱ级[6]),分为对照组和观察组各55例。两组患者年龄、体质量、病程、手术部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选及排除标准 入选标准：同意采用TKA术的KOA患者，年龄40～70岁，男女不限；ASAⅠ～Ⅱ级；单膝手术；患者无智力障碍，能配合量表的填写；并取得患者/家属知情同意。排除标准：合并神经系统疾病、肿瘤、精神疾病，先天性神经肌肉疾病，有明显心、肺、肝、肾功能不全，对酰胺类局部麻醉药物过敏史，有阿片类药过敏及滥用史，存在股神经置管禁忌，存在出凝血异常或局部感染，病态肥胖、糖尿病、周围血管疾病、外周神经病变。

1.3方法

1.3.1麻醉方法 术前禁食8 h、禁饮6 h，入室后开放静脉通路，监测生命体征监测。咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，全身麻醉喉罩插管后行超声引导下股神经阻滞，予0.2%罗哌卡因20 mL，置管。术中持续泵注丙泊酚，术毕静脉予阿扎司琼5 mg。

1.3.2CFNB 患者均在彩色多普勒超声引导下行CFNB，对照组采用0.2%罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司)，初始负荷量均为20 mL，背景剂量2 mL/h，自控药量每次2 mL，锁定时间15 min。观察组采用1 μg/mL 右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)+0.2%罗哌卡因，用法用量同对照组，疗程48 h。

1.4观察指标 术后2 、4 、6 、12 、24 、36 、48 h分别记录静息态与运动态的视觉疼痛评分(VAS)。 记录术后2、4、6、12、24 h患者的Ramsay评分。记录术肢主动直腿抬高时间、膝关节主动屈膝达90°的时间。分别于术前和术后3个月进行1次KSS评分。记录头晕、瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸困难、低血压、心律失常和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的发生情况。于术后48 h评价镇痛及功能康复情况。

表1 两组患者不同时间点静息态VAS评分 分)

a:P<0.05，与观察组比较

表2 两组患者不同时间点运动态VAS评分分)

a：P<0.05，与观察组比较

2 结 果

2.1两组患者术后不同时点间VAS评分比较 术后6 、12 、24 h 观察组患者在静息态和运动态VAS评分均低于对照组(P<0.05)，在其他时间点两组患者VAS评分比较差异均无统计学意义，见表1、2。

2.2两组患者术后不同时间点Ramsay评分 观察组在术后6、12、24 h的Ramsay评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间点Ramsay评分分)

a：P<0.05，与对照组比较

表4 两组患者患肢功能恢复情况比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.3两组患肢功能恢复情况比较 观察组患者术侧主动直腿抬高时间、膝关节主动屈膝达90°时间均少于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4两组患者术后不良反应情况比较 两组均无严重不良反应发生，不良反应发生情况组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.5两组镇痛及功能康复满意度比较 观察组镇痛满意度为70.91%，高于对照组的50.91%，差异有统计学意义(χ2=4.619，P<0.05)；观察组功能康复满意度为76.36%，高于对照组的54.55%，差异有统计学意义(χ2=5.789，P<0.05)，见表6。

表5 两组患者术后不良反应情况比较(n)

表6 两组患者镇痛及功能康复满意度比较(n)

a:P<0.05,与对照组比较

2.6两组术前、术后KSS评分比较 术后3个月两组患者KSS各维度评分均较术前明显提高(P<0.01)，术后3个月两组患者KSS各维度评分组间比较，差异均无统计学意义，见表7。

表7 两组患者术前、术后KSS评分比较分)

a:P<0.01,与治疗前比较

3 讨 论

术后镇痛是TKA后处理的重要部分，在减轻KOA患者的术后疼痛的同时，还有利于患者尽早进行物理治疗，恢复膝关节功能，同时能有效预防DVT等并发症[7]。膝关节前方主要由股神经支配，超声引导下进行定位穿刺，定位更加准确，针对性更强；CFNB为单侧阻滞，具有无尿潴留和胃肠功能障碍的优点，且无交感神经阻滞作用，对患者的全身影响小，操作禁忌证及并发症相对较少，且不受抗凝剂使用的限制，因此对于老年及心血管疾病患者尤其适用[8-9]。研究显示CFNB的镇痛效果较硬膜外镇痛和静脉镇痛的效果好，不良反应少，膝关节功能恢复更好[10]。

右美托咪定为美托咪定的药理活性右旋异构体，它是一种特效的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，高选择性α 2A受体介导镇痛、镇静和抗焦虑作用而减少不必要的α1受体的不良反应，右美托咪定在突触前激活α2受体从而抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传入，而其突触后的激活抑制交感神经活动，降低心率和血压[11-12]。右美托咪定作用于外周神经的局部麻醉药物可增强其感觉和运动神经阻滞作用，使阻滞起效时间缩短，感觉及运动神经恢复时间延长，多个研究显示联合罗哌卡因行外周神经阻滞用于术后镇痛有较好效果[13-14]。

有研究显示右美托咪定联合罗哌卡因股神经阻滞超前镇痛后TKA患者术后连续股神经阻滞的镇痛效果好[15]。本研究显示术后6、12、24 h 观察组患者在静息态和运动态VAS评分均低于对照组，Ramsay评分高于对照组，观察组术侧主动直腿抬高时间、膝关节主动屈膝达90°时间均少于对照组，观察组镇痛满意度和功能康复满意度均高于对照组，提示了右美托咪定联合罗哌卡因对TKA术后行CFNB，能控制早期静息和活动痛，有利于早期功能锻炼的开展。两组均无严重不良反应发生，头晕、瘙痒、恶心、DVT等不良反应的发生情况组间比较，差异无统计学意义；术后3个月两组患者KSS各维度评分均较术前明显提高，术后3个月两组患者KSS各维度评分组间比较，差异均无统计学意义；提示了二者联合使用没有增加不良反应，具有较好的有效性和安全性。