腹腔镜治疗创伤性小肠破裂的临床研究

马 文，柴大海，马俊文，张全虎，秦 毅

创伤性小肠破裂(traumatic rupture of small intestine，TROSI)为腹部外科常见损伤[1]。由于小肠及小肠系膜广泛分布于腹腔内，具有较大的活动度，且骨骼等较强的组织保护，腹部受到创伤常易发生破裂，若不能获得及时有效的治疗，常易导致较严重的后果，甚至引发患者死亡[2]。在TROSI的治疗上，既往多给予开腹修补，但开腹修补可为患者带来较大创伤，且术后恢复缓慢[3]。研究证明，腹腔镜治疗TROSI创伤小、恢复快，目前已逐渐应用于临床。宁夏医科大学总医院于2013年1月—2016年12月将腹腔镜应用于TROSI患者的临床治疗，现对本次研究进行回顾性总结。

临床资料

1 一般资料

本组TROSI患者106例，其中男性75例，女性31例；年龄27～58岁，平均44.5岁；BMI 21.35～24.85kg/m2，平均22.69kg/m2；受伤至手术时间1.2h～2d，平均14.86h；致伤原因：道路交通伤69例，坠落伤15例，刀刺伤12例，砸伤7例，其他3例；破裂位置：空肠59例，回肠47例；破裂程度：1处76例，≥2处28例，完全破裂2例；损伤性质：闭合性损伤78例，开放性损伤28例。纳入标准：经腹腔穿刺、影像学等(腹腔穿刺存在明显游离液体；CT诊断小肠间可见显著游离气体影，腹腔肠系膜水肿)诊断为TROSI患者；单纯性TROSI患者；知情同意患者；手术耐受患者。排除标准：合并其他脏器严重损伤患者；免疫性疾病患者；妊娠期患者；肝肾功能不全患者；依从性差患者；合并恶性肿瘤患者。按照手术方法将患者分为腹腔镜组(n=56)与开腹组(n=50)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2 方法

2.1开腹组 开腹组行开腹治疗。患者气管插管全麻，取仰卧位。常规开腹，认真探查腹腔及小肠损伤情况，依据患者小肠破裂情况给予小肠修补术及肠吻合术治疗。操作完成后以甲硝唑溶液、生理盐水彻底清洗，留置引流管后关腹。

2.2腹腔镜组 腹腔镜组行腹腔镜治疗。患者气管插管全麻，取仰卧位。于脐下缘或上缘作约1cm切口，建立气腹，维持气腹压力10～12mmHg，置入Trocar(10mm)后将腹腔镜置入，腹腔镜认真探查腹腔及小肠损伤情况，依据损伤情况于脐周围建立操作孔3～4个。若小肠损伤小，腹腔污染程度轻，则于腹腔镜下行小肠修补术，缝合浆膜层。如果小肠破裂>1/2直径，则外翻浆膜，扩大观察孔4～5cm，然后行小肠部分切除术。若术中操作困难则以辅助小切口确保手术顺利完成。操作完成后以甲硝唑溶液、生理盐水彻底清洗，留置引流管后关闭切口。其中，需缝合2例，延长切口3例，其他均常规处理。

3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后首次下床时间、住院时间等手术指标；术前、术后3d疼痛评分、血清去甲肾上腺素(NE)、K+、五羟色胺(5-HT)等疼痛因子水平；血清肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)水平；血清免疫球蛋白A、G(IgA、IgG)、CD4+、CD4+/CD8+等免疫因子水平；术后并发症等指标。疼痛评分依据视觉模拟评分(VAS)进行测评；血清IFABP以ELISA法检测；血清NE、K+、5-HT以散射免疫比浊法检测；IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+以流式细胞仪检测。两组术后随访均1年。

4 统计学分析

结 果

1 两组手术指标比较

腹腔镜组术中出血量、术后肛门排气时间、术后首次下床时间、住院时间等均小于开腹组，手术时间大于开腹组(P<0.05)。见表2。

2 两组术前、术后3d VAS评分及血清疼痛因子比较

术前，两组VAS评分、血清NE、K+、5-HT差异无统计学意义(P>0.05)；术后3d，两组VAS评分、血清NE、K+、5-HT均较治疗前降低(P<0.05)；术后3d，腹腔镜组VAS评分、血清NE、K+、5-HT均低于开腹组(P<0.05)。见表3。

3 术前、术后3d两组血清IFABP及免疫因子比较

术前，两组血清IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+及IFABP差异无统计学意义(P>0.05)；术后3d，两组IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+及IFABP均较治疗前降低(P<0.05)；术后3d，腹腔镜组IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+均低于开腹组(P<0.05)，IFABP与开腹组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

4 两组术后并发症比较

腹腔镜组术后并发症发生率(3.57%)低于开腹组(18.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访期间，两组均未见切口疝或其他腹壁的事件发生。见表5。

表2 两组手术指标比较

表3 两组术前、术后3d VAS评分、血清疼痛因子比较

与术后3d比较：∆P<0.05

表4 两组术前、术后3d血清IFABP及免疫因子比较

与术后3d比较：∆P<0.05

表5 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

明确小肠损伤程度及是否存在其他组织器官损伤是TROSI的治疗关键，尽管术前已经腹腔穿刺及影像学诊断，但部分患者仍难以明确损伤程度，必须行手术探查[4]。资料显示，TROSI开腹探查存在一定的阴性率，并且开腹探查会给患者带来不必要的创伤，同时还违背了损害控制原则[5]。腹腔镜不但创伤小，且视野开阔、清晰，可多角度探查小肠损伤程度及其他组织器官损伤，便于选择最佳手术方式[6]。司红军[7]证明，腹腔镜治疗TROSI不但创伤小，且便于术后肠道功能恢复。在本研究中，腹腔镜组术中出血量、术后肛门排气时间、术后首次下床时间、住院时间均小于开腹组，说明腹腔镜治疗TROSI创伤小，便于患者术后恢复。

外部创伤是导致TROSI的根本原因[8]。外部创伤可导致患者出现剧烈的疼痛，引发机体疼痛因子异常[9]。作为伤害性刺激，手术创伤也会导致疼痛因子异常，引发患者疼痛[10]。疼痛是多种疼痛因子综合作用的结果，血清NE、K+、5-HT等致痛因子的变化可充分反映患者疼痛状况[11]。5-HT为重要的疼痛因子，其亚型可作用于其相关受体发挥作用[12]。位于外周的5-HT可引发疼痛，位于中枢的5-HT可参与镇痛[13]。5-HT亚型不但能够活化伤害性感受器，促进脊髓及外周的相关受体传递疼痛信息，还可产生于维持创伤引发的外周神经疼痛[14]。K+不但可对机体产生直接刺激，同时还可以促进分泌5-HT，经第二信使对局部发生作用，引发患者疼痛[15]。NE可提高其受体活性，增加Ca2+的通透性，提高细胞内Ca2+水平，触发相关信号传导通道，激活痛觉神经元，增强其对外周刺激的反应能力，导致疼痛[16]。NE可降低疼痛阈值引发疼痛[17]。在本研究中，术前两组患者血清NE、K+、5-HT水平均相对较高，说明患者创伤后处于极度疼痛之中，术后3d腹腔镜组血清NE、K+、5-HT及VAS评分均低于开腹组，说明腹腔镜治疗TROSI较开腹治疗更有利于缓解患者疼痛。

除引发疼痛因子异常外，外部创伤还会抑制机体免疫机制，导致术后炎性应激反应[18]。外部创伤可通过抑制非特异性免疫抑制特异性免疫，进而抑制免疫应答，降低机体的免疫能力[19]。研究发现，外部创伤与机体免疫呈负相关，即外部创伤越严重，机体免疫能力越低，术后感染越易发生[20]。在本研究中，术前两组患者血清免疫因子水平显著升高，说明患者免疫机制被严重抑制，术后3d腹腔镜组免疫因子水平显著低于开腹组，说明与开腹治疗相比较，腹腔镜治疗TROSI更有利于解除免疫抑制。IFABP位于小肠肠上皮细胞内，小肠破裂后IFABP被释放入血，致使其血清水平升高。研究证明，血清IFABP对小肠破裂导致的损伤极为敏感，可通过检测血清IFABP水平评价小肠损伤及术后恢复情况[21]。在本研究中，术后3d两组患者血清IFABP水平均显著降低，且组间无差异，提示腹腔镜治疗TROSI可获得与开腹治疗较一致的效果。尽管腹腔镜治疗TROSI具有一定的优势，但仍存在着下述局限：腹腔镜仅可观察到小肠表面损伤，且观察角度相对较小，故常易遗漏被覆盖部位、腹膜后位及腹膜间位等部位脏器损伤；腹腔镜难以处理小肠裂口较大或(和)多处破裂，系膜缘或肠壁内存在巨大血肿，肠管完全断裂等情况；腹腔镜操作较复杂，对术者操作水平要求相对较高。

总之，腹腔镜治疗TROSI创伤小、疼痛轻、对免疫机制扰动小、术后恢复快、术后并发症发生率低，且其对小肠破裂的治疗效果与开腹治疗相当，值得临床应用。