全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的临床研究

李育刚，曾智谋，许泽川，杨红胜，常 山

因骨质疏松及骨量降低，老年人易发生股骨颈骨折(transcervical fracture，TF)[1]。其中，移位型(displacement type)TF(下称DTTF)因患者受伤严重，骨折端移位，临床治疗较困难[2]。在DTTF的治疗上，既往多行内固定治疗[1]。尽管内固定治疗有助于髋关节功能重建，解除疼痛，但术后常易发生内固定失败、骨不连及股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femur head，ANFH)等多种并发症，临床应用存在局限[3]。研究证明，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)不但可使DTTF患者获得更好的髋关节功能，解除患者疼痛，且其并发症发生率显著降低[4]。成都医学院第一附属医院将THA应用于老年DTTF患者的临床治疗，以探究THA治疗老年DTTF的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

2014年1月—2016年12月成都医学院第一附属医院骨外科治疗DTTF患者136例，其中男性50例，女性86例；年龄63～82岁，平均70.45岁；骨折至手术时间2～10d，平均5.02d；DTTF部位：右侧82例，左侧54例；Garden分型：Ⅲ型86例，Ⅳ型50例；致伤因素：道路交通伤28例，摔伤84例，坠落伤18例，其他6例；合并疾病：高血压57例，高脂血症52例，糖尿病49例，慢性阻塞性肺疾病29例。纳入标准：经CT、MRI诊断为DTTF，且Garden Ⅲ、Ⅳ型患者；手术适应证患者；新鲜DTTF患者；知情同意患者；骨折前生活可自理患者。排除标准：髋部骨折史患者；病理性DTTF患者；Garden Ⅰ、Ⅱ型患者；凝血功能障碍患者；手术不耐受患者；重要脏器功能不全患者；ANFH患者；认知功能障碍患者。将136例DTTF患者依据随机数字表法分为THA组(n=68)与HNIF组(n=68)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获成都医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

2 方法

2.1HNIF组 HNIF组行HNIF治疗。患者全麻，取平卧位，C型臂X线机下于骨科牵引床行闭合复位，观察复位情况，待复位满意后于患侧髋部外侧做小切口，先取克氏针3枚置入定位，然后以加压螺钉加压固定，完毕后再次于C型臂X线机下观察复位情况。术后常规处理。

2.2THA组 THA组行THA治疗。患者全麻，取健侧卧位，于患侧髋后外侧作切口，并显露关节囊及骨折断端，然后于股骨小粗隆上约1.5cm处将股骨颈截断，并将股骨头取出，准确测量其长度后取恰当假体置入，常规关闭切口。术后常规处理。

3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、治疗费用、住院时间等手术相关指标；术后1个月、1年髋关节功能评分，生存质量及日常生活能力；术后并发症等指标。髋关节功能评分以Harris评分标准[5]进行评价；生存质量以生存质量量表(WHO-QOL)[6]进行评价；日常生活能力以日常生活能力量表(SDL)[7]进行评价。

4 疗效评价标准

术后1年，依据Harris评分对临床疗效进行评价。优： 90～100分；良： 80～89分；中： 70～79分；差：<70分。

5 统计学分析

结 果

1 两组手术相关指标比较

THA组术中出血量、手术时间、输血量、术后1d VAS评分、治疗费用均多于HNIF组，住院时间少于HNIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 两组术后1个月、1年髋关节功能、生存质量及日常生活能力评分比较

术后1个月，两组髋关节功能、生存质量及日常生活能力评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，两组髋关节功能、生存质量及日常生活能力评分均较术后1个月增大(P<0.05)。术后1年，THA组髋关节功能、生存质量及日常生活能力评分高于HNIF组(P<0.05)。见表3。

3 两组临床疗效比较

THA组术后1年优良率(82.35%)高于HNIF组(48.53%)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 两组术后并发症比较

THA组术后并发症发生率(2.94%)低于HNIF组(29.41%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组术后1个月、1年髋关节功能，生存质量及日常生活能力评分比较

表4 两组临床疗效比较[n(%)]

表5 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

老年人是DTTF的高发人群，既往多行内固定治疗[8]。但因骨折断端剪切力较大，即便患者不下地行走，髋部周围的肌肉产生的剪切力也会导致骨折断端不稳，导致内固定松动、脱落，致使手术失败[9]。此外，与其他部位相比较，该部位血供相对较差，且骨折会对血供造成较大影响，术后常易引发多种并发症，二次手术率较高，影响患者预后[10]。资料显示，内固定治疗DTTF不但术后易发生骨折不愈合、ANFH、骨不连等并发症，即便患者术后DTTF愈合良好，仍有较多的患者出现肢体短缩、颈干角内翻等不良现象[11]。THA通过关节假体代替髋关节，能够提高关节的稳定性，且术后不易折断，患者早期即可下地活动，不但能有效避免术后长期卧床导致的不良反应，且无发生骨不连及ANFH的风险[12]。在本研究中，术后1个月，两组髋关节功能、生存质量及日常生活能力评分无差异。术后1年，THA组髋关节功能、生存质量及日常生活能力评分均高于对照组。提示THA可以获得和空心钉内固定较为一致的近期疗效，但THA远期疗效优于空心钉内固定。此外，THA组肺部感染、骨不连、ANFH发生率显著低于对照组，提示与空心钉内固定相比较，THA治疗局部血运差、复位困难的DTTF更具优势。

研究证明，尽管THA治疗DTTF能够使老年患者获益，但因其创伤大，尤其是对于内脏器官功能老化、代偿功能及储备能力低下的老年患者，术前需综合考虑，恰当选择符合其适应证的患者，避免发生风险[13-14]。THA治疗老年DTTF的适应证主要包括：(1)骨折前可独立行走≥0.8km[15]；(2)无脑血管疾病及严重心肺功能不全[16]；(3)无全身或局部感染[17]；(4)麻醉ASA分级提示患者可耐受THA[18]；(5)同侧髋关节关节炎、类风湿性关节炎或ANFH[19]；(6)非病理性DTTF[20]；(7)精神状态及认知功能正常[21]。在本研究中，THA组患者术中出血量、手术时间、输血量、术后1d VAS评分、治疗费用均多于HNIF组，住院时间少于HNIF组，提示与空心钉内固定相比较，THA创伤大，治疗费用高，但术后恢复较快。故术前需严格选择适应证，避免发生围术期风险。在本研究中，HNIF组骨不连、ANFH发生率尽管高于THA组，但低于相关研究，其原因可能是因为本研究样本数相对较少，随访时间相对较短，需在今后的研究中进一步增加样本量，延长随访时间，以获取更为准确的结果。

总之，THA治疗老年DTTF可改善患者髋关节功能，提高生存质量及日常生活能力，术后并发症少，可应用于临床。但由于THA创伤较大，术前要恰当选择手术适应证患者，以避免发生围术期风险。