关节镜下微创经皮钢板固定治疗胫骨平台Ⅰ～Ⅲ型骨折患者的疗效

何 欢

胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折，多由膝关节遭受内、外翻暴力，撞击或坠落暴力造成，约占全身骨折的2%[1]。目前对于存在明显移位的胫骨平台骨折多采用螺钉内固定术、切开复位钢板手术治疗。但传统切开复位手术创伤较大，患者术后伤口及软组织并发症多，恢复较慢。近年来，随着关节镜的应用和微创技术的发展及治疗理念从坚强的内固定到生物学固定的转变，关节镜辅助下微创治疗显现出越来越多的优势，其在内固定治疗过程中无需切开关节囊，在较小的关节干扰同时有助于患者功能的恢复[2]。笔者科室对2015年6月—2016年8月收治的90例胫骨平台Ⅰ～Ⅲ型骨折患者采用关节镜下微创经皮钢板固定治疗，临床疗效满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合胫骨平台骨折的诊断标准，经X线和CT平扫确诊为新鲜胫骨平台骨折，属于Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型；(2)均签署知情同意书；(3)年龄18～65岁；(4)无血液系统疾病；(5)无神经、精神疾病；(6)随访资料完整。排除标准：(1)病理性骨折；(2)合并严重的心肝肾重要脏器功能障碍无法耐受手术治疗；(3)内分泌性、代谢性骨病；(4)开放性骨折，合并神经血管合并伤、张力性水疱或骨筋膜室综合征；(5)由于其他疾病导致下肢功能障碍者；(6)术后未按照规定方案行康复锻炼。

本组90例胫骨平台骨折，50例采用关节镜下微创经皮钢板固定(钢板固定组)，其中男性27例，女性23例；年龄35～56岁，平均42.5岁。致伤原因：道路交通伤24例，坠落伤8例，重物击伤8例，跌落伤10例。Schatzker 分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型12例；右膝27例，左膝23例。40例采用有限切开复位内固定治疗(复位固定组)，其中男性22例，女性18例；年龄32～60岁，平均43.4岁。致伤原因：道路交通伤19例，坠落伤9例，重物击伤7例，跌落伤5例。Schatzker 分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。右膝22例，左膝18例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

患者均于损伤后进行消肿、补液、患肢牵引等常规处理，软组织肿胀减退后进行相关的手术治疗。手术前结合影像学诊断评估胫骨平台骨折的复杂性，了解关节面塌陷及骨折块移位情况，制定相应的手术方案。两组均采用腰硬联合麻醉。(1)复位固定组：采用传统切开复位术治疗，行硬膜外麻醉，按照患者骨折 Schatzker分型选取手术入路，一般为关节前外或前内侧作一切口，暴露胫骨平台和胫骨上段，清除骨折断端的血凝块和嵌入的软组织，直视下关节复位，于骨缺损处填塞植骨。C型臂X线机直视下明确复位、固定良好后，放置引流管。(2)钢板固定组：关节镜下微创经皮钢板固定术治疗，手术切开膝关节前外侧，进入关节镜，关节镜下对胫骨平台关节面的损伤情况进行探查，清除关节内积血及软骨碎片，冲洗骨折患者的关节腔。重点观察关节面移位的方向和程度、骨折块形态、软骨缺损及塌陷程度等。对于Schatzker分型Ⅰ型骨折采用6.5mm拉力螺钉，对于Ⅱ～Ⅲ型骨折采用单侧锁定加压钢板，将自体髂骨填充如软骨下骨折缺损区。合并半月板损伤的患者，游离缘破裂予以Ⅰ期成型术，前交叉韧带损伤断裂者予以6个月内Ⅱ期重建。采用C型臂X线机透视观察复位固定情况。复位满意后克氏针临时固定。冲洗，放置引流管。

两组术后给予石膏固定、患肢抬高、加压包扎、抗生素抗感染等对症治疗。患者清醒后进行早期功能锻炼，指导其进行股四头肌功能锻炼，之后循序渐进地进行膝关节康复功能锻炼。骨折愈合后可负重行走。

3 观察指标

比较两组的围手术期指标、术后并发症以及术后膝关节功能恢复情况。(1)围手术期指标包括：手术时间、术中出血量、留置引流时间、术后下床活动时间、完全负重时间。(2)术后并发症：主要统计两组患者术后出现伤口软组织感染、关节僵硬、创伤性关节炎、骨折畸形愈合的发生情况。(3)膝关节功能的恢复情况：于术后1、3、6及12个月进行随访，统计患者的膝关节活动度、膝关节Rasmussen评分。其中Rasmussen评分越高，膝关节功能恢复越好。根据评分的高低分为4个等级，优、良、可、差，分别为<10分、10～19分、20～26分、27～30分[3]。观察术后6个月的膝关节功能恢复情况。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者围手术期指标比较

钢板固定组的手术时间、留置引流时间、术后下床活动时间、完全负重时间短于复位固定组，术中出血量少于复位固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者术后并发症比较

钢板固定组的术后并发症少于复位固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者术后膝关节功能恢复比较

钢板固定组术后6个月膝关节活动度大于复位固定组，Rasmussen膝关节功能评分高于复位固定组，膝关节功能优良率高于复位固定组(90.0%vs. 72.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者围手术期指标比较

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

表3 两组患者术后膝关节功能恢复比较

讨 论

胫骨平台属于膝关节的重要组成部分，在外力创伤下较容易发生骨折，骨折后患者膝关节肿胀疼痛、活动障碍。手术是目前胫骨平台骨折最有效的治疗方式，其目的在于获得良好的对位关系，促进膝关节正常活动，减轻患者的疼痛，减少创伤性关节炎的发生。以往临床上常采用切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折，但该手术为了达到精确复位的关节面及放置内固定物，手术切口较大，局部损伤的软组织较多，出血量多。而且其术后不能早期进行功能锻炼，不仅不利于膝关节功能的恢复，而且容易出现感染、关节疼痛等不良情况。

近年来，越来越多的微创技术应用于治疗骨折，关节镜下微创经皮钢板固定术手术过程中只需要在骨折远近端作一小切口，由骨膜外插入内固定钢板，对软组织干扰和骨折部位的血供破坏少，不仅可为断骨创造一个相对稳定的愈合环境，而且有利于术后早期康复训练。关节镜是一种观察关节内部结构的直径5 mm左右的棒状光学器械，在关节镜下清楚地观察膝关节病灶情况，能够同时处理伴有韧带损伤或半月板损伤[4]。

本研究将关节镜下微创经皮钢板固定术与传统切开复位术的疗效进行比较，结果发现，关节镜下微创经皮钢板固定组的患者手术时间、留置引流时间、术后下床活动时间、完全负重时间短，术中出血量少，术后并发症少，膝关节功能恢复好，差异均有统计学意义。这与庾明等[5-7]的研究结果基本一致。与传统切开复位术相比，关节镜下微创经皮钢板固定术有以下优点：(1)保证了骨折良好复位的情况下不会对局部的血管和神经造成损伤，骨折血供破坏少，有利于术后康复功能锻炼和骨折愈合；杨秋军等[1]报道，关节镜下微创经皮钢板固定术术后膝关节功能优良率为92.0%，与本研究接近。(2)在关节镜下可直观了解并可监视骨折的复位及关节面整复，能够及时诊断和有效处理关节内的病变，减少对胫骨平台骨折患者的再一次打击，保证手术的安全性；而且关节面准确的复位能有效减少术后关节畸形，减少创伤性骨关节炎的发生。(3)可在不加重原有损伤的基础上彻底将关节腔内积血和骨软骨碎屑清除，不仅能够有效降低感染、组织粘连风险，还可减轻切口疼痛。(4)切口小，瘢痕也小，相比切开复位手术更能满足部分患者的美观需求。在行关节镜下微创经皮钢板固定术时笔者认为术前一定要明确胫骨平台骨折的类型，术中尽量恢复已压缩的骨折块，而且要确保关节间的稳定性。术中对半月板损伤的患者均给予Ⅰ期处理，对于合并有交叉韧带损伤的患者，为了避免手术时间延长增加感染的风险和胫骨及股骨髁钻孔、定位等，会影响骨折的复位、固定等因素，故采取Ⅱ期重建。

综上所述，关节镜下微创经皮钢板固定治疗Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型的胫骨平台骨折疗效好，患者术后恢复快，并发症发生率低，术后膝关节功能优良率高。