LISS钢板治疗股骨远端骨折术后膝关节功能及其影响因素

李 毅,黄玉良,巫洪波,李国文,邬哲慧

股骨远端骨折占股骨骨折的4%～7%，包括股骨髁上骨折和股骨髁间骨折。随着交通运输业的快速发展，道路交通伤等高能量暴力导致的股骨远端骨折呈现逐年增加的趋势，同时随着人口老龄化，摔倒等低能量损伤导致的骨质疏松性股骨远端骨折亦不少见[1-2]。此类骨折邻近膝关节，解剖结构较复杂，骨折线常横跨关节面，骨折断端承受应力较大，周围软组织损伤严重，易合并血管神经损伤，治疗不当极易导致骨折不愈合、畸形愈合、膝关节僵硬等并发症，严重影响患者的生活质量[3- 4]。微创内固定系统(LISS)钢板作为一种新型内固定系统，近年来已被广泛应用于股骨远端骨折、胫骨平台骨折、转子间骨折等[5- 6]。陈新等[7]通过对比LISS和解剖钢板治疗股骨远端复杂骨折的临床效果，发现两者均可取得满意效果，但LISS固定系统具备角度稳定性，骨折固定可靠，体现微创原则，是治疗股骨远端复杂骨折的新趋势。然而目前对于LISS钢板治疗股骨远端骨折术后膝关节功能影响因素的报道较少，本研究通过回顾性分析2014年9月—2017年2月收治的66例股骨远端骨折患者的临床资料，探究术后膝关节功能的影响因素，旨在为此类骨折的临床治疗提供指导。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2014年9月—2017年2月惠州市中心人民医院骨科治疗的股骨远端骨折患者66例，男性44例，女性22例；年龄23～64岁，平均35.86岁；其中道路交通伤40例，高处坠落伤14例，摔伤7例，其他伤5例；股骨远端骨折AO/ASIF分型：B1型12例、A2型16例、B1型20例，C1型6例、C2型5例、C3型7例；骨折分类：开放性骨折25例、闭合性骨折41例；其中合并高血压患者26例、合并冠心病17例、合并糖尿病25例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属知情同意。

纳入标准：(1)依据创伤史、患者的症状及体征、影像学检查如X线或CT等确诊为股骨远端骨折；(2)年龄≥18岁；(3)采用LISS钢板固定。 排除标准：(1)合并多处骨折或病理性骨折；(2)合并强直性脊柱炎、骨关节炎、小儿麻痹症等影响患侧肢体功能的疾病；(3)伤前合并半月板损伤或膝关节韧带损伤；(4)采用非手术治疗者或采用其他类型内固定者如动力髁部螺钉、逆行交锁髓内钉、锁定钢板等治疗；(5)精神障碍无法沟通者。剔除标准：(1)临床病历及术前、术后影像学资料不完整；(2)中途退出、不配合随访或其他各因素导致的失访者；本次研究未出现剔除病例。

2 手术方法

术前完善膝关节正侧位X线检查，必要时行CT三维重建。患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，适当垫高患侧膝关节，患侧肢体轻度屈髋、屈膝位。在C型臂X线机透视下行闭合复位，于Gerdy结节为起点向股骨近端作6cm左右的侧切口，切开并分离皮下筋膜、髂胫束等，沿股直肌间隙和股外侧肌间进入，显露股骨外髁，克氏针撬拨复位，C型臂X线机透视下关节面平整，骨折对位、对线良好，由股外侧肌和骨膜间插入LISS钢板，钢板置入过程中远端贴于股骨外髁，近端应紧贴股骨皮质，将穿刺器和套钻推至LISS钢板，调整钢板位置位于股骨干正中，并克氏针临时固定，透视满意后用导向器于远、近端分别拧入3～5枚螺钉固定，C型臂X线机透视螺钉及钢板位置是否满意，被动屈伸膝关节明确骨折断端是否稳定，术后生理盐水连续冲洗，逐层关闭切口。所有患者无出血风险予以低分子肝素钙抗凝，术后均常规予以抗感染1～3d，术后在医师的指导下逐步行踝关节及膝关节主动屈伸活动，视情况辅以膝关节持续被动运动(CPM)锻炼。

3 观察指标

通过门诊复查、电话随访等方式了解患者膝关节功能，采用美国特种外科医院(HSS)评分标准从疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面进行评估。膝关节HSS评分：≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差；其中≥70分者纳入优良组，<70分为非优良组。统计患者的性别、年龄、致伤原因、骨折AO分型、骨折分类、手术时机、手术时间、内科合并疾病、是否合并骨质疏松、复位质量、术中是否植骨、是否行石膏制动、是否行CPM功能锻炼等；复位质量评估标准：膝关节冠状面(内外翻)<7°，矢状面(前后)<7°～10°或骨折达到解剖复位为满意，否则为不满意。

4 统计学分析

结 果

1 随访结果

术后随访7～22个月，平均12.26个月；截止末次随访，62例患者骨折愈合，平均愈合时间(3.8±0.7)个月；术后膝关节功能优32例、良17例、可12例、差5例，优良率为74.24%；随访过程中4例患者出现骨折不愈合，手术取出LISS后行逆行交锁髓内钉固定，并取自体髂骨植骨，最终获得骨性愈合；1例患者出现畸形愈合并伴有肢体短缩，经截骨二期固定后好转；2例患者影像学表现为骨关节炎，但无相应的临床表现，未予特殊处理。

2 LISS钢板治疗股骨远端骨折术后膝关节功能的影响因素

单因素分析结果显示年龄(χ2=5.556，P=0.018)、骨折AO分型(χ2=21.660，P=0.000)、手术时机(χ2=23.108，P=0.000)、复位质量(χ2=15.865，P=0.000)、是否行CPM功能锻炼(χ2=6.516，P=0.011)为术后膝关节功能的影响因素(见表1、2)；多因素Logistic回归分析显示年龄(OR=13.443，95%CI：1.736～37.546，P=0.027)、骨折AO分型(OR=20.665，95%CI：3.884～57.365，P=0.009)、手术时机(OR=9.882，95%CI：1.557～30.754，P=0.043)、复位质量(OR=15.667，95%CI：3.206～49.758，P=0.015)、CPM功能锻炼(OR=10.646，95%CI：1.652～34.376，P=0.036)为术后膝关节功能的独立影响因素。见表3。

表2 LISS钢板治疗股骨远端骨折术中、术后膝关节功能的单因素分析(例)

表3 LISS钢板治疗股骨远端骨折术后膝关节功能的多因素Logistic回归分析

讨 论

股骨远端骨折发生于膝关节周围，常累及关节面或关节周围的肌肉和韧带，关节内血肿机化可引发股四头肌、关节囊、髌韧带等广泛粘连，最终导致膝关节僵直或活动障碍[8- 9]。由于复杂的解剖结构和致伤机制，股骨远端骨折治疗相对困难，并发症较多，致残率较高。石膏、骨牵引等非手术治疗需长时间卧床，骨折难以达到解剖复位，术后膝关节功能较差，并发症如骨折不愈合、畸形愈合、压疮、泌尿器官感染等风险较高，故目前多数学者主张首选手术治疗股骨远端骨折[10-11]。外固定架、LISS钢板、DCS、角钢板、逆行交锁髓内钉均是此类型骨折的常见固定方案，其中LISS钢板手术创伤小，操作简单，钢板不压迫骨膜，不易破坏骨折断端血供，同时其具有成角稳定性[12]。张慧东等[13]通过生物力学实验比较逆行交锁髓内钉与LISS钢板修复股骨远端骨折的效果，发现LISS钢板既具有一定的变形性，使应力能够通过骨传导，又具有较强的刚度，可为骨折愈合提供优良的生物学环境，生物力学性能优于逆行交锁髓内钉。虽然LISS钢板是治疗股骨远端骨折的首选内固定之一，但目前关于LISS术后膝关节功能优良率的报道不尽相同。袁天祥等[14]通过一项回顾性分析发现LISS 钢板治疗股骨远端、胫骨近端骨折后膝关节功能优良率为81%。Kolb等[15]通过随访31例采用LISS钢板固定的股骨远端骨折患者，发现术后膝关节功能优良率约为80%。而杨永良等[16]发现股骨远端骨折LISS术后膝关节功能的优良率为87.5%，显著优于DCS和解剖钢板。本研究结果显示66例股骨远端骨折术后膝关节功能优良率为74.24%，与以上研究结果不完全一致，这可能与病例的选择、样本量的大小、术后功能锻炼方案的差异、随访时间的长短等因素有关。

年轻患者多为高能量损伤，骨折类型多为不稳定性甚至粉碎性，而老年人群多为低能量损伤引发，故部分学者认为年轻患者预后差于老年人群。但本研究结果显示年龄≥45岁的患者术后膝关节功能优良率较低，这主要由于中老年人群成骨能力低下，骨折愈合速度较慢，术后需长时间石膏固定，易导致关节僵硬。同时老年人群内科合并疾病较多，术后卧床时间较长，早期无法行有效的康复锻炼，这些因素均可影响术后膝关节功能。本研究结果显示A型骨折术后膝关节功能优良率优于C型骨折，这主要由于C型骨折属于关节内粉碎性骨折，术中复位难度较大，软组织损伤较重，且易损伤伸膝装置，引发膝关节周围粘连，影响术后的关节活动度。而A型属于骨折关节外的骨折，易达到解剖复位，LISS固定更牢固，术后膝关节功能恢复较好。唐新等[17]认为与择期LISS手术治疗相比，急诊手术可缩短住院时间、减少住院费用、降低术前和术后并发症的发生率，有利于早期功能康复。本研究结果显示早期手术膝关节功能更优，与既往研究结果相符。本研究结果显示骨折复位质量是影响术后膝关节功能的重要因素，复位不良无法恢复关节面的平整，且易导致患者负重后内外侧髁受力不均衡，进而损伤膝关节软骨，诱发创伤性膝关节炎，影响膝关节的功能和生活质量。CPM功能锻炼可减少膝关节周围粘连及关节僵硬的风险，更早地恢复膝关节活动范围。成少安等[18]研究发现股骨远端骨折内固定术后早期进行膝关节CPM康复治疗，能使膝关节功能得以良好恢复。本研究结果显示CPM功能锻炼是LISS术后膝关节功能的独立保护因素，与既往研究结果相符。虽然单因素结果显示石膏制动与术后膝关节功能密切相关，但多因素Logistic回归分析发现石膏制动并不是膝关节功能的独立影响因素，这可能由于石膏制动与骨折类型、术后的康复锻炼方案等因素存在相互交叉。

综上所述，股骨远端骨折LISS术后膝关节功能影响因素较多，年龄、骨折AO分型、手术时机、复位质量、CPM功能锻炼均为膝关节功能的独立影响因素。然而本研究样本量较小，随访时间较短，LISS术后患者的生活质量及并发症发生率的影响因素仍有待于进一步探究。