微创经皮钢板接骨术与Henry入路钢板内固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效比较研究

宋志会,陈 进，陈 思，熊树鸿，马俊昌，袁键冰

桡骨远端骨折发生在桡骨远端2～3cm，常伴有桡腕关节及下尺桡关节损伤，是临床上最常见的一种骨折类型，约占全身骨折的1/10，老年妇女为易发群体[1-2]。学术界对桡骨远端骨折治疗的研究已有较长的历史，但到目前为止，对该病的手术指征、入路及临床疗效均存在很大的争议。既往通常认为桡骨远端骨折通过非手术治疗即可使患肢功能恢复正常，因而没必要选择手术治疗[3]。然而，随着人们对生活质量要求的提高，患者对桡骨远端骨折的治疗效果有了更高的要求，且无法接受非手术治疗遗留的腕关节慢性僵硬、疼痛等情况，因而多数患者通常选择手术治疗。Henry入路钢板内固定是治疗桡骨远端骨折的常用术式，虽然术中可以充分暴露骨折部位，操作较容易，但术中的肌肉剥离可导致术后血肿、肌腱粘连等并发症[4]。随着微创理念及技术的进展，骨科医师在选择术式上更注重安全性好、疗效佳及创伤小的术式，微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)已广泛应用于肱骨及股骨等四肢骨骨折的治疗中[5]，但用于治疗桡骨远端骨折的报道较少，且缺乏针对老年患者的报道，本文对比分析MIPPO与Henry入路钢板内固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效，以期为临床提供参考。

临床资料

1 一般资料

2012年2月—2016年10月东莞康华医院收治老年桡骨远端骨折患者50例。纳入标准：(1)经X线检查明确诊断为桡骨远端骨折；(2)骨折类型均为闭合性骨折；(3)一般资料完整，年龄≥60岁，术后随访时间≥12个月；(4)具有手术适应证；(5)患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)有手术禁忌证者；(3)合并桡骨颈、桡骨头及桡骨干骨折者；(4)未能顺利完成手术者；(5)未能完成本研究中所有调查项目者。采用随机数字表法分为MIPPO组和Henry入路钢板内固定组(Henry组)，每组各25例。MIPPO组：男性9例，女性16例；年龄60～83岁，平均70.47岁；按照国际内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)发布的分型标准[6]：A2型5例，A3型4例，B1型4例，B2型3例，C1型5例，C2型4例；骨折至手术时间8～36h，平均21.48h。Henry组：男性11例，女性14例；年龄60～80岁，平均69.58岁；AO/ASIF分型：A2型6例，A3型5例，B1型3例，B2型4例，C1型4例，C2型3例；骨折至手术时间9～33h，平均20.65h。两组患者性别、年龄、AO/ASIF分型、骨折至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

2 治疗方法

2.1术前准备 两组患者均取仰卧位，均在臂丛麻醉下进行手术，摆放体位后让患者患肢适当外展，C型臂X线机透视下闭合复位，复位满意后常规铺巾消毒后进一步手术。

2.2MIPPO组手术方法 根据患者骨折的稳定性采用1～2枚克氏针经皮临时维持复位，根据骨折线距桡腕关节面的距离选择切口位置，距离<1cm者沿腕近纹即桡骨远端皮肤作切口，距离≥1cm者自腕近纹向近端紧贴桡侧腕屈肌纵向切口，切口长度均为2cm左右；切开皮肤后紧贴桡侧腕屈肌腱切开筋膜，向尺桡侧牵开桡侧腕屈肌和桡动脉，牵开拇长屈肌以暴露旋前方肌，纵向切开部分远端旋前方肌，若发现复位不满意则经远端旋前方肌暴露骨折端辅助复位；经远端旋前方肌面插入预塑形的掌侧斜“T”型锁钉钢板，透视钢板位置良好后，再在近端紧贴桡侧腕屈肌腱的桡侧作约2cm的切口，切开筋膜后钝性分离，向桡侧牵开桡动脉(注意保护桡动脉)，纵向剥离部分拇长屈肌暴露锁钉钢板近端孔，置入锁钉螺钉后逐次缝合手术切口。

2.3Henry组手术方法 作前臂Henry切口，切口长度约8cm，于桡侧腕屈肌和桡动脉之间进入，剥离桡骨上全部旋前方肌和部分拇长屈肌，在直视下复查复位情况，复位满意后于桡骨远端掌侧常规置入适合长度的掌侧斜“T”型锁钉钢板，两端常规置入锁钉螺钉，依次缝合旋前方肌、浅筋膜和皮肤，切口远端皮下置入引流片1根。

2.4术后处理、功能锻炼、随访及质量控制 两组患者原则上术后均不采用石膏托制动，但若存在严重骨质疏松者可采用石膏固定腕关节1周；两组术后均预防性使用抗生素3d；Henry组术后24h内拔出引流片。根据患者的具体情况于术后3d开始间断无负荷被动关节活动，2次/d，10～15min/次，具体活动强度、幅度由主管医师掌握，以不引起剧烈疼痛为准则，逐渐过渡到主动活动锻炼。所有患者术后至少随访12个月，前3个月每2周回院复查1次，之后每个月回院复查1次。两组手术操作、护理、术后随访及各项调查均由同一组医护人员完成。

3 观察指标

3.1手术情况 记录比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后住院时间。

3.2功能恢复情况 于术后12个月评价两组患者腕关节活动范围，患者进行主动掌屈、背伸、旋前、旋后活动，记录活动度；术后12个月对两组患者进行上肢功能(disabilities of arm, shoulder & hand，DASH)评分，DASH量表共两个部分，A部分评价上肢功能活动情况，B部分评价上肢不适症状，两个部分共30个项目，每个项目1～5分，DASH评分=(A、B两部分各项总分-30)/1.20，得分越高表示功能越差，0分表示完全正常，100分表示极度受限[6]。

3.3安全性评价 记录两组术后并发症的发生率，包括正中神经损伤、迟发性伸拇肌腱断裂、感染、骨折不愈合、疼痛、大鱼际部位麻木等。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

手术时间、术后住院时间MIPPO组短于Henry组(P<0.05)，术中出血量MIPPO组少于Henry组(P<0.05)；两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组腕关节活动范围及DASH评分比较

术后12个月两组腕关节活动范围比较差异无统计学意义(P>0.05)；MIPPO组术后12个月DASH评分低于Henry组(P<0.05)。见表2。

3 两组并发症发生率比较

MIPPO组有3例发生术后感染，发生率12.00%(3/25)；Henry组发生术后感染1例，大鱼际部位麻木1例，发生率8.00%(2/25)；两组均未发生正中神经损伤、迟发性伸拇肌腱断裂、骨折不愈合、疼痛等并发症，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.222，P=0.876)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组腕关节功能活动范围及DASH评分比较

讨 论

桡骨远端骨折是骨科常见的骨折类型，老年妇女为易发群体[7]。相对于年轻患者而言，老年患者身体机体功能下降，且多数伴有骨质疏松症，临床治疗难度较高。对于桡骨远端骨折患者，传统的非手术治疗无法恢复解剖复位，仅适用于较低功能要求及维持复位相对稳定的患者，且治疗后常伴有功能限制及相关残疾，不是治疗该病的理想术式[8]。为了实现早期功能锻炼、减少并发症，采用手术方式治疗桡骨远端骨折已被广大临床医师所接受，但在手术指征及术式的选择方面还存在较大的争议。由于掌侧部结构较复杂，很多重要神经与血管走行于掌侧，故有学者[9-10]建议选择背侧入路并早期进行背侧置板，该入路方式虽然为桡骨远端骨折的治疗提供了良好的力学环境，但由于远端皮下组织薄弱，且多数组织向背侧突出，通常会出现接骨板与伸肌腱不断接触的情况，术后发生伸肌腱磨损与腱鞘炎等并发症的风险高，甚至会发生肌腱断裂情况。相对于背侧而言，掌侧的解剖学结构更接近于一个凹面，于是有学者[11]提出将接骨板置于掌侧(即Henry入路钢板内固定治疗)的治疗理念，掌侧置板使肌腱与接骨板之间存在旋前方肌，能有效避免接骨板与肌腱之间的相互磨损，且与背侧置板相比，掌侧置板在提供的生物学强度方面并没有减弱，且能保护桡骨远端的血液供应，是目前治疗桡骨远端骨折最常用的术式。随着人们生活水平的提高及微创理念的深入发展，以最小的代价获取最佳的疗效成为临床医师及广大患者的共同追求。MIPPO是在内固定支架理论的基础上形成的一种微创技术，其原理是在骨折两端作小切口建立肌下隧道，采用经皮插入技术完成接骨板内固定，具有切口小、出血量少、对软组织损伤小及术后可早期近期功能锻炼等优点，目前已广泛应用于肱骨及股骨骨折的治疗中，效果理想[12-13]。但MIPPO治疗桡骨远端骨折的疗效尚待进一步研究。

本研究显示，MIPPO组与Henry组骨折愈合时间比较差异不明显，但手术时间、术后住院时间MIPPO组均短于Henry组，术中出血量MIPPO组少于Henry组；术后12个月两组腕关节掌屈、背伸、旋前、旋后范围比较差异不明显，但MIPPO组DASH评分低于Henry组；术后两组并发症的发生率差异不明显。提示MIPPO与Henry入路钢板内固定治疗老年桡骨远端骨折均可获得理想的骨折愈合率和腕关节活动度，且手术安全性相当，但MIPPO具有手术时间短、术中出血量少的特点，术后臂、肩、手功能恢复效果更佳。其原因可能是：首先，微创术式操作简单，手术切口小，手术过程中牵拉与分离较少，从而缩短了手术时间，降低了术中出血量；其次，术中根据骨折线距关节的距离作不同的切口，进一步减少了术中对局部软组织的牵拉，且能获得能够完成内固定的手术视野，完成内固定手术操作。Bingol等[14-15]研究显示，较Henry入路钢板内固定而言，MIPPO治疗桡骨远端骨折术后DASH评分优于Henry入路钢板内固定，本研究与其基本一致。DASH评分是反映上肢功能的有效指标，同时能一定程度上反映患者的满意度，而腕关节作为日常生活中使用频率较高的关节，桡骨远端骨折患者在要求解剖复位的同时，更需获得良好的腕关节功能恢复，因而表明MIPPO治疗桡骨远端骨折更具优势。

然而需要指出的是，MIPPO中最容易损伤的重要解剖结构包括桡动脉、正中神经主干及正中神经掌皮支，根据既往报道[16]，桡侧腕屈肌至桡动脉的距离约7mm，因此术中应该严格遵守以桡侧腕屈肌为中心7mm范围的操作“安全窗”原则，避免损伤重要解剖结构。另外，本组病例手术中发现，B2型骨折患者关节面骨块向背侧移位明显，掌侧固定较困难，选择Henry入路内固定可能效果更理想，但有待于进一步开展更大样本量的专题研究予以进一步证实。

综上所述，MIPPO治疗老年桡骨远端骨折具有手术时间短、术中出血量少、术后上肢功能恢复理想等优势，用于治疗伴骨质疏松症的老年桡骨远端骨折患者优势更明显。