1例胸主动脉破裂患者的抢救经验和教训

魏长江,茅怡铭

胸主动脉破裂的病死率极高，在创伤导致胸主动脉破裂出血入胸腔者院前的病死率就高达80%[1]。笔者科室和兄弟单位接力联合成功抢救了1例胸主动脉破裂的患者，现将病例资料和救治的经验、教训整理如下。

临床资料

1一般资料患者女性，31岁，因左胸背部刀刺伤致胸闷呼吸困难3h经120由外院送至笔者医院手术室。入院时查体：气管插管麻醉状态，BP：80/40mmHg，HR:120次/min，左胸后外侧可见16cm长手术切口(已缝合)，左胸背部脊柱旁可见3处刀刺伤口，各长约2cm。患者伤后1h先送至外院急诊，外院查胸腹部CT示：左肺挫伤，左侧大量血胸，后纵隔广泛血肿，左肾挫伤伴包膜下血肿，胸主动脉结构显示不清(图1a)。根据交接时获取的资料得知患者首次手术为经左胸后外侧切口第6肋间进胸探查，胸腔内发现约1 300mL血性液体，胸壁内侧可见2处与体表刀刺伤口对应的贯穿伤，壁层胸膜破裂，伴有出血。胸主动脉纵隔面存在广泛大面积的血肿，遂怀疑主动脉破裂；因当时患者首诊医院条件所限无法进一步处理，行胸腔内伤口止血后予以快速关胸并放置胸管；同时与笔者医院的胸心血管外科紧急联系后运用携生命支持系统的救护车将患者直接转送至笔者医院复合手术室。

2抢救治疗患者送入笔者医院后经原气管插管接麻醉机，立即行主动脉腔内修复术。患者平卧位，经右股动脉穿刺置导引钢丝，递送5F标记导管于升主动脉造影提示：降主动脉平第9胸椎水平可见造影剂外渗(图1b)，确诊为主动脉损伤，经右股动脉植入28mm×150mm胸主动脉覆膜支架1枚，支架前段至降主动脉起始部，末端平至T10水平，再次造影示主动脉造影剂外渗消失(见图1c)。患者术后3h左右因左胸腔内持续有血液引出，并且出现血压下降，再次送入手术室，经原左胸手术切口进胸探查，发现左侧胸腔内有大量积血和中等量的血凝块，清除后发现后纵隔约20cm×8cm血肿，局部张力高，血肿边缘外侧可见直径约1mm纵隔胸膜破损伴有活动性喷射性出血，打开降主动脉外侧纵隔胸膜，仔细检查纵隔内可见T8、T9肋间动脉破裂出血，T8椎体表面可见横行切割伤痕，降主动脉破裂口位于T9椎体水平，破口约3mm，经破口内可见血管内支架，有中等量出血经降主动脉破裂口引出。遂经左侧股动脉穿刺引入导丝，引入超硬导丝后植入30mm×80mm覆膜处长段(CUFF)支架至胸主动脉破裂口，并以球囊扩张支架，完成后再造影提示造影剂外漏消失，胸腔内检查发现主动脉周围出血明显减少，应用止血材料填塞降主动脉周围，涤纶补片修补后纵隔胸膜并保持一定压力，重新安放胸管后逐层关胸，返回病房继续输血、补液扩容。但患者术后4h再次出现血压下降和胸腔内持续出血，遂再次送入手术室经原左胸切口进胸探查，发现胸腔内仍有中等量的积血和血凝块，清除积血并冲洗后仔细探查整个胸腔，左侧肋膈角位置膈肌表面见长约2cm斜行创口，未穿透膈肌，对应后侧胸壁约左肩胛线第9肋间见2cm长不规则伤口，伴有血凝块和活动性出血。因胸腔内位置较深无法止血操作，遂在局部填塞止血后再取左侧第9肋间约15cm长切口，充分撑开切口并暴露第9肋间创口，发现第10肋上缘肋间动脉破裂出血，予以缝扎彻底止血处理。

3结果第4次手术结束后患者返回监护病房，予以输血扩容、稳定内环境、预防感染等治疗。患者各项生命体征均趋于平稳，术后第2天顺利拔除气管插管，术后第5天迁出监护病房，术后第8天拔除胸管，术后21d出院。术后3个月复查胸主动脉心脏血管造影(CTA)提示原降主动脉破裂口封闭满意，支架位置良好。

a b c

讨 论

回顾整个抢救治疗过程，该患者在经历了总共4次手术并最终预后良好，这其中最关键的是所有医护人员持续积极主动的抢救。总结经验教训：覆膜血管支架治疗创伤性主动脉破裂的效果明确[2]，但是选择合适型号的支架很关键。与传统的开放手术相比胸主动脉腔内修复术(TEVAR)避免了低温体外循环，避免并减少了医源性主动脉的损伤和体外循环的相关并发症[3]，对于多发伤患者在行TEVAR手术后还有利于其他后续治疗的进行[4]。就主动脉腔内修复来说，根据以往的研究结合经验，覆膜支架的选择最好为直径大于锚定区15%～20%[5]，如放置支架后主动脉破裂口仍有渗漏，可以加用补充支架或球囊扩展[6]，力求破口封堵完全。本例患者在第1次放置28mm后当时主动脉破口外漏消失，但重新造影发现主动脉破裂口仍有渗漏，考虑可能与第1次的支架选择内径偏小和术后患者的翻身移床搬动导致支架贴壁不完全有关，在重新放置30mm CUFF支架并行球囊扩张后才将破裂口完全封堵。患者年纪较轻，大血管的伸展弹性较好，而且患者在放置支架前已经存在血容量严重不足和低血压，以上情况均会对于患者大血管的直径判定测量产生一定的误差，所以针对此类情形，覆膜支架型号的选择甚至可以进一步放宽，放置支架后行破口部位的球囊扩张也可作为正规的操作流程进行。

锐器伤导致的胸主动脉破裂往往还合并有其他部位的损伤和出血[7]，特别是多发锐器伤。该患者为胸降主动脉后壁破裂，系背部刀刺伤贴近脊柱边缘穿肋间所致，并且引发纵隔内的大面积血肿，在患者第3次、第4次手术开胸时分别发现有不同的肋间血管破裂出血，均为其他部位的刀刺伤所致。有时患者因受伤部位肌层较厚或位置较隐匿，伤后肋间血管断端陷入肌层和软组织内部，同时因血容量不足血压水平低，出现伤口内无活动性出血的假象，这需要在术中认真、仔细的排查和甄别。该病例多次手术的根本原因在于多次"漏诊"，提示临床医师在手术前需要进行充分预判，根据体表的切口以及辅助检查充分估计可能的创伤，手术中亦需要仔细全面的探查，切不可因为某些方面处理的成功而心生麻痹，导致漏诊并加重患者的损伤。还有，此类因锐器伤导致主动脉破损的患者还要特别警惕食管、膈肌和腹腔脏器以及后腹膜脏器损伤的可能。

对于胸主动脉破裂患者的抢救需要尽快在专科人员和设备齐全的单位进行。由于病情具有特殊的危重、复杂性，必须要有能够进行体外循环开放手术和介入手术的设备以及相关的专科人员，而且对于麻醉科、手术室、输血科等相关科室的要求较高。现在具备心脏大血管专科和拥有复合手术室的医疗单位有较好能力和设施去处理此类患者。

具有心脏大血管专科的医疗单位应该与就近医疗单位建立直接的联系，最好能够建设快捷的信息共享平台，在首诊单位明确诊断并进行初步抢救和评估后及时按照已经设立好的快捷"绿色通道"转诊。本例患者在首诊单位明确诊断并在插管麻醉情况下直接转送至笔者医院心脏大血管外科的复合手术室，转运过程顺畅无耽搁，也是该患者最终能够取得良好预后的关键因素。