关节镜辅助下内侧髌股韧带重建联合外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位的临床观察

王庆，毛建杰，徐兵

无锡市中医医院关节骨科，江苏无锡 214000

髌骨脱位是临床常见疾病，其中15%～50%的患者出现复发性髌骨脱位，以10～17岁女性多见，如不及时干预，易出现滑膜增生、髌骨软化、骨性关节炎等不良后果，严重影响患者的生活质量[1]。近年来，内侧髌股韧带（MPFL）重建术逐渐取代紧缩术成为治疗复发性髌骨脱位的首选术式。笔者科室自2009年1月— 2017年4月收治复发性髌骨脱位患者16例，均采用关节镜辅助下自体股薄肌和半腱肌MPFL重建术，并选择性地采用外侧支持带松解术，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的符合上述标准的复发性髌骨脱位患者16例，共计20膝，其中男性7例，女性9例；年龄 12～34 岁，平均（18.2±3.7）岁；左膝例 7 例，右膝 5例，双膝4例。有明确外伤史12例，病程为3月～4年，髌股韧带先天发育异常4例。患者均为复发性髌骨脱位，患者主诉有3次或3次以上髌骨向外侧脱位病史。主诉不同程度的关节肿胀疼痛，弹响，惧怕屈膝，时有脱位感等；查体见髌骨内缘均有压痛，内侧支持带松弛，13例恐惧试验阳性。排除:①高位髌骨、重度骨性关节炎、关节先天畸形等习惯性脱位者；②因其他手术治疗而导致的髌骨脱位者。术前检查髌骨内移活动度，测量Q角，常规拍摄膝关节正、侧位，全长正位及膝关节三维CT重建检查。16例患者中Q角11～23°，平均为（15.3±2.72）°；CT 重建示所有患者髌股关节存在不同程度的间隙不等，呈外侧窄内宽，髌骨多处于外倾位，股骨滑车前外侧髁发育低平。术前膝关节功能 Kujala 评分（54.6±13.77），Lysholm 评分（58.3±9.69）分。

1.2 手术方式

椎管内或全身麻醉生效后，常规关节镜入路进行关节镜探查，依次观察髌上囊、髌骨及股骨内外侧髁、内外侧间沟、交叉韧带及内外侧半月板。观察膝关节屈伸运动时髌骨活动情况、髌股关节软骨损伤程度及内外侧支持带紧张度等，清除软骨碎屑及游离体，伴随半月板损伤的予以处理。对于髌骨外侧支持带紧张、髌骨内推无法达到股骨滑车中心者，行外侧支持带松解，松解范围包括髌外侧支持带的深、浅两层，切断髌外侧支持带紧张的纤维结构，注意保护股外侧肌的髌骨止点和周围皮肤。取出股薄肌和半腱肌，清理肌腱上的肌肉组织后使用不可吸收线对游离端进行缝合，将肌腱合成双股后进行锁边缝合加固，遗留缝线尾端作为牵引线，并对移植物进行预张力牵引。

暴露患者髌骨内侧缘，使用钻头制作髌骨隧道，入口位于髌骨内缘中点，出口位于髌骨外缘；采用空心钻头制作深约3 cm的股骨隧道，隧道位于内收肌结节和股骨内上髁中点。使用带尾孔导针将移植肌腱环形端引入股骨隧道，并应用可吸收螺钉进行固定；将移植肌腱的另一端引入髌骨隧道，待移植肌腱由髌骨隧道外侧穿出后牵拉缝线，调整移植肌腱张力，并确保髌骨位于股骨滑车沟中间。关节镜监视下屈伸患者膝关节，观察髌骨活动轨迹。

1.3 术后康复

术后予患肢抬高、冰敷消肿，支具固定，超短波消炎消肿，踝泵训练。拔除引流管后，进行包括被动伸屈膝训练、主动股四头肌直腿抬高、主动侧位股内侧肌等锻炼及主动闭链屈膝训练。要求2周内屈膝被动活动达 90°，主动活动达 45°；4 周内被动活动达 120°，主动活动达90°；6周去除支具后允许全范围活动度锻炼和肌力训练；12周后恢复正常工作及慢跑。

1.4 评价指标

比较术前术后主观感受、髌骨外推恐惧试验及Q角大小。采用Lysholm评分与Kujala评分作为评价膝关节功能的指标，观察随访期间的脱位率。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，前后比较采用配对t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16例（20膝）均获随访，随访时间6～24个月。所有患者术后对疗效满意；Q 角术前（15.3±2.72）°，术后6个月（12.7±2.69）°，术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；1例患者术后6月随访时诉下蹲活动时感膝关节酸痛，口服NSAIDs类药物后症状缓解，末次随访时无显著不适，1例患者术后2月随访时屈曲较健侧少10°，予手法康复锻炼后显著好转。所有患者术前Lysholm 评分为（58.3±9.69） 分，术后 6 个月为（74.2±7.36）分，术后 12 个月为（81.9±9.51）分（14 例患者）；Kujala评分术前为 （54.6±13.77）分，术后 6个月为（79.6±5.33 ）分，术后 12 个月为（87.1±11.72）分（14 例患者），术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），随访期间所有病例无再脱位发生。见表1、表2。

表1 手术前和手术后6月Q角及膝关节功能评分比较（±s）

表1 手术前和手术后6月Q角及膝关节功能评分比较（±s）

时间 例数Q 角（°）Lysholm评分Kujala评分手术前手术后6 m 16 16 t值 P值15.3±2.72 12.7±2.69 5.427 0.02 58.3±9.69 74.2±7.36 17.332 0.00 54.6±13.77 79.6±5.33 26.728 0.00

表2 手术前和手术后12月膝关节功能评分比较[（±s），分]

表2 手术前和手术后12月膝关节功能评分比较[（±s），分]

时间 例数Lysholm评分 Kujala评分手术前手术后12 m 14 14 t值 P值56.7±10.23 81.9±9.51 35.624 0.00 54.6±12.58 87.1±11.72 34.773 0.00

3 讨论

复发性髌骨脱位是一种多因素疾病，先天因素如外侧支持带挛缩、股骨外髁扁平、髌骨发育不良、高位髌骨、膝外翻、髂胫束挛缩或者止点异常、胫骨外旋畸形等，后天因素则包括外伤、退变等。此类患者常表现为膝关节周围持续弥漫性钝痛，半蹲或上下楼时加重，行走时出现“打软腿”，膝关节可有不稳定感，伴或不伴摩擦音。长期持续反复脱位可导致关节严重损伤。非手术治疗存在很高的复发率，因此主张手术治疗成为大多数学者的共识[2]。复发性髌骨脱位相关手术治疗主要围绕恢复关节周围组织平衡与恢复髌骨正常力线展开，包括胫骨结节移位术、肌腱转位术、膝内侧支持带或关节囊紧缩术等100余种，但文献报道各类手术疗效不一，选用何种手术方式仍未达成一致。随着解剖学与生物力学研究的不断发展，研究者们发现MPFL是限制髌骨外移的主要结构，Conlan及Desio等学者[3-4]在尸体上的生物力学研究发现，MPFL限制髌骨向外侧脱位的力量占总限制力量的 50%以上 。MPFL先天缺陷或髌骨脱位导致的MPFL损伤，最终引起复发性髌骨脱位，髌股关节不稳定。MPFL紧缩术虽曾经被广泛使用，但长期疗效难以令人满意[5]。

20世纪初Sandmeier等[6]使用尸体切断膝关节内侧稳定结构模拟髌骨脱位，重建 MPFL后，能使髌骨轨迹恢复并趋于正常，他们认为，尽早重建MPFL，恢复关节的稳定性，对于避免或减缓关节软骨损伤有重要意义。自此以后，MPFL重建术已成为临床上治疗复发性髌骨脱位的基础术式。Krishna等[7]采用自体肌肌腱重建MPFL治疗髌骨脱位30例，随访时间超过2年，患者术后效果良好，无1例脱位复发。临床上关于移植物的选择不一，可采用人工韧带、自体内收肌腱、半腱肌腱、髌腱、股四头肌腱等重建内侧髌股韧带。各种移植物各具特色，文献报道疗的替代效果也较为优异，但笔者更推崇选用自体股薄肌和半腱肌，股薄肌和半腱肌肌腱切取方便，切口小，取腱部位不在膝关节的活动区，术后对膝功能影响较小，其强度完全能满足重建MPFL的抗拉强度，有利于早期的康复活动。

移植物张力是手术成功与否的关键因素之一。如果移植物张力过大，即使置入位置极佳也会引发问题。Thaunat等[8]曾描述了2例因移植物张力过大导致的膝关节屈伸活动受限的病例，并通过经皮松解获得良好预后。对侧髌骨活动度是调整移植物张力的较好参照，术中可对两侧髌骨移位程度进行对比，双侧手术时则以髌骨的外侧横移范围小于髌骨宽度一半为标准。该研究中也有1例患者屈曲活动受限，考虑与肌腱张力过大有关，因术后时间较短，予手法康复锻炼后纠正。对于髌骨外侧支持带明显紧张者，可以在关节镜下行外侧支持带松解术。另外，关节镜能直接观察膝关节在屈伸过程中髌骨的运动轨迹，从而确保精确调整重建韧带张力，达到最佳的紧张度。

术后康复锻炼对预防关节僵硬，促进肌力恢复，提高髌骨稳定性方面意义亦然重大。髌骨脱位患者一般病程较长，多伴有股四头肌萎缩，当股四头肌肌力明显减小时，髌骨与股骨滑车之间压力显著降低，使髌骨发生漂浮，股骨外侧髁阻挡失效[9]。同时，股内侧肌为髌骨稳定提供动力，对髌骨稳定作用重大。因此提高髌骨的稳定性应以股四头肌，尤其是股内侧肌训练为主。故笔者要求患者术后早期就进行仰卧位的直腿抬高训练及侧卧位的股内侧肌锻炼，因术后早期韧带强度较弱，患者术后2周内限制膝关节被动屈曲不超过90°；4～6周后随着髌股内侧韧带逐渐增强，可以进行向心和离心的等速训练，以增加肌力。

综上所述，笔者认为关节镜辅助下MPFL重建联合选择性外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位，能够有效改善髌骨轨迹，对膝关节功能的恢复上，有创伤小、并发症少、功能锻炼早、恢复快等优势。 但是由于该研究样本数较少，随访时间短，且缺乏对照，远期疗效有待进一步观察。